SEGUNDA CLASE
ASPECTOS PROGRAMATICOS Y MARCO CONCEPTUAL
1.-La Salud y la Enfermedad
Existen muchos enfoques para abordar el proceso Salud-
Enfermedad. Hay dos formas de abordarlo: Una forma es mediante
modelos y paralelamente hay otra forma de abordaje que es
complementaria no disyuntiva, es el abordaje histrico del proceso.
-El primera, el abordaje de modelos, se va a expresar en modelos
interpretativos, y estos a su vez en categoras interpretativas, es
decir, en funcin de qu categoras voy a interpretar la salud-
enfermedad. As tenemos:
a) El modelo biologista: Con los descubrimientos cientficos de la
Europa del siglo XVIII y XIX, as como el dominio del sistema
capitalista del nivel mundial, va imponiendo la medicina occidental
llamada moderna o cientfica, con su concepcin biologista y
unilateral de la salud.
Dicha concepcin predomina hasta la actualidad, sosteniendo que
la salud significa ausencia de enfermedad, es decir una situacin de
armona funcional o falta de alteraciones orgnicas .
b) La concepcin de la OMS: Con la formacin de la Organizacin
Mundial de la Salud, en 1947, se arriba a una concepcin que
supera la tesis biologista: La salud es un completo estado de
bienestar fsico, mental y social y no slo ausencia de enfermedad.
Esta acepcin marca un gran avance porque nos orienta hacia una
percepcin tridimensional (biolgica, psicolgica y social) de la
salud.
- Se le critica por ser un concepto esttico y ahistrico.
- Se le critica por semejarse ms a una definicin de felicidad y a
otros les preocupa porque el bienestar sera una obligacin de la
sociedad y no creen que el Estado pueda asumirla.
c) Ecologista: propone que la salud es un proceso dinmico e
inestable de adaptacin del hombre a su medio ambiente,
adaptacin que se logra a travs de la satisfaccin de sus
necesidades. En otras palabras se trata de una manifestacin del
equilibrio inestable Algunos autores han expresado este mismo
punto de vista en trminos epidemiolgicos. As, anotan que la
salud es un estado resultante del ajuste del husped (hombre) a su
medio, por lo tanto la enfermedad ocurre cuando el husped no
puede adaptarse a las condiciones cambiantes del medio ambiente,
y el agente ingresa creando la enfermedad.
A ambos se les critica por no desligarse de la visin biologista. Se
enmarcan dentro del Estructural-funcionalismo y se pierden en el
bosque de los factores condicionantes y cuando tratan de precisar
los factores determinantes siempre caen en elementos biofsicos del
ambiente, otorgando a los factores socio-culturales un lugar
subordinado.
Se reconoce que esta corriente ha aportado mucho en salud
pblica.
d) El modelo tradicional: El nfasis est en la curacin. El enfoque
es que una causa tiene un efecto. No le da importancia a la
presencia de otros factores. Hay varias variantes:
- La ambientalista.- Viene desde Hipcrates. El seala que el
ambiente es causa de las enfermedades; as el clima fro
produce procesos respiratorios, el clima clido produce
problemas digestivos. Recordemos que Malaria, viene de mal
aire.
- Una segunda variante es la de Koch.- Es la causal, que surge
cuando se da el descubrimiento de los agentes infecciosos.
- Segn la trada ecolgica, los problemas de salud estn
causados por tres factores: El agente, el husped y el
ambiente.
Pero esta trada es engaosa, porque a fin de cuentas, se
basa en el modelo de causa simple----efecto simple. As, la
flecha va de agente a husped, donde el husped es vctima
que tiene mayor o menor susceptibilidad al agente. El
ambiente figura all como puente de una balanza, porque
afecta la exposicin del husped al agente. Por lo tanto,
agente y ambiente son pasivos.
