Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
TESIS DOCTORAL
TEMA:
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-
operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
AUTORA Dra. Maggally Sylvania Ugarte Valarezo
DIRECTOR DEL PROYECTO Dr. Manuel Paredes Zambrano
DIRECTOR HOSPITALARIO Dr. Flavio Veintemilla Sig-Tú
GUAYAQUIL, 2003
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DEDICATORIA
A mis hijos Ricardito y Miguel André, por estos años de sacrificios,
paciencia y comprensión.
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AGRADECIMIENTO
A Dios por estar presente siempre en los momentos difíciles.
A mis padres por su apoyo incondicional.
Y a los Miembros del Departamento de Anestesiología del Hospital Clínica
Kennedy, quienes me brindaron generosamente sus conocimientos.
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN......................................................................................1
ANTECEDENTES Y SIGNIFICANCIA...................................................3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................6
OBJETIVOS................................................................................................9
Generales y específicos
MARCO TEÓRICO....................................................................................10
Desflurane
Sevoflurane
HIPÓTESIS.................................................................................................19
IDENTIFICACIÓN Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.....20
METODOLOGÍA DEL PROYECTO.........................................................24
Universo y Muestra
Criterios de inclusión y exclusión
Técnica Anestésica.
MATERIALES............................................................................................27
MÉTODO....................................................................................................28
Tipo de Estudio
Análisis Estadístico
RESULTADOS...........................................................................................29
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.................................................35
CONCLUSIONES.......................................................................................37
RECOMENDACIONES.............................................................................38
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BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................39
ANEXOS.....................................................................................................47
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INTRODUCCIÓN
Las cirugías hasta el principio del siglo XIX permitían imaginar la
verdadera antesala del infierno, los pacientes eran operados sin anestesia
sintiendo los más terribles dolores.
Al pasar el tiempo se fue conociendo de sustancias que podían
reducir el dolor como el opio, la mandrágora y el Cáñamo pero no era
suficiente.
En 1721 aparece por primera vez la palabra anestesia en el
diccionario de Bailey.
En 1800 Humphry Davy produce óxido nitroso y sugiere sus efectos
anestésicos, luego de haberse librado de las molestias provocadas por un
diente enfermo, aspirando el llamado gas hilarante.
El siglo XIX, fue un siglo de apogeo para la anestesia, ya que se
fueron descubriendo cada vez anestésicos de mejor calidad y con menores
efectos colaterales para el paciente, pasando por el éter, ciclopropano,
halotano, metoxiflurano, óxido nitroso, enflurano, isoflurano, sevoflurano y
el último en descubrirse: el desflurano.
Actualmente el dolor quirúrgico ha pasado a ser historia, y nuestra
preocupación ya no es el dolor solamente sino que nos preocupamos que la
inducción anestésica sea lo más natural posible, la estabilidad
hemodinámica trans-operatoria y últimamente se le ha dado mucha
importancia a que el paciente tenga un buen despertar.
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En estos momentos contamos con anestésicos de última generación
que nos permiten realizar todo lo anteriormente mencionado y que la
anestesia sea placentera para el paciente.
Sevoflurano y desflurano son dos anestésicos excelentes que
permiten al paciente tener un despertar agradable y una recuperación post-
anestésica muy buena.
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ANTECEDENTES Y SIGNIFICANCIA
Durante los tres años de mi entrenamiento como médico residente de
post-grado observé que los pacientes tenían diversos tipos de despertar,
dependiendo del anestésico o la técnica anestésica que se empleaba; es así
que cuando administrábamos anestesia endovenosa con tiopental sódico, si
bien es cierto nos daba una buena profundidad anestésica, el tipo de
despertar era lento y el grado completo de conciencia no se alcanzaba sino
hasta 30 y 60 minutos después de haberse terminado el procedimiento y
suspendida la medicación.
Es por todos conocidos los efectos que produce el clorhidrato de
ketamina tanto en el despertar como en la inducción de los pacientes e
incluso en algunos medios ya no se la usa; así mismo el uso de
benzodiacepinas, mención a parte nos merece el propofol, que a pesar de
que es muy rápida en su metabolización, no es muy práctico porque en
algunos casos no podríamos medir la profundidad anestésica, a menos que
contemos con una máquina especial para administración endovenosa y un
monitor de profundidad anestésica (BIS).
Entre los agentes inhalatorios observamos igual lentitud en el
despertar con los ya probados halotano, enflurane e isoflurane.
Finalmente en mi entrenamiento adquirimos el sevoflurane y el
desflurane que son agentes inhalatorios de última generación, sin embargo
aún con uno de ellos observé que se mantenían en algunos pacientes
algunos de los síntomas anteriormente mencionados, por lo tanto resolví
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realizar un estudio que me permita profundamente evaluar estas molestias
especialmente en el despertar.
