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REVISION DE REVISION DE RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN D.P.DE PERITONITIS EN D.P.
PERITONEAL DIALYSIS INTERNATIONAL VIII/2000
PERITONITIS
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INCIDENCIA DEINCIDENCIA DEPERITONITISPERITONITIS
VARÍA DE CENTRO A CENTRO1 X CADA 24 PACIENTES/MES1 X CADA 60 PACIENTES/MES
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Influye:Educación, Nuevos conectores y nuevas tecnologíasVías de administración de tratamiento:Oral IV e IPResultado del Gram (Positivo o Negativo)
INCIDENCIA DEINCIDENCIA DEPERITONITISPERITONITIS
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CASO CLINICO DE UN CASO CLINICO DE UN PACIENTE CON IRC EN C.A.PDPACIENTE CON IRC EN C.A.PD
Paciente de 34 con IRC secundaria a Nefropatía Diabética Terminal
Consulta por líquido turbio de 4 horas de evolución,dolor abdominal tipo cólico, con deposiciones líquidas, sin fiebre y sin vómito
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CONDUCTA INICIAL CONDUCTA INICIAL SUGERIDA...SUGERIDA...
Toma de C.H , Coprológico, medición de FRR e inicio de tratamiento empírico?
Muestra de líquido peritoneal de cambio en Unidad Renal para Gram y Cultivo y espera de resultados?
Muestra de líquido peritoneal con 4 horas de permanencia para recuento de celulas, Gram y cultivo y de aucerdo al resultado inicio de tratamiento?
Toma de C.H., líquido para recuento celular, cultivo e inicio de tratamiento empírico en las primeras 48 horas?
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DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE PERITONITISPERITONITIS
SINTOMAS QUE REQUIEREN CULTIVO:
LIQ TURBIO Y/ODOLOR ABDOMINAL Y/O FIEBRE
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•RECUENTO DIFERENCIAL DE CELULAS•TINCION DE GRAM
•CULTIVO
EXAMENESEXAMENESA SOLICITARA SOLICITAR
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
TOMA DE MUESTRA TOMA DE MUESTRA DEL LIQUIDO DEL LIQUIDO PERITONEALPERITONEAL
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IMPORTANTISIMOIMPORTANTISIMO
Muestra con tiempo de permanencia en cavidad mínimo cuatro horas
Idealmente primer líquido turbio
Poco tiempo de intervalo entre la toma de muestra y la siembra
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Para el cultivo sembrar más de 50 ml para recuperar así mayor número de bacterias
De rutina hacer siembras en medios de cultivo con resina
IMPORTANTISIMOIMPORTANTISIMO
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¿CUANDO¿CUANDO REPETIRREPETIR
UNUN CULTIVO?CULTIVO?
Cuando el recuento celular aumenta o no disminuye en tres días
ANTES DE TRES DIAS NO HAY MAYOR EFECTIVIDAD
DIAGNOSTICA
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¿CUANDO HACER ¿CUANDO HACER HEMOCULTIVOS?HEMOCULTIVOS?
Paciente Séptico o con Abdomen Agudo.(Apendicitis, Colecistitis)
Utiles en sospechas de gérmenes Gram+ (Extracciones Dentales, IRA)
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¿RECUERDAN ¿RECUERDAN ELEL
CASO CLINICO?CASO CLINICO?
LEUCOCITOS 15.000PMN 70%TINCION DE GRAM:No se observan gérmenes¿QUE CONDUCTA SE DEBE
SEGUIR?