Posteriormente se intent ampliar el concepto mencionando
otros elementos como los agentes qumicos o fsicos, o la
dieta etc, pero lamentablemente este enfoque no explica otros
problemas de salud donde no es fcil determinar cul es la
causa. El cncer puede ser dado como ejemplo, igual el
asma, la diabetes, en los cuales hay implicancias genticas.
e).- El modelo del Campo de la Salud.- En este modelo se
considera una red compleja de factores, cuya presencia est
relacionada con la presencia de salud o enfermedad. En este
modelo no se habla entonces de causa, sino de riesgo, como
probabilidad de enfermar, la cual depende de los factores asociados
a ella.
Estos factores pueden ser presentados en 4 grupos:
- Biologa humana: incluye los factores genticos, herencia,
maduracin y envejecimiento.
- El medio ambiente: en sus distintas acepciones; ambiente fsico, el
psicolgico, el fetal y el socio-cultural.
- Estilos de vida: son riesgos autogenerados. Esos riesgos son
personales.
- El sistema de atencin de salud: de cmo la sociedad organiza la
atencin en salud para la colectividad.
f) El modelo social.- Esta teora parte de las relaciones y procesos
sociales en los cuales participan los hombres, los grupos y las
clases sociales, pretendiendo aclarar cmo esas relaciones y
procesos explican determinadas patologas. Por lo tanto, se infiere
que son los procesos sociales los que desencadenan y transforman
las relaciones entre husped, agente y ambiente. En resumen, la
teora social de la salud, que otros llaman concepcin popular de la
salud, es totalizante, al poner el acento en una salud que integra el
organismo humano a la naturaleza, las prcticas sociales y la
dimensin espiritual.
La teora social se sustenta tambin en el hecho de que la salud de
la poblacin de un pas, es una de las expresiones de su desarrollo,
de su nivel de vida. La salud est muy relacionada con la vivienda,
la alimentacin, educacin, saneamiento ambiental etc.
Necesidades cuya satisfaccin dependen de los ingresos de la
poblacin, de su ubicacin en la estratificacin social. En sntesis, la
salud es parte del nivel de vida y a la vez, resultado del mismo ,
Pero hay otra forma de abordar el problema de la salud y es ver que se desarrolle el
proceso en la historia.
Se dan varias etapas:
a) La Etapa mgico religiosa: En la que las relaciones
fundamentales que se dan entre el hombre y la naturaleza son
relaciones mediadas por fuerzas sobrehumanas. Lo mgico pasar
a tener una estructura religiosa.
Hay dos caractersticas:
- Primero que el sentido bsico del proceso salud
enfermedad, se expresa como la relacin entre hombres y
fuerzas sobrenaturales (dioses u otras cosas).
- Una segunda caracterstica es la oncogenia, en el que la
enfermedad es un ente en s misma y existe fuera de los
dogmas. La salud - enfermedad es adquirida fuera de los
hombres. El hombre gana o pierde salud. El hombre sufre la
enfermedad como un castigo, pecado.
Quien hace salud es el sacerdote que est ms cerca del
dios.
b) La etapa Hipocrtica. -Plantea una concepcin naturista. l dice
que los problemas de salud - enfermedad son problemas de los
hombres. Es el primero que comprende la relacin del organismo
con el ambiente.
Cerca de 6 siglos despus surge Galeno, un griego nacido en
Pergamo, en plena influencia y dominio de Roma. Desarrolla los
postulados de Hipcrates. Elabora una serie de normas, que
constituyen el Corpus Galnico, son formas de vida que buscan
estandarizar el comportamiento de los hombres que tiene que ver
con los hbitos de alimentacin, de vida cotidiana, de aseo, de
limpieza, de vida sexual.
c).- La escolstica.- La base de su estructuracin son
conocimientos ya adquiridos, segn el cual ya no hay nada ms que
descubrir, ya no hay nada ms que analizar, lo nico que cabe es
interpretar. Descansa sobre dos elementos: - El Corpus Galnico,
traduccin galnica del pensamiento hipocrtico. - La visin
teocntrica impuesta con el dominio del cristianismo en el mundo
occidental. El pensamiento hipocrtico fue inductivista, y el
escolstico es deductivo, ya que no hay nada que investigar. El
agente por excelencia es el religioso y los monasterios vienen a ser
los conductos del conocimiento clsico.
d) El paradigma moderno.- El nacimiento de la medicina desde la
alquimia. El surgimiento de la gnosis pura de la realidad. En
Saberno, ciudad costera de Italia se crea la Escuela de Saberno
que pasa a ser la confluencia del viejo pensamiento aristotlico.
