sigEucoApcrjualsi

Bi

1.

2.

3.

4.

ht

Re

Re

Sr

de(Pdeprinesejpu

neuny

y JAm

mbay

graqdeundeestirdede

delonareco

Ve

Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2013;141(6):271–277272

El debate sobre que enfermedades cribar en el recien nacidoue abierto, vistas las diferencias entre Estados Unidos y la Unionropea. Y siguen sin respuesta algunas brechas entre lo quenocemos, lo que no conocemos y como lo vamos a conocer.oyamos, como Juan-Fita et al.1, la importancia de definir un

ibado neonatal uniforme en Espana bajo el principio bioetico desticia. Lo que no tenemos tan claro es que mas sea mejor, o, comogunos autores han sugerido desde un planteamiento ontologico,con el cribado ampliado no estaremos creando enfermedades7.

bliografıa

5. Gonzalez de Dios J, Mollar J, Rebagliato M. Evaluacion de las pruebas y programasde deteccion precoz (cribado o screening) de enfermedades. Rev Pediatr AtenPrimaria. 2005;7:593–617.

6. Ramos Goni JM, Serrano Aguilar PG, Espada Saenz-Torre M, Posada de Paz M.Coste-efectividad del cribado neonatal por espectrometrıa de masas en tandem.Servicio de Evaluacion del Servicio Canario de la Salud (SESCS) numero 2006/21.

7. Timmermans S, Buchbinder M. Expanded newborn screeening: Articulating theontology of diseases with bridging work in the clinic. Social Health Illn.2012;34:208–20.

Javier Gonzalez de Diosa,* , Carlos Ochoa Sangradorb

y Manuel Molina Ariasc

aS

UnbScS

M

* ACo

jg

mpa

enenclsinrenudeclloafgemmpococipo

topemdefacapay

DideasnocoUndi

Juan-Fita MJ, Egea-Mellado JM, Gonzalez-Gallego I, Moya Quiles MR, Fernandez-Sanchez A. Cribado neonatal ampliado en la Region de Murcia. Experiencia detres anos. Med Clin (Barc). 2012;139:566–71.Marın Soria JL, Aldamiz Echevarrıa L, Castineiras Ramos DE, Dalmau Serra J,Fernandez Sanchez A, Gonzalez Lamuno D, et al. Programas de cribado neonatalen Espana: Actualizacion y propuestas de futuro. Documento de Consenso.Madrid: Ed. Real Patronato sobre Discapacidad; 2010.De Luca JM, Kearney MH, Norton SA, Arnold GL. Parent’s experiences of expandednewborn screening evaluations. Pediatrics. 2011;128:53–61.Tu WJ, He J, Chen H, Shi XD, Li Y. Psychological effects of false-positive results inexpanded newborn screening in China. PLoS One. 2012;7:e36235.

tp://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.047

spuesta

ply

. Editor:

La posibilidad de poder ampliar el numero de enfermedades atectar de forma precoz en los programas de cribado neonatalCN) como consecuencia de la introduccion de la espectrometrıa

masas en tandem (MS/MS) en los mismos ha suscitado desde elincipio una gran controversia entre los distintos profesionales estituciones implicados en dichos programas de Salud Publica. Ente sentido, la Carta al Editor de Gonzalez de Dios et al. es un buenemplo y nos ofrece la oportunidad de realizar algunasntualizaciones al respecto.Desde la implantacion de los primeros PCN ampliado surgio la

cesidad de establecer unos criterios objetivos que permitierana correcta eleccion de las enfermedades a incluir en los mismosque estuvieran en consonancia con los criterios de Wilsonungner. Para ello, en 2006, un grupo de expertos perteneciente alerican College of Medical Genetics (ACMG) publico un docu-

ento1 en el que se proponıa la deteccion precoz de enfermedadessandose en la evidencia cientıfica de las ventajas de la deteccion

su tratamiento precoz. Dichas enfermedades se clasificaron en 2upos, paneles primario y secundario, perteneciendo al primariouellas con alto grado de evidencia cientıfica y grado recomendacion para ser incluidas en los PCN. La inclusion dea enfermedad en un grupo u otro es revisable con el tiempo ypende de la evidencia cientıfica que exista en ese momento. Tal

