RECOMENDACIONES PARA MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
RESIDUAL
Dr. Denis O. Granados D.
Endocrinólogo
RELACIÓN LDL, HDL Y RIESGO
RELATIVO DE ECV
Circulation. 2004;110:227-239
Relacion linear LDL y riesgo
relativo de ECV (HPS)
Relación HDL y riesgo
cardiovascular (VA-HIT)
CLASIFICACION PATOGENICA DE LAS DISLIPIDEMIAS
Primarias o genéticas:
• Hipercolesterolemia familiar
• Hipercolesterolemia poligénica
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Hipertrigliceridemia familiar
• Hiperquilomicronemia familiar
• Déficit de HDL
Secundarias:
• Enfermedades: – Diabetes, obesidad hipotiroidismo,
nefropatías, colestasis, disglobulinemias.
• Dieta inadecuada
• Alcoholismo
• Tabaco
• Fármacos: – tiazidas,
-bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides
HIPERCOLESTEROLEMIAS
Primarias
• Hipercolesterolemia familiar
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Hiperlipoproteinemia Lp(a)
• Defecto familiar ligando apo B
• Deficiencia de colesterol 7 hidroxilasa
Secundarias
• Hipotiroidismo
• Nefrosis
• Anorexia nervosa
• Colestasis
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Primarias
• Deficiencia de lipoproteín lipasa y su cofactor
• Hiperlipidemia familiar combinada
• Disbetaliproteinemia familiar
Secundarias
• Diabetes, uremia, VIH
• Corticoides, Estrógenos
• Alcohol
• Esteato hepatitis no alcohólica
• Nefrosis
• Hipopituitarismo y acromegalia
• Hipotiroidismo
QUE ES UNA DISLIPIDEMIA ATEROGENICA?
• Aumento de triglicéridos
• Aumento de LDL pequeñas y densas
• Disminución del HDL
PUEDE HABER EL MISMO NIVEL DE LDL PERO CON RIESGO CARDIOVASCULAR DIFERENTE
Se relaciona con:
CT 198 mg/dL
LDL-C 130 mg/dL
TG 90 mg/dL
HDL-C 50 mg/dL
No–HDL 148 mg/dL
Se relaciona con:
CT 210 mg/dL
LDL-C 130 mg/dL
TG 250 mg/dL
HDL-C 30 mg/dL
No–HDL 180 mg/dL
Más
Partículas
Más Apo B
Menos
Partículas
Ester de
colesterol
Apo B LDL-C =
130 mg/dL
LDL grandes LDL pequeñas
y densas
ABORDAJE CLINICO
HISTORIA CLINICA
• Enfermedades cardiovasculares en el
individuo o la familia.
• Historia familiar de mortalidad
cardiovascular prematura.
• Medicamentos.
• Tabaquismo, alcoholismo
• DM, HTA
• Causas secundarias de dislipidemia
• Ausencia de TH
• Evaluación de dieta y actividad física.