El Islamismo, acogi el pensamiento galnico-hipocrtico y lo
engrandeci.
-El pensamiento crtico es para muchos equivalente a decir
pensamiento moderno.
-La ilustracin: el pensamiento ilustrado es la base de pensamiento
filosfico cientfico sobre la cual se sienta la Revolucin Francia y la
reforma.
-Caractersticas bsicas de la Racionalidad Cientfica.
Es a partir de Descartes que se instala la racionalidad mecnica.
La concepcin de Racionalidad es uno de los estmulos de la
concepcin de modernidad.
Es un paradigma que descansa fundamentalmente en una concepcin biologista. La investigacin cientfica en la salud y la enfermedad se inicia en la condicin anatmica del cuerpo. Como respuesta al cansancio del pensamiento especulativo-deductivo, surge el otro extremo que era la posicin objetivista (objetivo positivo).
LA PREVENCIN
La prevencin es un trmino amplio. Prevencin quiere decir evitar
algo o sea se previene evitando algn problema de salud. Es
continuo porque hablamos de prevencin primaria, prevencin
secundaria y prevencin terciaria. Segn el momento en que un
problema de salud est desarrollndose y el momento en que
podemos intervenir como equipo de salud.
La prevencin es la base principal del enfoque moderno en el
campo de la salud. Se habla de tres niveles de prevencin.
- La prevencin primaria se refiere a la promocin de la salud, la
calidad de vida y evitar la enfermedad.
-La prevencin secundaria significa evitar progresin de la
enfermedad.
-La prevencin terciaria, significa evitar las secuelas y evitar la
muerte. Rehabilitar al paciente.
PROCURAR UN MEJOR NIVEL DE SALUD
Segn seala el informe del Departamento de Salud de los Estados
Unidos de Norteamrica, Healthy People: The Surgeon Generals
Report on Health Promocion an Disease Prevention (1979)
(individuos sanos: Informe de la Secretara de salud sobre
promocin de la salud y prevencin de enfermedades): Si
deseamos mejorar el nivel de salud de la poblacin de nuestro pas,
es necesario establecer un reordenamiento de las actuales
prioridades de la atencin de la salud poniendo mayor nfasis en la
prevencin de las enfermedades y en la promocin de la salud .
Es necesario que los administradores de salud participen en este
esfuerzo con una mayor comprensin de los problemas de salud
que presentar los pacientes y ampliando sus actividades dentro de
la comunidad o poblacin objetivo.
El concepto de prevencin de las enfermedades y promocin de la
salud no se limita a los principios expresados en Healthy People,
sino que incluye su aplicacin a la administracin de los servicios de
salud.
EXPANSIN DE LOS SERVICIOS
La prevencin y la promocin de la salud constituyen una manera
de dar respuesta a los cambios ocurridos en el sector y a los
servicios en expansin. Muchos cambios se han producido en la
industria de la salud. Los costos de atencin muestran un continuo
aumento; a la vez, los ndices de ocupacin hospitalaria y la
duracin promedio de las internaciones disminuyen. Al mismo
tiempo, la tasa de sobrevivencia en el caso de muchas
enfermedades crnicas ha aumentado y la poblacin de personas
de ms de 65 aos es cada vez mayor. Estas dos ltimas
tendencias muestran una necesidad creciente de la prevencin en
el nivel secundario y terciario. La prevencin primaria es para los
administradores de la salud una forma de responder a estos y otros
cambios.