Consideramos que debemos mejorar la calidad de la anestesia
proporcionada a nuestros pacientes y que una de las manifestaciones de
esta calidad radica en el tipo de despertar, recuperación y complicaciones
post-anestésicas inmediatas, además de la disminución del uso de algunos
medicamentos e insumos adicionales. Muchos pacientes necesitan tener
menos tiempo de hospitalización y debemos buscar nuevas alternativas
para conseguir este objetivo. Alrededor del 50% del presupuesto total de un
departamento de anestesia está considerado para los anestésicos
inhalatorios, como sabemos el costo de un anestésico inhalatorio resulta de
la interacción de 4 factores:
1. Costo por mililitro de líquido anestésico.
2. El volumen de vapor que resulta de cada mililitro de líquido.
3. La potencia efectiva del anestésico.
4. El flujo anterior de gases que se ha escogido.
En relación al análisis de costos, se ha encontrado que una hora
MAC de desflurane es más económica que una hora MAC de isoflurane e
inclusive de sevoflurane, esto se debe a la potencia anestésica relacionada
al desflurane con el uso de técnicas de bajo flujo, rápida recuperación de la
anestesia, con disminución de las complicaciones post-anestésicas y de
medicamentos para estas complicaciones (34,42).
Por todo lo anteriormente explicado creo que es conveniente realizar
un estudio concienzudo y comparativo entre los dos anestésicos de última
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generación que tenemos en nuestro medio para tener una idea clara y
precisa del efecto de los mismo y poder escoger el que brinde más
beneficios al paciente, y no utilizarlos solamente por la literatura y las
experiencias que nos llega en la bibliografía extranjera.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente encontramos una gran variedad de anestésicos
generales intravenosos e inhalatorios. La situación económica general,
presupuestos limitados con altos valores de insumos y fármacos, sumados
al costo que implica la recuperación y hospitalización de los pacientes, nos
obliga a cambiar los conceptos clásicos de anestesia, buscando técnicas
anestésicas adecuadas y seguras, de manera que actualmente hablamos de
técnicas anestésicas óptimas, tener iguales o mejores resultados clínicos a
un bajo costo general.
Se ha observado también que algunos pacientes premedicados y no
con benzodiacepinas, especialmente jóvenes han presentado un despertar
irritable y con otras complicaciones. La mayoría de pacientes que han
presentado estos cambios en el sensorio habían recibido anestésicos
volátiles fluorados tradicionales, nuestra preocupación radica en como
disminuir la frecuencia de este síntoma, que si bien es cierto, no actúa sobre
la hemodinamia del paciente, si produce disconfort e incluso en algunos de
ellos con actitudes agresivas o de huida en la mesa de quirófano.
Al respecto nos preguntamos:
¿Se ha cuantificado el número de pacientes que presentan estos
síntomas?
¿Hay estudios que analizan cuantitativamente estos problemas?
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¿Existen anestésicos volátiles fluorados que puedan disminuir la
frecuencia de estos eventos?
¿Es la anestesia endovenosa la única alternativa para evitar este
problema?
¿Es todavía más importante la inducción que el despertar en un
paciente?
¿Es lo mismo paciente despierto que paciente consciente?
¿Se puede valorar los resultados del despertar en pacientes que se les
ha administrado anestesia endovenosa vs inhalatoria?
Conocemos y hemos trabajado durante mucho tiempo con
anestésicos volátiles como enflurane, isoflurane, sevoflurane, pero
¿sabemos de las ventajas que presenta actualmente el desflurane en cuanto
a la calidad del despertar del paciente?, por lo tanto, la inquietud que
tenemos es la siguiente:
¿Será el despertar del paciente manejado con desflurane más
confortable que cuando se utiliza otros anestésicos inhalatorios?
Hemos observado en muchos pacientes manejados con los
anestésicos antes mencionados una recuperación lenta y con el nivel de
consciencia disminuido, acompañado de otros síntomas, como mareos,
náuseas, vómitos, esto de alguna manera puede retardar la relación cama-
día-paciente y tiene gran importancia en los paciente ambulatorios, quienes
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deben ser dados de alta dentro de las seis horas de recuperación post-
operatoria.
¿Hay o existe algún anestésico inhalatorio que nos optimice la
recuperación del paciente quirúrgico hospitalizado y/o ambulatorio? ¿Es el
desflurane un anestésico inhalatorio que permite mejor recuperación
disminuyendo la incidencia de complicaciones post-anestésicas inmediatas
y tardías en el paciente quirúrgico?
¿Es la técnica inhalatoria con desflurane más eficaz que la técnica
inhalatoria con sevoflurane en el despertar, recuperación de la consciencia
y prevención de las complicaciones post-anestésicas inmediatas?
Si, la técnica con desflurane es más eficaz en el despertar,
recuperación de la conciencia y prevención de las complicaciones post-
operatorias inmediatas atribuibles a la anestesia con relación a otros
anestésicos inhalatorios como el sevoflurane.