EXAMEN FISICO • Soplos carotídeos
• Disminución de intensidad de pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores
• Anormalidades en el exámen de fondo de ojo
• Distribución centrípeta de la grasa corporal
• Hipertensión arterial
• IMC
EXAMEN FÍSICO
• Xantomas
– Tendinosos:
hipercolesterolemia
familiar
– Xantomas eruptivos:
disbetalipoproteinemia
– Xanthomata estriata
palmaris:
disbetalipoproteinemia y
colestasis
Tuberosos
Eruptivos
Can. Med. Assoc. J., April 10, 2007; 176(8): 1113 - 1120
PASO INICIAL: PERFIL DE LIPIDOS
• Colesterol total=cLDL+cHDL+cVLDL
• Triglicéridos
• HDL
• LDLc=CT-HDL+(TG/5)
– No es válido si los TG 400 mg/dL
• Si TG 400 mg/dL el indicador a usar es el colesterol no-HDL: (CT-HDL)
PARAMETROS LIPIDICOS CLINICAMENTE IMPORTANTES
• Apo B100 – Representa la carga total de
las partículas consideradas mas aterogénicas VLDL, IDL, LDL, Lp(a)
– Mejor predictor de riesgo CV que LDL
• Lipoproteínas ricas en triglicéridos: – VLDL
• HDL-C – Protector en DM y en no DM
Diabetes Care, 2008 (31) 4: 811-22
COLESTEROL NO-HDL • Incluye todas las -lipoproteínas
• Incluye todas las partículas aterogénicas de remanentes ricas en VLDL, IDL, LDL y TG
• El Colesterol No-HDL es un sustituto excelente para ApoB (concentración de partículas aterogénicas)
• 1 molécula de apoB se une a cada quilomicrón, VLDL, IDL, LDL, y Lp(a)
• Niveles de No-HDL-C
• Correlación fuerte y positiva con incremento en el riesgo de ECV
• Altamente correlacionado con los niveles de ApoB
• Valores No-HDL-C
• El nivel óptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo
– <130 mg/dL (<100 mg/dL en pacientes con riesgo muy alto)
IDENTIFICACION DE PATRONES ANORMALES
• Aumento de colesterol con TG normales.
• Incremento predominante de TG con incremento moderado de colesterol
• Aumento de colesterol y TG
– Hiperlipidemia mixta
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CONCENTRACIONES DE TRIGLICERIDOS
• Sobrepeso y la obesidad
• Inactividad física,
• Hábito tabáquico,
• Ingestión de dietas altas en hidratos de carbono (más del 60% de la energía diaria),
• Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico),
• Fármacos (glucocorticoides, estrógenos, retinoides, bloqueadores betaadrenérgicos)
• Trastornos genéticos (hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar y disbetalipoproteinemia familiar).
Endocrinol Nutr 2004;51(5):254-65
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A DISMINUCION DE HDL
• Triglicéridos aumentados
• Sobrepeso/obesidad
• Inactividad física
• Tabaquismo
• Dietas con 60% de carbohidratos
• Diabetes tipo 2
• Fármacos – -bloqueadores, esteroides
anabólicos, agentes progestacionales
• Factores genéticos
• HDL bajo
– 40mg/dL
• HDL alto
– 60 mg/dL
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CALCULO DE RIESGO EN PREVENCION PRIMARIA
• Edad
– Hombre 45
– Mujer 55
• Historia de muerte por EC (IAM o muerte súbita) – Padre u otro familiar en primer grado antes de los 55 años
– Madre u otra familiar en primer grado antes de los 65 años
• Tabaco
• HTA ( 140/90 ó terapia anti-hipertensiva)
• HDL colesterol 40 mg/dL
• HDL colesterol 60 mg/dL (factor protector)
Circulation. 2004;110:227-239
GRUPOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGHAM
•Bajo riesgo: 0-1 factor de riesgo, menos de 10 de 100
pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10
años.
•Moderado riesgo: más de un factor de riesgo, entre 10
y 20 de 100 pacientes van a tener un evento
cardiovascular a 10 años.
•Alto riesgo: enfermedad coronaria ,diabeticos o
multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes
van a tener un evento coronario a 10 años.
OBJETIVOS Y VALORES LIMITES DE LDL PARA CTHEV Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DIFERENTES CATEGORÍAS DE RIESGO Y MODIFICACIONES
PROPUESTAS POR EL ATP-III
Categoria de riesgo Objetivo LDL Iniciar
CEV
Considerar
fármacos
Riesgo alto CIC o Equivalentes
de CIC (riesgo a 10 años >
20%)
< 100 mg/dL
(opcional < 70
mg/dL)
100 mg/dL 100 mg/dL,
(< 100 mg/dL
considerar opción por
fármacos)
Riesgo moderadamente alto
2 + factores de riesgo (riesgo a
10 años 10%-20%)
< 130 mg/dL 130 mg/dL 130 mg/dL
(100-129 mg/dL
considerar opción por
fármacos)
Riesgo moderado
2+ factores de riesgo (riesgo a
10 años < 10%)
< 130 mg/dL 130 mg/dL 160 mg/dL
Riesgo bajo 0-1 factor de
riesgo
< 160 mg/dL 160 mg7dL 190 mg/dL
(160-189 mg/dL
considerar fármacos
para disminuir LDL)
Circulation. 2004;110:227-239.
CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS
RIESGO MUY ALTO
• ECV conocida
• Diabetes Mellitus tipo 2 o DM tipo 1 con microalbuminuria.
• Enfermedad renal crónica moderada/severa
• Riesgo estimado a 10 años ≥ 10%
RIESGO ALTO
• Factores de riesgo individuales considerablemente elevados, tales como
dislipidemias familiares e hipertensión severa.
• Riesgo estimado ≥5% y <10% a 10 años para ECV fatal.
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
CATEGORIAS DE RIESGO GUIAS EUROPEAS
RIESGO MODERADO
• Riesgo estimado ≥ 1%y <5% a 10 años.
• La mayoría de sujetos de mediana edad pertenecen a esta categoría.
• Este riesgo es modulado por: historia familiar de enfermedad coronaria prematura, obesidad abdominal, patrón de actividad física, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp (a), fibrinógeno, homocisteína, apo-B y clase social
RIESGO BAJO
• Riesgo estimado <1%
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
GRUPOS DE MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
• Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: – angina, IAM, angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral
isquémico o enfermedad vascular periférica.
• Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: – PAS ≥160-170 y/o PAD ≥100-105 mm Hg.
• Personas con una enfermedad lipídica genética:
– hipercolesterolemia familiar, defecto familiar ApoB, dislipidemia familiar
combinada. • Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular pero con un
Col-total >280mg/dl o Colesterol LDL≥190 mg/dl o una relación Col-total
/Col-HDL >8. • Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida, o diabetes y otra
enfermedad renal.
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION SEGÚN EL RIESGO CV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
RIESGO RESIDUAL
• El exceso de complicaciones C.V en pacientes con un buen control de colesterol unido a lipoproteinas de baja densidad (LDL) y se atribuye fundamentalmente disminución del colesterol unido a LP de alta densidad (HDL) y a los TG.
• LDL <100
• TG>150
• HDL<40
RIESGO RESIDUAL
• Concentraciones de LDL > 200 mg/dl se asocian fuertemente a eventos CV.
• El 10% de la población con concentraciones muy altas de LDL representan solamente el 20% de los eventos CV.
• Ateroesclerosis esta presente aun con concentraciones "normales“ de LDL (90 a 130 mg/dl) .
• Con abordajes y terapias parciales se puede obviar a 80% de la población en riesgo.
LAS ESTATINAS NO ELIMINAN EL RIESGO
ASOCIADO A HDL-C BAJO
HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.
Sacks FM, et al. Circulation. 2000;102:1893-1900.
17.018.5
22.6
25.8
0
10
20
30
HPS CARE/LIPID
Tasa d
e E
vento
de E
CV
, %
HDL Alta + estatina HDL Baja + estatina
17.0
22.6
18.5
25.8
0
10
20
30
0
2
4
6
Tasa anual de
mortalidad EC /1,000
Diabetologia 1989;32:300-304.
Colesterol (mg/dL)
220 >220 220 >220
TG 123 mg/dL TG 123 mg/dL
TRIGLICERIDOS EN AYUNO Y RIESGO DE MUERTE POR ENFERMEDAD CORONARIA
PARIS PROSPECTIVE STUDY
41
*Riesgo de enfermedad de la arteria coronaria
(EAC) en hombres de 50 a 70 años según los
niveles de C-HDL y C-LDL durante 4 años de
seguimiento en el Estudio Framingham del
Corazón.
RIESGO DE CC CORELACIONADO CON HDL BAJO Y LDL ALTO El Estudio Framingham del Corazón
Castelli WP, Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.