Obviamente, toda la carga que representa mejorar la prctica de la
prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud no
puede descansar sobre la institucin o los profesionales mdicos en
su conjunto. Es necesario ampliar el mercado de promocin de la
salud, de manera que la gente comience a hacerse ms
responsable del cuidado de su propia salud.
EL PROGRAMA PARA LAS DCADAS DE 1980 y 1990
En l973, cuando Laframboise propuso un marco conceptual para el
campo de la salud, se dise un plan para las dcadas de 1980 y
de 1990. Este enfoque, ms tarde conocido como concepto de
campo de salud e incluido en un trabajo del gobierno canadiense
que fue la base sobre la que se proyect la poltica sanitaria del
pas, implica que la salud est determinada por una variedad de
factores que se pueden agrupar en cuatro divisiones primarias:
estilo de vida, medio ambiente, organizacin de la atencin de la
salud y biologa humana.
En l974, Blum propuso un modelo de ambiente de salud que luego
se llam campo causal y paradigmas de bienestar en la salud.
En l976, basndose en el modelo de Laframboise y Lalonde, Dever
lo present como Modelo epidemiolgico para el anlisis de una
poltica sanitaria.
Blum plantea que la amplitud de los cuatro factores determinantes
de la salud demuestra la importancia relativa de los mismos. Los
cuatro factores se relacionan y se modifican entre s mediante un
circulo envolvente formado por la poblacin, los sistemas culturales,
la salud mental y el equilibrio. La cuestin importante a resolver es
cmo operan estos cuatro factores en el caso de enfermedades
especficas, o, alternativamente cmo funcionan en ausencia de la
enfermedad ( es decir en estado de salud). El anlisis de los
factores de riesgo para las categoras de enfermedad dentro del
marco del modelo epidemiolgico de Dever para el anlisis de una
poltica sanitaria arroja resultados similares a aquellos que resultan
de la teora de Blum.
En resumen, es necesario ubicar el concepto de salud dentro de un
marco general para poder analizar y estudiar la relacin existente
entre los factores de riesgo y los estados de salud y enfermedad. El
propsito fundamental de este enfoque es la preservacin de la
salud. El investigador o analista deber tener en cuenta todos los
factores que contribuyen a la preservacin y recuperacin de la
salud.
Al respecto ,Kerr dice :
El enfoque mecanicista o reduccionista de salud y enfermedad
debe ser complementado desde una perspectiva ms amplia con un
enfoque psicobiolgico del hombre; es decir, que tenga en cuenta
que el hombre, con su alcuota inicial de genes , atraviesa la vida de
complejas transacciones internas y externas que hasta ahora slo
conocemos vagamente. Es clara la necesidad de un encuadre
terico que considere como agentes nocivos no solamente los
fsicos, qumicos o biolgicos si no tambin incluya ruidos, la fatiga
de avin, el estrs ocupacional, la violencia domstica, la falta de
amor paterno/materno, los conflictos sexuales, como factores
perniciosos para la salud.
ETAPAS DE LA VIDA Y PATRONES DE ENFERMEDAD
POSIBILIDAD DE PREDICCIN
El trabajo titulado Pasajes: Predictable Mortality Through the Life
Stages (Estractos: posibilidad de predecir la mortalidad en las
distintas etapas de la vida ) constituyen un ejemplo de la aplicacin
del concepto de campo de salud y sus cuatro componentes en las
diferentes etapas de la vida en la promocin de la salud y la
prevencin de las enfermedades. Este documento fechado en 1980
seala, que para eliminar mayores causas de muerte y lesiones en
la sociedad, es necesario poner mayor nfasis en la prevencin. El
anlisis de los patrones, social, psicolgico y epidemiolgico
aplicado a las distintas etapas de la vida demuestra la importancia
que tiene la administracin de los servicios de salud en el rea de la
promocin de la salud.
Que a una persona le ocurra un hecho determinado en una etapa
en particular de su vida depende de varios factores (de acuerdo a la
propuesta de modelo de campo de la salud): estilo de vida, medio
ambiente, factores biolgicos, y sistemas de atencin de la salud.