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OBJETIVO GENERAL
Establecer el perfil clínico de recuperación en los pacientes
manejados con los anestésicos inhalatorios, objetos del estudio.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Relacionar los agentes anestésicos a otros anteriormente utilizados.
2. Observar las posibles complicaciones secundarias a su uso.
3. Determinar el comportamiento del desflurane y sevoflurane en el
despertar y patrones de orientación psicomotoras.
4. Optimizar la permanencia hospitalaria del paciente.
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MARCO TEÓRICO
DESFLURANE
El desarrollo del desflurane sigue la tendencia moderna de diseño de
nuevos anestésicos inhalatorios e intravenosos que permiten proveer mayor
control sobre la anestesia y una disminución de la toxicidad, esto se ha
llevado a efecto a través de la halogenación con flúor (1).
F F F
F C C O C F
F H H
Fórmula química del Desflurane
El proceso de fluoración produce anestésicos que se parecen al óxido
nitroso en muchos aspectos, esto hace que disminuya la solubilidad,
aumente la presión de vapor y que la anestesia sea más estable (2). Por
otro lado la sustitución del cloro por flúor en el segundo carbono de la
molécula, produce cambios importantes en sus propiedades físicas (Tabla
1), dando lugar al desflurane, agente más ligero con presión de vapor más
alta y menos vulnerable a la cal sodada y que no es inflamable (3).
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Peso molecular 169
Gravedad específica 1.467 a 25°c
Presión de vapor 869 a 26°c
Punto de ebullición 22.8°c
Solubilidad 0.42
Tabla N° 1: Características físicas del desflurane
El desflurane es degradado por el baralyme desecado en una
máquina de anestesia, y como resultado se produce CO; adicionando agua
al baralyme seco es una manera efectiva de reducir la formación de CO y el
riesgo de envenenamiento por CO (35).
Adicionalmente estas características lo hacen diferente a otros
anestésicos inhalatorios, lo que exige una técnica de vaporización nueva
con el vaporizador TEC 6 el mismo que necesita de una fuente de
corriente eléctrica para su funcionamiento.
La sustitución del cloro por el flúor hace que disminuya la potencia,
así tenemos que la concentración alveolar mínima (MAC) del desflurane
para adultos de 30 a 60 años es de 6% disminuyendo con la edad,
temperatura corporal y la aplicación de otros fármacos anestésicos, la
duración de la anestesia no parece afectar la concentración alveolar mínima
(Tabla 2) (4,36).
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EDAD OXIGENO 100% OXIDO
NITROSO 100%
0 — 1 año 8,95 -10,65% 5,75% - 7,75%
1 — 12 años 7,20 - 9,40% 5,75% - 7,00%
18 - 30 años 7,25 - 9,25% 3,75% - 4,25%
30 — 65 años 5,25 - 6,25% 1,75% - 3.25%.
Tabla N° 2: Concentración alveolar mínima del Desflurane
El desflurane tiene una solubilidad en sangre y tejidos muy baja
(0,42), más baja que cualquier otro potente agente inhalatorio y
consecuentemente tiene un aumento muy rápido en la concentración
alveolar inspirada durante la administración y un descenso mucho más
rápido en la concentración alveolar durante la eliminación (5,6), de allí que la
recuperación anestésica sea de 2 a 4 veces más rápida que con isoflurane;
por otro lado en el tiempo de seguimiento a órdenes y el tiempo de alta, el
despertar, la tasa de recuperación anestésica es similar a la anestesia con
propofol (7,21).
Los efectos sobre el árbol respiratorio son dificultad respiratoria, tos,
secreciones y laringo-espasmos a concentraciones inspiradas superiores a
6%; además deprime la ventilación, disminuye el volumen corriente y la
respuesta ventilatoria al C02 aumentando la PaC02, esto indica que afecta a
los quimiorreceptores de los cuerpos carotídeos, se mantiene la ventilación
minuto por un incremento de la frecuencia respiratoria (8,36).
Los efectos cardiovasculares pueden ser casi iguales al isoflurane,
este agente disminuye la presión arterial por disminución de la resistencia
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vascular sistémica, depresión cardiaca pero en menor proporción que otros
anestésicos inhalatorios; así mismo aumenta la frecuencia cardiaca a
niveles profundos de anestesia, no produce robo coronario, incrementos
bruscos en la concentración pueden producir taquicardia e hipertensión
(9,10,11,37,38,40,41).
A nivel del sistema nervioso central produce depresión del
electroencefalograma a dosis respuesta, no es pro-convulsivante, disminuye
la resistencia vascular cerebral, aunque Talke et. Al manifestaron que
aumenta la presión intracraneal (12,18,39), los potenciales evocados motor-
neurogénicos somato-sensoriales están preservados tanto con desflurane
como con isoflurane (19). Potencializa la acción de los relajantes musculares
no despolarizantes aproximadamente en un 20% más que el isoflurane (42).
