ANAMNESIS INFANTIL
ANAMNESIS INFANTIL
I. DATOS GENERALES.
1. Nombre: __________________________________________________________
2. Edad: ____________________________________________________________
3. Lugar y Fecha de Nacimiento _________________________________________
4. Nombre del Padre __________________________________________________
5. Ocupacin ________________________________________________________
6. Lugar de trabajo ____________________________________________________
7. Nombre de la Madre ________________________________________________
8. Ocupacin ________________________________________________________
9. Lugar de trabajo ____________________________________________________
10. Direccin actual ___________________________________________________
11. Telfono _________________________________________________________
12. Lugar que ocupa entre hermanos ______________________________________
13. Cuantos hermanos tiene (nombres y edades) ____________________________
14. Grado escolar _____________________________________________________
15. Centro Escolar ____________________________________________________
16. Referido por ______________________________________________________
17. Informe enviar a ___________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA.
1. Porque le preocupa su nios
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Desde cuando le preocupa ____________________________________________
3. Que piensa usted de su nio
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Que piensa su padre, el maestro, etc.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Que suea para l
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Que espera de l
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Que espera de esta intervencin
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. OTROS PROFESIONALES
1. ha sido visto el nios por _____________________________________________
2. Mdicos (nombres) _________________________________________________
3. Psiclogos ________________________________________________________
4. Psiquiatras ________________________________________________________
5. Cuando ___________________________________________________________
6. Porque
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos _______________________________________________________
Solicitar informes en caso de que se tengan.
IV. DATOS ACTUALES SOBRE EL NIO: SALUD.
1. Exmenes generales, especiales, etc. Enfermedades de ojos, odos, garganta, etc. (especificar edad del nio)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Comportamiento en la casa:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Con hermanos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Padres:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Amigos (as):
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Obediencia, vagancia, trabajo colaboracin etc.
3. Diversiones:
Juegos preferidos
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Amigos Preferidos
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Sueo (promedio de horas de sueo)
___________________________________________________________________
Apetito
___________________________________________________________________
Carcter (colrico, tranquilo, agresivo, mentiroso, activo, sensible, etc)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Escolaridad
Grado Actual ________________________________________________________
Grados repetidos _____________________________________________________
Porque _____________________________________________________________
Centros Educativos ___________________________________________________
Materias preferidas ___________________________________________________
Dedicacin __________________________________________________________
Le gusta hacer deberes _________________________________________________
Asiste con regularidad a la Escuela _______________________________________
Lo hace espontneamente ______________________________________________
Que opina el profesor _________________________________________________
Reporte de profesores _________________________________________________
Pedir informe de profesores, traer cuadernos
Comportamiento en la escuela (compaeros y profesores) _____________________
___________________________________________________________________
5. Preferencias del nio
Personas de la familia que el nio prefiere _________________________________
A quien se le parece el nio _____________________________________________
En que sentido _______________________________________________________
___________________________________________________________________
OBSERVACIONES ESPECIALES
Succin de dedos _____________________________________________________
Buenos y malos hbitos ________________________________________________
___________________________________________________________________
Masturbacin ________________________________________________________
Enuresis ____________________________________________________________
Encopresis __________________________________________________________
Ambiciones del menor
____________________________________________________________________
Insatisfacciones
____________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES PSICO SOCIALES
Actitud de los padres ante la concepcin del menor (deseado o no, indiferente, abortos, amenazas de aborto). Que esperaban (nia o nio), preparativos
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Embarazo (enfermedades, impresiones fuertes)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ambiente de embarazo
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Llego a tiempo ______________________________________________________
Parto (normal, cesrea, frceps, lugar de atencin) ___________________________
___________________________________________________________________
Peso al nacer ________________________________________________________
Talla _______________________________________________________________
Observaciones especiales:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Alimentacin
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Nio tranquilo
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Se sent (edad)
___________________________________________________________________
Gate (edad)
___________________________________________________________________
Primeras palabras (edad)
___________________________________________________________________
Primeros pasos (edad)
___________________________________________________________________
Facilidad en la adquisicin de hbitos higinicos
___________________________________________________________________
Enfermedades graves
___________________________________________________________________
Accidentes (hospitalizaciones, tiempo, motivo)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. FAMILIA
Padres
Antecedentes de salud, fisiolgica y psicolgica
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Situacin Econmica __________________________________________________
Religin ____________________________________________________________
Relaciones entre si ____________________________________________________
___________________________________________________________________
Acordes a la educacin de sus hijos ______________________________________
___________________________________________________________________
Castigos ____________________________________________________________
Premios ____________________________________________________________
Paseos _____________________________________________________________
Tiempo para los nios _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA: _________________________________________
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