La sociedad tiene la posibilidad de reducir sustancialmente y en
algunos casos erradicar los mayores factores de lesin y muerte en
cada etapa de la vida, mediante la accin concentrada de todos los
elementos en el campo de la salud.
La prevencin y el tratamiento son tan necesarios como la
promocin de la salud
Dichas medidas deben ser dirigidas especialmente a las
poblaciones bajo riesgo.
La epidemiologa provee los mtodos y las tcnicas necesarios para
que las autoridades a cargo de los servicios de salud puedan
identificar los problemas y responder a los requerimientos.
CAMBIO EN LOS PATRONES DE ENFERMEDAD
En l925, aproximadamente se produjo en los Estados unidos de
Norteamrica un cambio decisivo con respecto a las enfermedades
infecciosas y crnicas. Las muertes por enfermedades infecciosas
disminuyeron en forma colectiva de alrededor de 650 cada 100.000
habitantes en 1900, a alrededor de 20 cada 100.000 habitantes en
1970 (una reduccin del 96%). Una importante epidemia de gripe en
1918 elev el promedio de muerte a 850 cada 100.000 habitantes.
Por otra parte, las enfermedades crnicas colectivamente sumaron
alrededor de 350 muertes cada 100.000 habitantes en 1900 y
aumentaron a alrededor de 690 cada 100.000 en 1970 ( un salto del
97%). No obstante, desde 1970 hasta 1980 ha habido una
disminucin del 5,6%.
Esta transicin, que no se diferencia de la transicin demogrfica,
representa un cambio en los modelos de enfermedad. Su causa
puede hallarse en el paso de una sociedad agraria a una
industrializada.
En principio de siglo el estilo de vida era agrario por naturaleza: con
el advenimiento de la industrializacin el estilo de vida se
transform trayendo como consecuencia el cambio de los modelos
de salud.
La sociedad agraria gener enfermedades infecciosas, parasitarias,
desnutricin, que llevaron a una elevada tasa de mortalidad infantil
y de nios en edad preescolar.
En esa sociedad agraria, la fertilidad era elevada. Se necesitaba
mano de obra.
La sociedad industrializada produjo cambios drsticos en los
modelos de enfermedad. Debido a sus valores cambiantes,la
sociedad contempornea puede provocar determinados tipos de
enfermedad : ciertas formas nocivas de vida ,en lo social,fsico,
emocional y ambiental pueden ser resultado de la riqueza ,los
valores variables, y el aumento del tiempo libre .
Se produjo disminucin de la fertilidad: En 1970 la poblacin menor
de 20 aos haba disminuido a un 40 % y la poblacin mayor de 65
aos haba aumentado a un 8%. En consecuencia tambin
aumentaron las enfermedades en el grupo de edad avanzada. Con
el incremento de las enfermedades crnicas y del nivel general de
mortalidad ,el 51 % de las defunciones ocurri en el grupo de
mayores de 65 aos. Al igual que en 1980 ms del 60% de las
defunciones fueron por causa de las tres enfermedades ms
importantes: cardacas, cncer, y apoplejas.
Debido a estos cambios (conocidos hoy como ,transicin
epidemiolgica) los epidemilogos comenzaron a estudiar no slo
las enfermedades infecciosas ,si no tambin las crnicas. Como
resultado ,actualmente la mayora de los libros texto definen la
epidemiologa como el estudio de la distribucin y causas de las
enfermedades que afectan a la poblacin humana.
EL CONCEPTO DE SALUD SEGN EL MODELO SISTMICO
FUNCIONAL
La teora sistmica funcional parte de la necesidad de conocer la
estructura del sistema y tomar en cuenta el resultado, como eje
organizador del sistema. Aplicado a la vida, decimos que la vida, en
general es un sistema sometido a leyes que la rigen, modifican y
transforman permanentemente.
En especial la vida humana es un conjunto de actividades, cuyo eje
organizador es la salud y en especial, la salud mental. Tomando en
cuenta que la vida mental es lo que ms exquisitamente expresa lo
que es el ser humano.