LIQUIDO LIQUIDO PERITONEAL PERITONEAL REPORTA:REPORTA:
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VAMOS A INTERPRETAR VAMOS A INTERPRETAR LOS RESULTADOSLOS RESULTADOS
RECUENTORECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL
Leucocitos > 100/mm3 con + del 50% PMN
Indicador de peritonitisIndicador de peritonitis
TRATAMIENTO INMEDIATO
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RECUENTO RECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL
LEUCOCITOS NO INCREMENTADOS, SIN PREDOMINIO DE PMN Y SIN BACTERIAS EN TINCION DE GRAM
NO SE REQUIERE TRATAMIENTO
INMEDIATO
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LEUCOCITOS CON 10% DE EOSINOFILOS Y TINCION DE GRAM NEGATIVA
TRATAMIENTO INMEDIATO
INNECESARIO
RECUENTO RECUENTO DIFERENCIALDIFERENCIAL
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TINCION DE GRAMTINCION DE GRAM
POSITIVA DE UN 9% AL 40% DE LOS CASOS Y PREDICTIVA EN UN 85% DE LOS CASOS
UTIL PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO SIN ESPERA DE CULTIVO
RECOMIENDA USO DE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION CON DOSIS DE 1 GR EN EL RECAMBIO DE MAYOR PERMANENCIA EN COMBINACION DON CEFTAZIDIME
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ANTIBIOTICO FRR < 100ML/DIA FRR > 100 Ml/DÍACEFAZOLINACEFALOTINA
1 GR /BOLSA al DIA ó 15 MG/KG/DIA 20 MG/KG/BOLSA /DIA
CEFTAZIDIME 1 GR /BOLSA/DIA 20 MG /KG/BOLSA/DIAGENTAMICINA,TOBRAMICINA,NETILMICINA
0.6MG/KG en 1 BOLSA /DIA NO SE RECOMIENDA
AMIKACINA 2MG/KG/BOLSA/DIA NO SE RECOMIENDA
TERAPIATERAPIA EMPIRICAEMPIRICA INICIALINICIAL
RECOMENDACIÓN ESPECIAL
VANCOMICINA =
EVITAR RUTINA EN SU USO
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CARACTERISTICACARACTERISTICAS ANTIBIOTICASS ANTIBIOTICAS
EFICACIA ANTIBACTERIAL (S. Aureus, S.Coagulasa Neg, Enterobacterias y Pseudomonas)
EXCELENTE VIDA MEDIACLINICAMENTE DEBE
DEMOSTRAR SU EFICACIACOMBINACION DE
ANTIBIOTICOS
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AMINOGLUCOSIDOAMINOGLUCOSIDO ¿SI o NO? ¿SI o NO?
–LA RECOMENDACIÓN ES EVITARLO PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL COMO PREDICTOR DE SOBREVIDA PARA PACIENTES EN D.P.–ESTUDIOS DE INVESTIGACION HAN DEMOSTRADO QUE A > USO DE AMINOGLUCOSIDO > PERDIDA DE FUNCION RENAL
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RECOMENDACIÓN DELRECOMENDACIÓN DELTRATAMIENTO TRATAMIENTO
EMPIRICOEMPIRICOEN GRAM POSITIVOS No
descartar presencia de otro microorganismo
Presencia de MICELIOS o LEVADURAS
Presencia de GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS Requiere evaluación Quirúrgica
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RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL
GRAM POSITIVOS GRAM NEGATIVOS
GRAM
CEFALOSPORINA DE 1a GENERACION+ CEFTAZIDIME1 GR/ NOCTURNO
CEFTAZIDIME 1 GR/ DIA ó CEFALOSPORINA1a GENERACION +CLINDAMICINA óAMINOGLUCOSIDO
NO AMINOGLUCOSIDO NO VANCOMICINA
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GRAM
MICELIOS NEGATIVO
ANTIMICOTICOS
ANFOTERICINA B
GERMENES MAS PROBABLES
I.O.S. S. AureusO Pseudomonas
PERITONITISRECURRENTES
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES TRATAMIENTO INICIALTRATAMIENTO INICIAL
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CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
GERMENES GRAM+ (ENTEROCOCO)SUSPENDER CEFALOSPORINASINICIAR AMPICILINA 125 MG/Lt.,
POR RECAMBIO. (14 días)
RESISTENTE AMPICILINA
VANCOMICINA ó CLINDAMICINA
VANCOMICINA QUINUPRISTIN
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GRAM+ ESTAFILOCOCO AUREUS
SUSPENDER CEFTAZIDIME Y AMINOGLUCOSIDOS
Continuar CEFALOSPORINA 1a. Generación
Adicionar RIFAMPICINA 600 mg/día/V.OMeticilino resistente VANCOMICINA o
ClindamicinaDuración del Tratamiento 21 días
CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