0.0
1.0
2.0
3.0
100 160 220 85
65 45
25 Rie
sgo
Equ
iva
len
te d
e C
C*
LDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
Riesgo Equivalente
LDL alto con HDL normal da como resultado el mismo riesgo relativo
como el LDL más bajo con el HDL muy bajo
42
El C-HDL es Predictivo de Eventos Cardiovasculares Aún Para LDL-C <70 mg/Dl (TNT)
Relación entre C-HDL y riesgo de eventos CV principales a 5 años
para pacientes con C-LDL <70 mg/dL en el Estudio TNT
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
No. de eventos 57 50 34 34 35
No. de pacientes 473 525 550 569 544
0%
4%
6%
8%
10% 39%
Rie
sgo
a 5
añ
os d
e E
ve
nto
s C
V P
rin
cip
ale
s (
%)
en
Pa
cie
nte
s C
on
C-L
DL <
70
mg/d
L
<37 37 a <42 42 a <47 47 a <55 ≥55
Quintil de nivel de colesterol HDL (mg/dL)
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0 100 200 300 400 500 600 700
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0 100 200 300 400 500 600 700
HR: 0.81
P=.015
HR: 0.73
P=.001
Estimados de Muerte, IM, y SCA Recurrente
Entre 30 días y 2 años de Seguimiento
Según C-LDL <70 mg/dL logrado Según TG <150 mg/dL logrado
LDL ≥70
LDL <70
TG ≥150
TG <150
Días Después de la 1 Visita del Mes Días Después de la 1 Visita del Mes
% t
as
a d
e e
ve
nto
s
% t
as
a d
e e
ve
nto
s
Pravastatina 40 vs Atorvastatina 80 (N=4162)
. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730.
19% 27%
IMPACTO DE DISMINUIR TRIGLICERIDOS EN PACIENTES CON ESTATINAS LUEGO DE UNA INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA
J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730
EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS
1%
25%
43%
21%
11%
0
10
20
30
40
50
Perc
en
tag
e o
f P
op
ula
tio
n
2%
8%
28%31% 32%
0
10
20
30
40
50
<700 700-999 1000-1299 1300-1600 >1600
Perc
en
tag
e o
f P
op
ula
tio
n
Población
general
TG 200
mg/dL
Am J Cardiol. 2006;98:1599-1602
LDL 70 mg/dL
EL NUMERO DE PARTICULAS DE LDL PUEDE PERMANECER ALTO EN PACIENTES DMT2 TRATADOS CON ESTATINAS
Numero de particulas LDL según concentraciones de LDL alcanzados
Numero de particulas LDL según concentraciones de no HDL alcanzados
49
RIESGO DE CC POR NIVEL DE TRIGLICÉRIDOS
Estudio Framingham del Corazón
Castelli WP, Am J Cardiol. 1992;70:3H-9H.
Rie
sg
o R
ela
tivo
de C
C
Nivel de Triglicéridos, mg/dL
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
50 100 150 200 250 300 350 400
Hombres Mujeres
N = 5127 pacientes
sin antecedentes de CC
40 años de
seguimiento
La Terapia con Estatinas No Elimina el Riesgo
de ECV Asociado con Niveles Altos de
Triglicéridos
18.320.3
23.224.7
0
10
20
30
HPS CARE/LIPID
TG Bajo + estatina
TG Alto + estatina
Ta
sa
de
Eve
nto
de
EC
V, %
18.3
24.723.2
20.3
0
10
20
30
CARE/LIPID HPS
Tasa d
e E
vento
de E
CV
, %
HPS Collaborative Group, Lancet. 2002;360:7-22.
Sacks FM, et al. Circ. 2000;102:1893-1900.
0
10
20
30
0
TRATAMIENTO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA
LDL y triglicéridos altos
Cambios terapéuticos en estilos de vida
Terapia farmacológica
Lograr No-HDL objetivo si l,os TG son 200
mg/dL.
Incrementar la reducción de LDL o agregar un
fibrato, niacina u omega-3
1
2
TRATAMIENTO MODALIDADES NO FARMACOLÓGICAS
• Suspensión del tabaquismo.
• Alimentación saludable.
• Reducción de consumo de alcohol.
• Actividad fisica.
• Suspensión de fármacos que afecten el
perfil de lipidos.
