ANAMNESIS INFANTIL

ANAMNESIS INFANTIL

I. DATOS GENERALES.

1. Nombre: __________________________________________________________

2. Edad: ____________________________________________________________

3. Lugar y Fecha de Nacimiento _________________________________________

4. Nombre del Padre __________________________________________________

5. Ocupacin ________________________________________________________

6. Lugar de trabajo ____________________________________________________

7. Nombre de la Madre ________________________________________________

8. Ocupacin ________________________________________________________

9. Lugar de trabajo ____________________________________________________

10. Direccin actual ___________________________________________________

11. Telfono _________________________________________________________

12. Lugar que ocupa entre hermanos ______________________________________

13. Cuantos hermanos tiene (nombres y edades) ____________________________

14. Grado escolar _____________________________________________________

15. Centro Escolar ____________________________________________________

16. Referido por ______________________________________________________

17. Informe enviar a ___________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA.

1. Porque le preocupa su nios

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Desde cuando le preocupa ____________________________________________

3. Que piensa usted de su nio

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Que piensa su padre, el maestro, etc.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Que suea para l

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Que espera de l

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Que espera de esta intervencin

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. OTROS PROFESIONALES

1. ha sido visto el nios por _____________________________________________

2. Mdicos (nombres) _________________________________________________

3. Psiclogos ________________________________________________________

4. Psiquiatras ________________________________________________________

5. Cuando ___________________________________________________________

6. Porque

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicamentos _______________________________________________________

Solicitar informes en caso de que se tengan.

IV. DATOS ACTUALES SOBRE EL NIO: SALUD.

1. Exmenes generales, especiales, etc. Enfermedades de ojos, odos, garganta, etc. (especificar edad del nio)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Comportamiento en la casa:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Con hermanos:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Padres:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Amigos (as):

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Obediencia, vagancia, trabajo colaboracin etc.

3. Diversiones:

Juegos preferidos

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Amigos Preferidos

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Sueo (promedio de horas de sueo)

___________________________________________________________________

Apetito

___________________________________________________________________

Carcter (colrico, tranquilo, agresivo, mentiroso, activo, sensible, etc)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Escolaridad

Grado Actual ________________________________________________________

Grados repetidos _____________________________________________________

Porque _____________________________________________________________

Centros Educativos ___________________________________________________

Materias preferidas ___________________________________________________

Dedicacin __________________________________________________________

Le gusta hacer deberes _________________________________________________

Asiste con regularidad a la Escuela _______________________________________

Lo hace espontneamente ______________________________________________

Que opina el profesor _________________________________________________

Reporte de profesores _________________________________________________

Pedir informe de profesores, traer cuadernos

Comportamiento en la escuela (compaeros y profesores) _____________________

___________________________________________________________________

5. Preferencias del nio

Personas de la familia que el nio prefiere _________________________________

A quien se le parece el nio _____________________________________________

En que sentido _______________________________________________________

___________________________________________________________________

OBSERVACIONES ESPECIALES

Succin de dedos _____________________________________________________

Buenos y malos hbitos ________________________________________________

___________________________________________________________________

Masturbacin ________________________________________________________

Enuresis ____________________________________________________________

Encopresis __________________________________________________________

Ambiciones del menor

____________________________________________________________________

Insatisfacciones

____________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES PSICO SOCIALES

Actitud de los padres ante la concepcin del menor (deseado o no, indiferente, abortos, amenazas de aborto). Que esperaban (nia o nio), preparativos

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Embarazo (enfermedades, impresiones fuertes)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Ambiente de embarazo

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Llego a tiempo ______________________________________________________

Parto (normal, cesrea, frceps, lugar de atencin) ___________________________

___________________________________________________________________

Peso al nacer ________________________________________________________

Talla _______________________________________________________________

Observaciones especiales:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Alimentacin

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Nio tranquilo

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Se sent (edad)

___________________________________________________________________

Gate (edad)

___________________________________________________________________

Primeras palabras (edad)

___________________________________________________________________

Primeros pasos (edad)

___________________________________________________________________

Facilidad en la adquisicin de hbitos higinicos

___________________________________________________________________

Enfermedades graves

___________________________________________________________________

Accidentes (hospitalizaciones, tiempo, motivo)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. FAMILIA

Padres

Antecedentes de salud, fisiolgica y psicolgica

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Situacin Econmica __________________________________________________

Religin ____________________________________________________________

Relaciones entre si ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Acordes a la educacin de sus hijos ______________________________________

___________________________________________________________________

Castigos ____________________________________________________________

Premios ____________________________________________________________

Paseos _____________________________________________________________

Tiempo para los nios _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA: _________________________________________