Debido a su coeficiente de partición sangre gas-bajo, su eliminación
es rápida cuando se descontinúa, esta característica lo hacen atractivo en
cirugías neurológicas de emergencia debido a que se puede realizar un
rápido examen neurológico post-quirúrgico (32).
En cirugías oculares descompresivas el desflurane al igual que
propofol e isoflurane disminuyen la presión intraocular (30).
En condiciones normocápnicas el desflurane reduce el consumo
metabólico de oxígeno, el índice metabólico cerebral de glucosa y aumenta
la saturación de oxígeno de la sangre venosa yugular aumenta (24).
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La respuesta oxidativa de los neutrófilos en la exposición a bacterias,
no está afectada con el desflurane, no así el halotane o enflurane que se
interfieren en esta respuesta (33).
No tiene efectos hepato-tóxicos debido a la mínima biodegradación,
función cardiaca conservada con buen Rujo arterial hepático y rápida
eliminación mego de la terminación anestésica. La mínima metabolización
del desflurane se la hace a través del citocromo P450 pudiendo insertarse
un átomo de oxígeno activo en el carbón alfa-etilo del desflurane y su
hidrógeno, este producto inestable resultante se degrada en tres iones: ácido
trifluroacético, fluoruros libres, dióxido de carbono y agua (13).
A nivel renal tiene un escaso o nulo efecto debido a su rápida
eliminación, no altera el flujo renal (14).
En cirugía ambulatorias de corta duración desflurane tiene igual
tiempo de recuperación que sevoflurane; aunque Tarazi et al. concluyen
que la recuperación psicomotora después del procedimiento es mejor con
sevolfurane (50).
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SEVOFLURANE
El sevoflurane es un anestésico inhalatorio fluorado de última
generación, derivado del metil isopropii éter, (flurometil - 2,2,2 — trifluro -
1 (trifluro metil éter), es un líquido no inflamable, no explosivo, de olor
agradable (15).
F3C
H C OCH2F
F3C
Fórmula química del Sevoflurane
Peso molecular 200,5
Gravedad específica 153 a 25°c
Presión de vapor 197 a 24°c
Punto de ebullición 58,6°c
Solubilidad 0,69
Tabla N° 3: Características físicas del Sevoflurane
Debido a su bajo coeficiente de solubilidad permite un control
preciso de la concentración alveolar del anestésico, un rápido incremento
en la concentración alveolar durante la inducción proporciona adecuadas
condiciones de intubación, el despertar es mucho más rápido que con
halotano y una rápida recuperación anestésica (16,20).
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
Por una reacción en los absorventes de CO2 se produce
pentafluroispropenil fluro metil éter (Compuesto A) y
pentoflurometoxiisopropil fluro metil éter (Compuesto B), la formación de
estos compuestos se correlaciona inversamente proporcional con la tasa de
flujo de gas fresco, el aumento de la temperatura en la cal sodada también
aumenta la producción de estos compuestos (25,28,50).
La concentración alveolar mínima que se la define como la
concentración suficiente para prevenir un movimiento voluntario en
respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los pacientes, es para el
sevoflurane de 2,3%; disminuyendo con la edad (Tabla 4)
EDAD OXIGENO 100% OXIDO NITROSO
60%
0 - 1 mes 3,3 ------
1 - 3 años 2,6 1,98
30 años 2,3 1,3
40 años 2,05 1,1
60 años 1,6 0,87
Tabla N° 4: Concentración alveolar mínima de Sevoflurane
Como se puede observar en la tabla anterior, el óxido nitroso
disminuye la CAM del sevoflurane, además existen otros agente que
también la reducen como son los barbitúricos, benzodiacepinas,
temperatura corporal, fármacos que alteran las concentraciones de
catecolaminas centrales y periféricas (reserpina, alfa metildopa) (17).
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
La clonidina oral (5ug/kg) como droga pre-anestésica reduce los
requerimientos intra-operatorios de sevoflurane (43).
A nivel del sistema nervioso central disminuye el consumo
metabólico de oxígeno, de manera análoga al isoflurane, modifica la PIC,
no tiene efecto significativo sobre el Rujo sanguíneo cerebral, no hay
cambios significativos en el electroencefalograma, no tiene actividad
convulsiva.
Los efectos sobre el árbol respiratorio son depresión respiratoria
asociada con la dosis, mínima variación de la frecuencia respiratoria,
disminuye la respuesta ventilatoría al CO2, no induce el reflejo tusígeno.
Los efectos cardiovasculares son depresión de la función
cardiovascular, es decir acción inotrópica negativa, vasodilatación
periférica, reducción de las resistencias sistémicas pero en menor grado que
el enflurane (22,54), manteniendo el trabajo cardiaco y el flujo a órganos
vitales, la frecuencia cardiaca se mantiene estable, la administración
exógena de catecolaminas produce el mismo efecto arritmogénico que con
isoflurane (31), no hay robo coronario.
A nivel del hígado el Rujo y el suministro de oxígeno arterial está
conservado, no se metaboliza a ácido trifluroacético por lo tanto no hay
riesgo de hepatitis.