• Disminución del peso corporal.
• Factores que modifican la Compliance
HIPOLIPEMIANTES
Mecanismos de acción e indicaciones
HMG-CoA: 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyma A. LDL: Lipoproteínas de baja densidad. VLDL: Lipoproteínas de muy baja
densidad. HDL: Lipoproteínas de alta densidad. IDL: Lipoproteínas de densidad intermedia. Apo: Apolipoproteína
72
Estatinas Resinas Ácido nicotínico Fibratos Aceites de pescado
Inhibición competitiva de la síntesis de colesterol Bloquean la circulación enterohepática de los ácidos biliares Inhibe la lipolisis en los adipocitos Aumentan la actividad de la lipoprotein lipasa Aumentan la degradación intracelular de apo B-100
Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores Aumento del aclaramiento de LDL vía receptores Disminuye la síntesis de VLDL y el aclaramiento de HDL Aumento del aclaramiento de VDL y de la síntesis de HDL Inhibe la producción de VLDL
cLDL cVLDL cLDL cLDL cVLDL IDL (tipo III) cHDL cVLDL IDL (tipo III) cHDL y cLDL Triglicéridos con de la relación LDL/HDL Triglicéridos
Efectos Efectos sobre Indicaciones metabólicos las lipoproteínas fundamentales
HIPOLIPEMIANTES Acción sobre los lípidos plasmáticos
Modificado de Recomendaciones semFYC – Dislipemias- 1997
75
Resinas 20-25% 3-5% ó = o =
Estatinas 20-55% 4-15% 10-25%
Nicotínico 15-25% 15-25% 30-40%
Fibratos ó = 10-20% 20-50%
Probucol 10-20% =
Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA DISMINUIR LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN apo B
Dosis estándar Dosis altas
LDL-C(%) Riesgo Enf coronaria (%)
LDL-C (%)
Riesgo Enf coronaria (%)
Estatinas 30-40 30-40 45-55 45-55
Bloqueadores de absorción de colesterol
18-25 18-25 NA NA
Secuestradores de ácidos biliares
15-20 15-20
20-25 20-25
Niacina 10-15 10-15 15-20 15-20
Fibratos 5-15 10-20 NA NA
J Clin Endocrin Metab 2008; 93: 3671-89
• Patrón de dislipidemia : dislipidemia aterogénica aterogenica (TG , HDL , particulas LDL pequeñas)
• Meta LDL: <100 mg/dL
• LDL basal 130 mg/dL – La mayoría de los pacientes requieren farmacos
para disminuir LDL
• LDL basal 100–129 mg/dL – Considerar opciones terapéuticas
• Triglicéridos basales : 200 mg/dL – Colesterol No-HDL: meta secundaria
DISLIPIDEMIA DIABETICA
TRIGLICERIDOS AUMENTADOS (150 mg/dL)
Colesterol No-HDL :meta secundaria
VLDL : denota lipoproteínas remanentes aterogénicas
• Objetivo primario de la terapia: LDL
• Alcanzar la meta LDL antes de tratar No HDL.
• Abordajes terapéuticos para No HDL aumentado.
– Intensificar cambios en los estilos de vida
– Intensificar terapia con con fármacos
– Disminuir VLDL con acido nicotínico o fibratos.
TRIGLICERIDOS AUMENTADOS
Manejo de triglicéridos muy aumentados (500 mg/dL)
• Objetivo de la terapia: prevenir pancreatitis aguda.
• Dietas muy bajas en grasa (15% del contenido calórico)
• Usualmente se requieren fármacos (fibratos o ácido nicotínico)
• Reducir triglicéridos antes de reducir LDL.
COLESTEROL HDL DISMINUIDO
Manejo del HDL disminuido
• El LDL es el blanco primario de la terapia.
• Reducción de peso y aumento de la actividad física.
• Colesterol No-HDL cholesterol es la meta secundaria de la terapia (si trigliceridos 200 mg/dL)
• Considerar ácido nicotinico o fibratos
(para pacientes con CC o equivalentes de CC)
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