El hombre posee un organismo cuya existencia es producto de
fenmenos, influencias y condicionamientos biolgicos y sociales
que actan mediante acciones y reacciones, a pesar suyo o con su
voluntad, en un incesante intercambio de causas y consecuencias.
Desde este punto de vista, la salud, entendida como estado de
equilibrio fsico, mental y afectivo, capaz de promover en un hombre
o en un pueblo la habilitacin de sus potencialidades, es resultado
del proceso econmico, social y cultural en el que est inmerso.
Salud, en definitiva, es accin, participacin, forma y estilo de vida,
individual y colectivo de la persona, en un orden social dado.
Geografa, historia y organizacin social y econmica, son los
elementos principales que condicionan la existencia de los pueblos.
Son las contradicciones de estos elementos, especialmente las de
carcter interno, las que se reflejan en su organizacin sanitaria.
FACTORES INMERSOS EN LOS PROBLEMAS DE SALUD
Los problemas de salud de las personas no deben ser considerados
aisladamente del contexto social donde se producen. Los factores
ms importantes son:
a).- El ambiente.- Es factor externo al hombre que conserva o
deteriora su salud. Es necesario valorar un ambiente natural y un
ambiente social.
El ambiente natural se viene deteriorando progresivamente
afectando cada vez ms la salud. Ejemplo es el aire contaminado.
El ambiente social, son los estilos de vida que el hombre aprende
en ese largo proceso de alineacin en una sociedad orientada al
consumo.
b).- El agua.- Est vinculada a la vida de la humanidad. Es
insustituible como el aire y los alimentos. Segn la OMS: En 75
pases del tercer mundo las reservas de agua para uso pblico son
insuficientes en cantidad y calidad. Es un vehculo de
enfermedades.
c) La alimentacin.- La fuente de enfermedades es la falta de
protenas, caloras y sales minerales en la alimentacin popular.
Para vivir se requiere ingerir, 2,600 caloras diarias y el trmino
medio en el mundo slo alcanza a unas 2,400 caloras por
habitante. El 60 % de la poblacin dispone de menos de 2,200
caloras per cpita.
d).- El trabajo.- A travs de la actividad laboral el hombre adquiere
su mxima realizacin ya que el trabajo constituye una de las
fuerzas principales que le enlaza con su tierra, su ambiente y su
comunidad. Por el trabajo el hombre satisface sus necesidades,
transforma su hbitat, se ubica dentro de la sociedad y lucha contra
la naturaleza para arrancarle su subsistencia. El trabajo
displacentero enferma al hombre.
PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de la salud empieza con las personas que estn
bsicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e
individuales que puedan ayudar a adoptar estilos de vida,
permitiendo mantener y realizar el estado de bienestar . El informe
del Department of Health, Education and Welfare Task Force on
Prevention (USDHEW, 1978) define la promocin de la salud en
trminos de programas de bienestar y de estilos de vida. El informe
identifica doce categoras de conducta que son objetivo de las
actividades de la promocin de la salud:
1.- Fumar; 2.- Nutricin; 3.- Uso del alcohol; 4.- Uso de las drogas
que crean hbito 5.-Conducir; 6.-ejercicio; 7.-Sexo, anticoncepcin
humanos; 8.- desarrollo familiar; 9.- manejo de riesgos; 10.- manejo
de tensiones;11.- adaptacin / confrontacin; 12.- Aumentar el valor
de la estimacin por s mismo.
Estas categoras de la conducta o aspectos de la salud son parte
del estilo de vida norteamericano y son tan importantes para el
estado de la salud, que cualquier intento verdadero para mejorar la
salud de la poblacin requerira atenderlas.
Las actividades de promocin de la salud pueden incluir cambios de
polticas para proporcionar un ambiente que ofrezca ms facilidades
(por ejemplo, reas de no fumadores en los lugares pblicos), as
como la educacin para la salud.
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