En el sistema renal se cree que puede haber alguna toxicidad debido
a la formación del compuesto A, por lo tanto es conveniente evitarlo en
pacientes que ya tengan deterioro de la función renal, Koblin et al.
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
refieren que en 8 horas de anestesia a 1.25 MAC de sevoflurane en 21/min
de gas inspirado produjo evidencia de daño renal (44,47).
Otros estudios reportan que a 0.5 MAC de sevoflurane en pacientes
de cirugía cardiaca, y cirugías prolongadas no agrava la función renal
dañada ya existente (45,51,52).
La función renal post-anestésica es igual en la anestesia con
sevoflurane a bajo flujo que con sevoflurane a alto flujo (46,48,49).
Al igual que el isoflurane, desflurane, enflurane, el sevoflurane se
metaboliza a través del citocromo P450, su biotransformación es menos del
5%, dando lugar a la formación de hexafluroisopropanol (HIFP), fluoruro
inorgánico y dióxido de carbono; el HFIP se conjuga con el ácido
glucorónico y se elimina por la orina (29,53).
El uso de sevofluorane en la inducción y mantenimiento de la
anestesia general está asociado a una incidencia alta de náuseas y vómitos
(23).
La recuperación post-anestésica es mucho más rápida con
sevoflurane que con isoflurane (26), y el despertar después de la anestesia
general es, en tiempo, casi igual que a la anestesia con propofol (27).
En niños la inducción, la recuperación anestésica es más rápida con
sevoflurane que con halotane, los efectos adversos son iguales con ambos
excepto la agitación post-anestesica que es tres veces mayor que con
halotano (54).
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
HIPÓTESIS
La técnica inhalatoria con desflurane es más eficaz en el despertar,
recuperación de la conciencia y prevención de las complicaciones post-
anestésicas inmediata que la técnica con sevoflurane.
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
IDENTIFICACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS
VARIABLES
IDENTIFICACIÓN
Técnica inhalatoria con desflurane.
Técnica inhalatoria con sevoflurane.
Eficacia al despertar.
Eficacia en la recuperación de la conciencia.
Complicaciones post-anestésicas inmediatas.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
A efectos de comparar la eficacia de ambos inhalatorios, realizamos
inducción intravenosa con propofol para ambas técnicas.
Técnica inhalatoria con desflurane: Administración inhalatoria de
desflurane en el mantenimiento de la anestesia usando vaporizadores
TEC 6 PLUS termoestable, con oxígeno 1 litro, óxido nitroso 1 litro y
desflurane 1 a 3%.
Técnica inhalatoria con sevoflurane: Administración inhalatoria de
sevoflurane en el mantenimiento usando vaporizador TEC 5, con
oxígeno 1 litro, óxido nitroso 1 litro y sevoflurane 0,3 a 0,7%.
Eficacia al despertar: Éxito en la calidad de la anestesia, en el tiempo de
despertar. Teniendo como constantes la dosis de remifentanyl y de
relajantes musculares para relacionar el tiempo y la calidad de despertar
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
utilizamos tres elementos que fueron: apertura ocular, apertura bucal y
tonicidad muscular conjuntamente con la presencia de reflejos
nauseosos, deglutorio y tusígeno, con respuesta inmediata al estímulo
verbal.
Complicaciones post-anestésicas inmediatas: Presencia de irritación del
sensorio, escalofríos, movimientos incordinados, náuseas, vómito,
depresión respiratoria, bradicardia, taquicardia.
INDICADORES, ÍNDICES Y ESCALAS
Técnica inhalatoria con desflurane.
Índice: 1 a 3% de desflurane + oxígeno 1 litro + óxido nitroso 1 litro.
Técnica inhalatoria con sevolfurane.
Índice: 0,3 a 0,7% de sevoflurane + oxígeno 1 litro + óxido nitroso 1 litro.
Eficacia al despertar.
Indicador: Éxito en el tiempo de despertar.
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
ÍNDICE ESCALA
TIEMPO PUNTUACIÓN DE
EFICACIA
4 a 5.59 min 10
6 a 7.59 min 8
8 a 9.59 min 6
10 a 11.59 min 4
12 a 13.59 min 2
Mayor de 14 min Menor de 1
Eficacia en la Recuperación de la conciencia.
Indicador: Estado de orientación y presencia de memoria explícita.
ÍNDICE ESCALA
10 a 20 min 10
20 a 30 min 5
30 a 40 min 1
Complicaciones post-anestésicas inmediatas
Indicador: Todo signo o síntoma que se pueda presentar.
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
ÍNDICE SI NO
Irritación del sensorio
Escalofríos
Movimientos incordinados
Nauseas
Vómito
Bradicardia
Taquicardia
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
METODOLOGÍA DEL PROYECTO
UNIVERSO Y MUESTRA
El presente trabajo es un estudio prospectivo, comparativo, a doble
ciego, randomizado, en el cual se analizará la eficacia de dos anestésicos
inhalatorios de última generación como son el desflurane y sevoflurane. El
estudio se llevó a cabo en el Hospital Clínica Kennedy en el período
comprendido de 1 de Mayo del 2001 al 30 de Abril del 2002.