el caso, por ejemplo, de la deficiencia de biotinidasa2, o laosinemia tipo no I

3, clasificadas en un primer momento dentrol panel secundario, mientras que actualmente se encuentranntro del panel principal.Desde 2001, la instauracion del cribado ampliado ha sido

sigual en las distintas Comunidades Autonomas espanolas, por que en 2010 representantes de diversas sociedades cientıficas

cionales y con amplia experiencia en cribado, tomando comoferencia el realizado por la ACMG, elaboraron un documento densenso para redefinir los criterios de inclusion de enfermedades

cuen

colaase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.047

ervicio de Pediatrıa, Hospital General Universitario de Alicante,

iversidad Miguel Hernandez, Alicante, Espana

ervicio de Pediatrıa, Hospital Virgen de la Concha, Zamora, Espana

ervicio de Gastroenterologıa, Hospital Infantil Universitario La Paz,

adrid, Espana

utor para correspondencia.rreo electronico: javier.gonzalezdedios@gmail.com

dedios@telefonica.net (J. Gonzalez de Dios).

etabolicas en los PCN autonomicos e intentar uniformizar losneles ofertados de todos los PCN del territorio espanol4.A pesar de todo, actualmente existe controversia sobre las

fermedades a incluir en los PCN puesto que el fenotipo de estasfermedades es muy variable, desde grave, con manifestacion

ınica en el perıodo neonatal, hasta leve, con ausencia detomatologıa y detectadas en madres de algunos neonatos con

sultado positivo en el cribado. Tambien se estan encontrandoevos genotipos de enfermedades incluidas en el panel principal y

los que se desconoce su significado clınico, aun presentando unaro fenotipo bioquımico. Todo ello ha generado un problema entres clınicos a la hora de decidir si deben tratar o no a dichos pacientesectados, pues como no siempre existe una correlacion fenotipo-notipo, es imposible predecir la evolucion de una enfermedadetabolica valorando los parametros bioquımicos o el estudio deutaciones. Sin embargo, hay que tener presente que los PCN tienenr objetivo la prevencion de la aparicion de los sıntomas con unntrol clınico/bioquımico del paciente, y que existe evidencia

entıfica de que las enfermedades incluidas en el panel principal sontencialmente invalidantes si no son tratadas a tiempo.Excluyendo los casos de hiperfenilalaninemia (HPA) y fenilce-

nuria, el cribado neonatal ampliado en la Region de Murcia harmitido la deteccion de 18 pacientes con enfermedadesetabolicas hereditarias, todas ellas incluidas actualmente dentrol panel principal de enfermedades5. Aunque 2 de estos pacientes

llecieron, el diagnostico de fenotipos muy graves que desembo-n en muerte puede ser beneficioso para los familiares de estoscientes6, pues en ambos casos se presto asesoramiento geneticodiagnostico prenatal para posteriores embarazos. Gonzalez deos et al., en su carta ponen en duda el papel beneficioso de lateccion precoz de los 9 casos de aciduria metilmalonicaintomaticos. El hecho de que esten asintomaticos puede explicarse

solamente porque presenten un fenotipo leve, sino tambien por elrrecto seguimiento clınico y bioquımico realizado en nuestraidad Metabolica. En este sentido, dudar de los beneficios que

chos tratamientos aportan en la evolucion de nuestros pacientes esestionar la veracidad de la evidencia cientıfica que existe para estafermedad, incluida en el panel primario.Por otra parte, la deteccion precoz de la HPA nos permite la

nfirmacion y diagnostico diferencial de su etiologıa mediante cuantificacion de pterinas en orina y/o sobrecarga de BH4.

,

-d.

E,e

r-

l.-n.

J,alo.

,a.

:n

ra.

Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2013;141(6):271–277 273

Ademas, la HPA materna durante el embarazo esta directamenterelacionada con efectos teratogenicos en el feto, que puedenminimizarse siempre que los niveles de fenilalanina se mantenganpor debajo de 360 mM durante toda la gestacion7. Lejos de tratar a lospacientes diagnosticados de HPA, la Unidad Metabolica del CBGCrealiza un seguimiento clınico y bioquımico con el fin de asesorar alos pacientes de sexo femenino en la etapa preconcepcional.

La aparicion de falsos negativos y positivos en los PCN ampliadoes algo indeseable, pero posible, debido a la gran variabilidadfenotıpica y al incremento del numero de enfermedades a cribar. Conel objeto de disminuir el numero de falsos positivos se handesarrollado pruebas de segundo nivel y nuevos algoritmosdiagnosticos que maximizan el valor predictivo positivo de estostests8. En este sentido es destacable el gran esfuerzo realizado por elproyecto colaborativo internacional «Region4», en el que participanun gran numero de laboratorios dedicados al cribado neonatal ydonde uno de sus objetivos es proponer algoritmos diagnosticosbasados no en los valores normales de ciertos marcadoresbioquımicos, sino en el solapamiento de los mismos entre lapoblacion sana y enferma, lo que permite obtener un optimo valorpredictivo positivo. Ası se disminuye la solicitud de nuevas muestraspara la confirmacion de los resultados de cribado y, por tanto, laansiedad de los padres ante dicha peticion9. En este sentido, en

nuestro PCN se recogen muestras de orina impregnada en papel que

La Sociedad Americana de Psiquiatrıa define el SNM como unaenfermedad caracterizada por importante rigidez muscular con

paciente (recien nacido) y a sus familiares (padres), de forma quefinalmente, revierta de manera positiva en la sociedad.

Bibliografıa

1. American College of Medical Genetics Newborn Screening Expert Group. Newborn screening: Toward a uniform screening panel and system. Genet Me2006;8 Suppl 1:1S–252S.

2. Couce ML, Perez-Cerda C, Garcıa Silva MT, Garcıa Cazorla A, Martın-Hernandez

Castineiras D, et al. Hallazgos clınicos y geneticos en pacientes con deficiencia dbiotinidasa detectados en el cribado neonatal o selectivo de sordera o de enfemedades metabolicas hereditarias. Med Clin (Barc). 2011;137:500–3.

3. Dietzen DJ, Rinaldo P, Whitley RJ, Rhead WJ, Hannon WH, Garg UC, et aNational academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: Follow-up testing for metabolic disease identified by expanded newborscreening using tandem mass spectrometry; executive summary. Clin Chem2009;55:1615–26.

4. Marın Soria JL, Aldamiz-Echevarrıa L, Castineiras Ramos DE, Dalmau Serra

Fernandez Sanchez A, Gonzalez Lamuno D, et al. Programas de cribado neonaten Espana: actualizacion y propuestas de futuro. Documento de ConsensMadrid: Ed. Real Patronato sobre Discapacidad; 2010.

5. Juan-Fita MJ, Egea-Mellado JM, Gonzalez-Gallego I, Moya-Quiles MRFernandez-Sanchez A. Expanded newborn screening in the Region of MurciSpain. Three-years experience. Med Clin (Barc). 2012;139:566–71.

6. Forman J, Coyle F, Levy-Fisch J, Roberts P, Terry S, Legge M. Screening criteria

The need to deal with new developments and ethical issues in newbormetabolic screening. J Community Genet. 2013;4:59–67.

7. Campistol J, Arellano M, Poo P, Escofet C, Perez P, Vilaseca MA. Embriopatıa pofenilcetonuria materna. Una causa de retardo mental poco diagnosticad

Revision de 8 observaciones. An Esp Pediatr. 1999;51:139–42.

8. Matern D, Tortorelli S, Oglesbee D, Gavrilov D, Rinaldo P. Reduction of the false--

s.

gs.

las,.

a

s,

l,olaeal

o

a,l-ye

tienen un gran valor diagnostico, ya que mediante la cuantificacionde acidos organicos y acilglicinas en las mismas podemos disminuirel numero de falsos positivos y descartar o confirmar muchas de lasenfermedades que mediante sangre impregnada en papel sesospechan, sobre todo aquellas relacionadas con organicoacidurias,ası como defectos de la beta-oxidacion y del ciclo de la urea10.