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GRAM+ S.COAGULASA NEGATIVO (EPIDERMIDIS)
Suspender Ceftazidime y Aminoglucósido
Administrar Cefalosporina 1a.Generación
Meticilino resistente Iniciar Vamcomicina/Clindamicina
Tratamiento 14 días
CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO GERMENES GRAM+GERMENES GRAM+
SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA, RECULTIVAR, BUSCAR INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDA O DE TUNEL
SI HAY COLONIZACION DEL CATETER BUSCAR TRATAMIENTO ALTERNATIVO DE ACUERDO A ANTIBIOGRAMA
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CULTIVO CULTIVO GERMENES GRAM GERMENES GRAM
NEGATIVONEGATIVO SENSIBLE A CEFTAZIDIME
ESCHERICHIA COLI
KLEBSIELLAPROTEUS
TRATAMIENTO14 DIAS
SIN CEFALOSPORINA
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MULTIPLES GRAM NEGATIVOS
PATOLOGIA ABDOMINAL
EXPLORACION QUIRURGICA
TRATAMIENTO:CEFAZOLINA + CEFTAZIDIME + METRONIDAZOL POR 21 DIAS
CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
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GRAM NEGATIVOS + ANAEROBIOSINTERVENCION QUIRURGICA
INTESTINO PERFORADO
TRATAMIENTO:METRONIDAZOL 500 MG /8 Hrs
VO, IV ó IP.+
CEFTAZIDIME O AMINOGLUCOSIDO
CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
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PSEUDOMONACEFTAZIDIME
+AMINOGLUCOSIDO
(< 100 ml Vol. urinario)ó
CIPROFLOXACINA (500 mg/V.O 2v/día con >100 ml
de Vol. Urinario)
CULTIVO 24 – 48 HRCULTIVO 24 – 48 HR
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SE PUEDE TAMBIEN ADMINISTRAR COMO SEGUNDO ANTIBIOTICO:
PIPERACILINA 4gr IV C/12 hrs. óSULFAMETOXASOL /TRIMETROPIN 1 ó 2
Dosis dobles /día óAZTREONAM 1gr/Lt de carga inicial y
250 mg /Lt /bolsa como mantenimiento
PSEUDOMONAPSEUDOMONA
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PSEUDOMONAPSEUDOMONA
Retiro de Catéter Biofilm
USO DE DOS ANTIBIOTICOS DURANTE 21 DIAS
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STENOTROFOMONSTENOTROFOMONAA
No es frecuente ni tan severa
El tratamiento es de 3 a 4 semanas
Si no cede remover el catéter para preservar el transporte peritoneal
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HONGOSHONGOS
FLUCITOCINA 2GR V.O y 1gr V.O de mantenimiento
AGREGAR Fluconazol 200 mgrs V.O ó IP /día
TRATAMIENTO POR 4 A 6 SEMANAS
REMOCION DE CATETER AL VII DIA SI NO HAY MEJORIA
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CULTIVOCULTIVO NEGATIVONEGATIVO2424 -- 4848 HRSHRS
CONTINUE TERAPIA INICIAL SI HAY MEJORIA CLINICA
CONTINUE UNICAMENTE CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION POR 2 SEMANAS
SI A LAS 96 HORAS NO HAY MEJORIA REPITA EL RECUENTO CELULAR, TINCION Y CULTIVE
AJUSTAR AL ANTIBIOGRAMA
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MANEJO DE MANEJO DE PERITONITIS EN APDPERITONITIS EN APD
GRAM+ > %Paso a CAPD por los
cortos tiempos de permanencia
Experiencia en pediatríaTratamiento continuo o
intermitente
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MANEJOMANEJO ENEN APDAPD
CEFAZOLINA Dosis Inicial 20 mg/kg/día en el 1er o 2do recambio
PIPERACILINA 4.000 mg IV 2v/díaTOBRAMICINA Carga 1.5mg/kg/díaMantenimiento 0.5 mg/kg/día en 1er ó
2do recambioVANCOMICINA Carga 35 mg/kg Mantenimiento 15 mg/kg IP /díaFLUCONAZOL 200 mgs IP c/24-48 horas
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Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar mejoría clínica en 72 horas
Si se hizo cambio de antibiótico, reevaluar a las próximas 72 horas siguientes
Mejoría clínica con Gram+ y con Cultivos Negativos seguir tratamiento hasta una semana después de aclarar el líquido (< 100 leucocitos /mm3 ó Cultivo Negativo)