El universo estudiado durante los 12 meses comprende una
población de 200 pacientes, los cuales fueron sometidos a un proceso de
selección, obteniendo una muestra de 50 pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión que están anotados inmediatamente en las
siguientes líneas y que fueron producto del escogimiento usando las tablas
de números aleatorios.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Edad: 20 a 40 años.
Riesgo ASA: 1- II.
Sexo: hombres y mujeres.
Cirugías: programadas y de emergencia no complicadas.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes descompensados hemodinámicamente y SNC.
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
Pacientes con antecedentes de terapia antidepresiva, tranquilizantes o
antiepilépticos y pacientes con narcodependencia.
Pacientes con premedicación el día de la cirugía.
Neurocirugías.
Pacientes con enfermedad coronaria.
Pacientes con enfermedad gastrointestinal relacionadas con vómito.
Pacientes con antecedentes de hiperrreactividad de la vía aérea.
Pacientes con alteraciones del sistema nervioso central y periférico
TÉCNICA ANESTÉSICA
La noche anterior a la cirugía se realiza la visita preanestésica a los
pacientes explicándoles el procedimiento anestésico a realizarse, en el
interrogatorio se define si el paciente cumple con los criterios de inclusión,
se procede a premedicarlo con ansiolíticos (lorazepam 2mg), bloqueantes
H2 (ranitidina 300mg) y antiemédcos (metoclopramida 10mg), se
recomienda ayuno de 8 horas como mínimo.
El día de la cirugía en la sala de preanestesia se reconfirman los
datos obtenidos anteriormente, se procede a colocar una vía venosa
periférica con catéter N° 18, se traslada al paciente a quirófano, lo
monitorizamos y procedemos a la inducción la misma que consiste en:
Administración de propofol 2,5 mg /kg o hasta perdida del reflejo
palpebral, inmediatamente rocuronio 0,6 mg/kg, esperamos 1 minuto y
luego administramos remifentanil 0,5 a 1 ug/kg (técnica progresiva
ascendente) durante 1 minuto, luego intubamos al paciente y lo asistimos
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
mecánicamente con ventilación controlada, calculando el volumen tidal de
l0ml/kg
En el mantenimiento de la anestesia administramos al grupo A
desflurane de 1 a 3%, rocuronio y remifentanil a demanda del paciente y al
grupo B sevoflurane de 0,3 a 0,7%, rocuronio y remifentanil a demanda del
paciente.
Para valorar la relajación muscular se utilizó la prueba de TOF (Tren
de cuarto)
La reversión tanto del grupo A como del grupo B la hacemos con
atropina 0,5 a 1 mg y neostigmina 50ug/kg. Verificamos que el paciente
esté despierto con buen tono muscular y presencia de reflejos completos y
procedemos a extubarlo, lo oxigenamos 5 minutos y se lo traslada a la sala
de recuperación donde seguirá siendo monitorizado y valoradas la
complicaciones si se presentaran.
26
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
MATERIALES
Máquina de anestesia:
Fuente de oxígeno y cal sodada en buen estado.
Vaporizador de desflurane y de sevoflurane.
Circuito semicerrado.
Monitores:
Electrocardiograma de 5 derivaciones.
Presión arterial no invasiva.
Pulso-oximetría.
Capnografía.
Analizador de gases.
Estimulador periférico de nervio.
Hoja de registro de datos.
Hoja de registro anestésico.
Cronómetro.
Drogas anestésicas.
27
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TIPO DE ESTUDIO
Es un estudio prospectivo, comparativo, a doble ciego, randomizado.
Prospectivo: Porque se hará después de realizar el proyecto de
investigación.
Comparativo: Porque para el estudio se utilizarán dos anestésicos
inhalatorios como el desflurane y sevoflurane.
A doble ciego: Porque ni el paciente ni el médico experimentador conocerá
cual de los dos anestésicos está usando.
Randomizado: Porque se tomarán los pacientes al azar para cualquiera de
los dos agentes pero dentro de los criterios de inclusión y exclusión.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La recolección de datos será analizada y tabulada en el programa
Microsoft Excell y Microsoft Access, empleando medidas de tendencia
central, derivación standart, chi cuadrado y o test de estudent.