Finalmente, hay que tener muy presente que en la actualidadlos PCN se basan en la interaccion entre distintos profesionales dela sanidad publica, siendo fundamental una buena comunicacionentre la «Unidad Clınica» y el «Laboratorio», lo que permiteestablecer protocolos adecuados de deteccion, tratamiento yseguimiento de los pacientes. La interdisciplinariedad es indis-pensable para una asistencia sanitaria de calidad de los PCN. Losdebates sobre la definicion de enfermedad y/o enfermo es unejercicio intelectual muy interesante en el que siempre existirandiversas opiniones, en algunas ocasiones irreconciliables, pero locierto es que en la realidad del dıa a dıa hay que tomar decisiones, aveces muy difıciles, en las cuales siempre se debe dar prioridad al

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.026

Posible sındrome neuroleptico maligno asociado a aripiprazol eimipramina tratado con bromocriptina

Possible malignant neuroleptic syndrome associated with aripi-prazole and imipramine and treated with bromocriptine

Sr. Editor:

El sındrome neuroleptico maligno (SNM) es una reaccion adversagrave, no predecible y poco frecuente (incidencia 0,07-2,4%),principalmente asociada al tratamiento con farmacos antipsicoti-cos1. Existen factores de riesgo para el desarrollo de SNM, como elpresentar enfermedades que puedan afectar a estructuras profundascerebrales, preexistencia de catatonia, agotamiento fısico, agitacion,disminucion del hierro serico y deshidratacion. Ademas, laasociacion de farmacos al tratamiento antipsicotico, como anti-depresivos tricıclicos o litio, puede incrementar el riesgo2,3.

a

positive rate in newborn screening by implementation of MS/MS-based secondtier tests: The Mayo Clinic experience (2004-2007). J Inherit Metab Di2007;30:585–92.

9. Gurian EA, Kinnamon DD, Henry JJ, Waisbren SE. Expanded newborn screeninfor biochemical disorders: The effect of a false-positive result. Pediatric2006;117:1915–21.

10. Rebollido M, Cocho JA, Castineiras DE, Boveda MD, Fraga JM. Aplicacion de

espectrometrıa de masas en tandem al analisis de aminoacidos, acilcarnitinaacilglicinas y acidos organicos en muestras de orina en papel. Quim Clin2006;25:64–74.

Jose Marıa Egea-Melladoa, Marıa Jesus Juan-Fitaa,*,Inmaculada Gonzalez-Gallegoa y Asuncion Fernandez-Sanchezb

aSeccion de Metabolopatıas, Centro de Bioquımica y

Genetica Clınica, Murcia, EspanabDireccion, Centro de Bioquımica y Genetica Clınica, Murcia, Espan

* Autor para correspondencia.Correo electronico: mariaj.juan2@carm.es (M.J. Juan-Fita).

incremento de la temperatura y la presencia de al menos 2 de losiguientes sıntomas: diaforesis, disfagia, temblor, incontinenciacambios del nivel de conciencia, taquicardia, hipertension arterialeucocitosis y hallazgos bioquımicos compatibles con danmuscular. El mecanismo de aparicion es consecuencia deantagonismo sobre los receptores dopaminergicos del sistemnervioso central y, secundariamente, por el incremento central dserotonina y noradrenalina, creando un desequilibrio de ldopamina. Se describe el caso de un posible SNM asociado atratamiento concomitante con aripiprazol e imipramina tratadcon el agonista dopaminergico bromocriptina.

Se trata de un varon de 57 anos diagnosticado de demencidegenerativa primaria frontotemporal estadio moderado-graveque desde hace 5 anos presenta un cuadro de alteracion conductuay del animo con deterioro cognitivo general y sındrome rıgidohipocinetico. Esta en tratamiento con aripiprazol 15 mg/dıa

loracepam 5 mg/8 h desde hace 7 meses, y en los ultimos 30 dıas sle anadio al tratamiento lormetacepam 2 mg/dıa e imipramin50 mg en el desayuno y 25 mg en la cena.