DURACION DURACION DEL DEL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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SI EL CULTIVO ES NEGATIVO ADMINISTRAR TRATAMIENTO DE 10 A 14 DIAS
TRES SEMANAS PARA S.AUREUSMICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
21 DIAS SI NO HAY COMPLICACION
DURACION DURACION DEL DEL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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PSEUDOMONAS: SIEMPRE 21 DIAS
HONGOS (Cándida): 4 A 6 SEMANAS
SI CONTINUAN SÍNTOMAS RECIBIENDO TRATAMIENTO Y REMUEVEN EL CATETER, EL TRATAMIENTO DEBE CONTINUARSE UNA SEMANA MÁS, DESPUÉS DE LA REMOCION
DURACION DURACION DEL DEL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS
AAPREVALENCIA: 3% en población
de alto riesgo
Ocurre como reactivación de un foco latente primario
SOSPECHAR EN PACIENTES QUE NO RESPONDEN A TRATAMIENTO CON CULTIVO ESTERIL (Negativo)
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Síntomas: Fiebre y dolor. El conteo de leucocitos no ayuda como medio de Dx
Para Dx temprano se recomienda laparoscopia con biopsia de peritoneo o de omentum
Se estudia el DNA de las mycobacterias
PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS
AA
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MYCOBACTERIAS ASOCIADAS: M FORTUITUM M. KANSAII. M. GARDONAE
TRATAMIENTO: ISONIAZIDA 300 MG V.O /DIA RIFAMPICINA 600 MGS V.O /DIA PIRIDOXINA 100 MGS V.O /DIA 12 MESES
PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS
AA
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ESTREPTOMICINA Y ETAMBUTOLNO
POR OTOTOXICIDAD
REMOCION DEL CATETER
PERITONITIS PERITONITIS TUBERCULOSTUBERCULOS
AA
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PROFILAXIS CON PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
AMOXICILINA DOSIS UNICA PARA EXTRACCION DENTAL
COLOCACION DE CATETER:- CEFALOSPORINA DE PRIMERA
GENERACION- VANCOMICINA UNICAMENTE SI EL
PACIENTE ES PORTADOR DE S.AUREUS
AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO PARA COLONOSCOPIA O DRENAJE ABDOMINAL
PARA ORIFICIO DE SALIDA: Mupirocina en el Orificio de Salida Rifampicina Oral(Zimmerman 1.991 Bernardini 1.996)
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SINTOMAS: Drenaje purulento, eritemaTOMAR CULTIVOTRATAMIENTO EMPIRICOGRAM+: Cefalexina,Trimetropin
NO USO DE VANCOMICINANO USO DE VANCOMICINA
INFECCION DE INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDAORIFICIO DE SALIDA
SI HAY GRAM NEGATIVOS:QUINOLONAS COMO LA CIPROFLOXACINA 500 MGRS 2 V/DIA
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LAS SALES DE CALCIO, EL HIERRO ORAL, PREPARACIONES DE Zn ,Mg, ANTIACIDOS Y LA LECHE REDUCEN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA EN UN 75-91%
EN CASO DE PSEUDOMONA PUEDEAGREGARSE CEFTAZIDIME I.P
OJOOJO
INFECCION DE INFECCION DE ORIFICIO DE SALIDAORIFICIO DE SALIDA
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PERITONITIS PERITONITIS RECURRENTRECURRENT
EE SI HAY REINFECCION CON EL MISMO
GERMEN LUEGO DE 4 SEMANAS DE TRATAMIENTO Y SE CULTIVA S.COAGULASA POSITIVO O NEGATIVO SE ADMINISTRA CEFALOSPORINA + RIFAMPICINA POR CUATRO SEMANAS
SI HAY PRESENCIA DE S. AUREUS O EPIDERMIDIS Y METILINORESISTENTES SE ADMINISTRA CLINDAMICINA O VANCOMICINA
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EN CRECIMIENTO DE ENTEROCO ADMINISTRAR AMPICILINA + AMINOGLUCOSIDO
SI EN 96 HORAS NO HAY MEJORIA RETIRO DE CATETER Y EXPLORACION QUIRURGICA PARA DESCARTAR ABCESO INTRABDOMINAL
SI HAY PRESENCIA DE GRAM NEGATIVO HAY QUE BUSCAR PROCESOS ABDOMINALES
SI HAY PSEUDOMONA REMOVER EL CATETER Y PASO A HEMODIALISIS
PERITONITIS PERITONITIS RECURRENTRECURRENT
EE
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REINSTALACION REINSTALACION DEL CATETERDEL CATETER
EMPIRICAMENTE TRES SEMANASDEFINICION INDIVIDUALIZADA
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