28
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
RESULTADOS
29
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TABLA N° 1
CARACTERÍSTICAS GENERALES
PARÁMETROS DESFLURANE SEVOFLURANE
EDAD 37.3 +/-13.4 43.2 +/-10
MUJERES 14 13
HOMBRES 11 12
PESO 66.11 +/-11 67 +/- 8
ASA I 20 23
ASA II 5 2
30
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TABLA N° 2
PRESIÓN ARTERIAL
PA DESFLURANE SEVOFLURANE
Sistólica antes de la.
inducción
111,1 +/-11.6 118,7 +/- 17
Sistólica antes del
despertar
93,8 +/- 6 95,4+/-10,7
Diastólica antes de la
inducción
61,7 +/- 8.3 69,8+/-13,6
Diastólica antes del
despertar
48,6 +/- 8 53,2 +/-10
31
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TABLA N° 3
PRUEBA DEL SENSORIO ORIENTACIÓN Y
RECUERDO
ESCALA DE 0 a 3
0 = ninguna, respuesta.
1 = leve respuesta.
2 = buena respuesta
3 = excelente respuesta
RESPUESTA DESFLURANE SEVOFLURANE
MOTRICIDAD 3 3
ORIENTACIÓN 3 2.8 +/- 0.7
RECUERDO 3 2+/-0.1
32
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TABLA N° 4
TIEMPO EN DESPERTAR DESPUÉS DE
SUSPENDER LOS ANESTÉSICOS
DESFLURANE SEVOFLURANE
6.3+/-2.7 10.6+/-2.5
33
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
TABLA N° 5
EFECTOS COLATERALES
SIGNO O
SÍNTOMA
DESFLURANE SEVOFLURANE
IRRITABILIDAD
SENSORIAL
0 4(16%)
ESCALOFRÍOS 9 (36%) 14 (56%)
MOVIMIENTOS
INCORDICADOS
0 0
NAUSEAS 1 (4%) 14 (56%)
VOMITO 1 (4%) 3 (12%)
DEPRESIÓN
RESPIRATORIA
0 0
BRADICARDIA 0 0
TAQUICARDIA 1 (4%9 0
34
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Como se puede observar en las tablas y gráficos, se obtuvieron
muestras con características muy similares para ambos grupos, esto nos
indica que los resultados son imparciales en los dos grupos de estudio.
Así tenemos que aunque no estamos valorando el perfil
hemodinámico de los agentes anestésicos hemos demostrado que con
desflurane la estabilidad hemodinámica de los pacientes es ligeramente
mejor que con sevoflurane.
Muy importante y de gran significancia es el tiempo en el que el
paciente se despierta luego de suspender la administración de los
anestésicos teniendo .como resultado que los pacientes que recibieron
desflurane tuvieron un tiempo de despertar de 6,3 +/- 2,7 minutos y los
pacientes de sevoflurane de 10,6 +/- 2,5; una diferencia de 4,3 minutos, lo
que indica que el desflurane es de muy rápida eliminación y por lo tanto
hay una mejor recuperación del paciente.
En cuanto a la orientación y nivel de conciencia con el desflurane los
pacientes tuvieron unan excelente respuesta ya que el 100% estaba
completamente orientado y con sus reflejos presentes a los 10 minutos de
estar en la sala de post-operatorio, no así con sevoflurane que un7% no
estuvo orientado.
Dentro de los efectos colaterales hubieron diferencias marcadas, así
tenemos que con sevoflurane hubo mayor cantidad de estos efectos como
son escalofríos y náuseas en 14 pacientes, irritabilidad sensorial en 4
35
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
pacientes y vómitos en 3 pacientes; no así con desflurane que los
porcentajes fueron mínimos a excepción del escalofrío que lo presentaron
9 pacientes.
36
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
CONCLUSIONES
Los pacientes manejados con ambos anestésicos, mantuvieron buena
estabilidad hemodinámica con pequeñas variaciones no significativas; por
lo tanto en este aspecto no encontramos diferencia alguna.
En el despertar considerando como parámetros la apretura ocular,
apertura oral y tonicidad muscular si hubieron diferencias significativas en
el tiempo en que se presentaron estos signos que relacionados con la
orientación témporo-espacial se potencializa el grado de significancia
estadístico y clínico, ya que en anestesia que un paciente esté dos minutos
despierto y conciente antes o después es muy importante.
Los resultados nos permiten concluir que con el desflurane
obtenemos una mejor calidad en el despertar y conciencia del paciente, lo
que se revertiría en mayor seguridad y confort para el mismo, así también
en los efectos colaterales que se presentaron después de la cirugía pudimos
observar que en cuanto a la irritabilidad sensorial y náuseas, los pacientes
manejados con desflurane presentaron cifras significativamente inferiores
que con los manejados con sevoflurane.
Esto nos permite observar la repercusión que tiene la anestesia en la
estadía hospitalaria del paciente, su incorporación a sus actividades diarias;
disminuyendo de manera significativa con desflurane los parámetros antes
mencionado.
37
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
RECOMENDACIONES
Se recomienda después de cada anestesia general usando máquina de
anestesia que contenga vaporizador de sevoflurane, dejar el flujómetro de
oxígeno o de aire comprimido cerrados, porque la presencia de estos
resecaría la cal sodada, incrementando el riesgo de producción excesiva de
monóxido de carbono (CO), lo cual sería mortalmente tóxico para los
pacientes futuros que usen esa máquina.
38
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
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Carpenter, M.B., F.A.N.Z.C.A.# Etsuro Motoyama, M.D., ** Rafaat
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
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46
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
ANEXOS
47
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
CRONOGRAMA DEL TRABAJO
Este trabajo se realizará en 12 meses divididos de la siguiente manera:
Durante los 2 primeros meses:
Análisis bibliográfico.
Redacción del proyecto.
Elaboración de la hoja de recolección de datos.
Análisis metodológico.
En el tercer mes:
Comprobación de máquinas, vaporizadores y monitores, ajuste y
calibración.
Del cuarto al décimo mes:
Recolección de datos.
Del undécimo al duodécimo.
Análisis estadístico.
Tabulación de resultados.
Elaboración de conclusiones.
Elaboración de recomendaciones.
Impresión de tesis.
48
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA:………...............................................................................................
NOMBRE:.......................................................................................................
EDAD:.............................................................................................................
SEXO:.............................................................................................................
PESO...............................................................................................................
RIESGO ASA:................................................................................................
DIAGNOSTICO:.............................................................................................
TIPO DE CIRUGÍA:.......................................................................................
TIEMPO DE CIRUGÍA:.................................................................................
ANTECEDENTES:
TABACO .................... ....................
ALCOHOL .................... ....................
CAFÉ .................... ....................
DROGAS .................... ....................
PREMEDICACION:
DROGAS DOSIS HORA
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
TÉCNICA ANESTÉSICA:
INDUCCIÓN:
HORA DE INICIO:.........................................................................................
DROGAS DOSIS
49
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
SIGNOS VITALES:
HORA PA PC SAT02
…………………………………………………………………………….
INTUBACIÓN:
HORA TIEMPO
…………………………………………………………………………….
MANTENIMIENTO:
DROGAS DOSIS
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
SIGNOS VITALES:
HORA PA FC SAT02
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
REVERSIÓN:
DROGAS DOSIS
…………………………………………………………………………….
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HORA DE TERMINACIÓN DE LA CIRUGÍA:…………………………...
HORA DE CIERRE DEL VAPORIZADOR:.................................................
HORA DE CIERRE DEL REMIFENTANIL:……………………………....
HORA DE DESPERTAR:..............................................................................
ESTADO DEL SENSORIO AL DESPERTAR
HORA SI NO NINGUNA
APERTURA BUCAL
APERTURA ORAL
TONICIDAD
MUSCULAR
PRUEBA DE ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL
10 min 20 min 30 min 40 min
Si No Si No Si No Si No
DONDE SE ENCUENTRA
COMO SE LLAMA
QUE DÍA ES HOY
51
Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
PRUEBA DE RECUERDO:
10MIN 20MIN 30MIN 40MIN
PALABRA CLAVE SI NO SI NO SI NO SI NO
QUE PALABRA ESCRITA EN EL POST-OPERATORIO RECUERDA
PRIMERO:
1.-...........................................
2.-............................................
3.-............................................
QUE RECUERDA DE LA CIRUGÍA:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
CON QUIEN DIALOGABA ANTES DE QUEDARSE DORMIDO:
…………………………………………………………………………….
SINTIÓ DOLOR DURANTE DE LA CIRUGÍA:
…………………………………………………………………………….
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS SI NO
Irritación del sensorio
Escalofríos
Movimientos incoordinados
Nauseas
Vómito
Depresión respiratoria
Bradicardia
Taquicardia
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Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane
CARTA DE CONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO SOBRE EL
TRABAJO A REALIZARSE
Yo,.....................................................con cédula de
identidad......................................... declaro por mi propia voluntad y sin
presión alguna, conocer sobre los riesgos y seguridades del tratamiento
anestésico que van a emplear en mi persona y doy mi autorización para que
se me lo practique.
FIRMA
53
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Estudio comparativo y evaluación de la recuperación post-
operatoria del uso de Desflurane vs Sevoflurane.
AUTOR/ ES: Dra. Maggally Sylvania Ugarte Valarezo
TUTOR: Dr. Manuel Paredes Zambrano
REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: ANESTESIOLOGÍA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 58
ÁREAS TEMÁTICAS: ANESTESIOLOGÍA
PALABRAS CLAVE: Conciencia, Despertar, Irritabilidad, Desflurane, Sevoflurane.
RESUMEN: Con el uso del desflurane, obtuvimos una mejor calidad en el despertar y conciencia del paciente, lo que se revertiría en una mejor seguridad y confort para él mismo, los efectos colaterales que observamos después de la cirugía fueron menores con el uso de desflurane; todo esto nos lleva a una mejor recuperación, estancia hospitalaria del paciente y la incorporación más rápida a sus actividades diarias.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: 3 Archivos SI x NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Dra. Maggally Sylvania Ugarte
Teléfono: 0997934040
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: ESCUELA DE GRADUADOS Telefonos: 2288086 E-mail: [email protected]
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