SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA MÉDICOS, ODONTÓLOGOS Y OTRAS PROFESIONES DEL SECTOR SALUD
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Favor responder cada una de las preguntas y si el espacio es insu�ciente hacerlo en hojas separadas indicando la pregunta.
Referencia de la dirección:
Teléfono consultorio: Fax:
SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES
Apellidos, Nombres:
Lugar y fecha de nacimiento: , / / / (DD/MM/AAAA)
Sexo:
Tipo de documento:
Estado Civil:
Dirección del consultorio:
Correo electrónico:
Referencia de la dirección:
Teléfono domicilio:
Dirección del domicilio:
Lugar donde se desea recibir la correspondencia: Consultorio Domicilio
Ocupación:
Diploma (s) / Institución que los otorgó:
Año de �nalización de estudios: (AAAA)
Trabaja de forma independiente: Si No
¿Si no, bajo qué forma de asociación ejerce?
Femenino Masculino
Soltero Casado Divorciado Viudo Unión de Hecho
Cédula de identidad Pasaporte Número:
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(Marque todas las operaciones que correspondan a su situación)
CLASE 1. - ÚNICAMENTE CONSULTAS
SECCIÓN 2 - INDICACIÓN DEL TIPO DE TRABAJO QUE REALIZA
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Alergología Fisiatría Medicina Nuclear OdontologíaRehabilitación Física
Andrología GastroenterologíaMedicinaOcupacional Oncología Reumatología
Cardiología GenéticaMedicinaPreventiva Ortopedia Salud Pública
Citodiagnóstico Ginecología Nefrología Otorrinolaringología Vascular
Dermatología Hematología Neumología Patología Diabetología
Homeopatía Neurología Pediatría Ecografía Infectología
Nutrición Psicoanálisis Medicina Forense Endocrinología Obstetricia
Psiquiatría
Otra especi�que:
*Nota: Todas las siguientes categorías se enmarcan dentro de la práctica de cirugía menor
Únicamente para consultas con �nes de proveer in diagnóstico clínico y que no realice ninguna clase de cirugía (mayor o menos) o ningún proceso invasivo (mayor o menor): si no
Farmacología Medicina Legal Ginecología Radiología
CLASE 2. - CIRUGÍA MENOR
Cardiovascular Ginecología Nefrología PatologíaMaxilofacialcon implante
Dermatología HematologíaNeurológicaincluye niños Pediátrica Daibetes
Enfermedadesinfecciosas Oftalmología
Con radiologíadiagnóstica Endocrinología Medicina Interna
Ortopedicarinologica Rinológica Gastroenterología Laringológica Otológica
Terapia Intensiva Unidad Coronaria GeriátricaEnfermedadesNeo-Plásticas
Otorrino-laringología
Neonatologíasin cirugía Otra especi�que:
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CLASE 3. - PROCEDIMIENTOS POCO INVASIVOS
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Colonoscopía Laparoscospía (peritonoescopía)Dilatación esofágica neumáticao mecánica (sin catéter ni oliva)
ColangiopancreatografíaRetrógrada endoscópica
Biopsía por punción (incluyendo pulmóny próstata pero no hígado, riñon, ni médula osea)
Inyecciones de sustanciacontraste o radiopaca
Otra especi�que:
CLASE 4. - PROCEDIMIENTOS INVASIVOS IMPORTANTES
Angiografía Esofagogastroscopía Linfangigrafía Terapia radiante
Arteriografía Hemodinámica Mielografía Terapia de shock
Bronco�broscopía Discografía
Terapia Laser Neumoencelfalografía
Flegografía Cateterización
Otra especi�que:
Otra especi�que:
CLASE 5. - CIRUGÍA DE:
Colon y recto Gastroenterología Cirugía Otológica Oftalmología
Endocrinología Geriatría Nefrología Urología
CLASE 6. - CIRUGÍA DE:
Emergentología – sin cirugíaimportante Laringología Cirugía Otológica Cirugía rinológica
Cirugia de practicante general o de familia Cirugia oral o maximofacial Cirugía otorrinolaringógica
Cirugía dermatológica Cabeza y cuello
Neonatológica
Abdominal
LaparatomíaCirugía General (sin otra clasi�cación)
Pediátrica AnesteciologíaGinecológica
Cirugía de mano Cirugía Plástica Otorrinolaringología
Otra especi�que:
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CLASE 7. - CIRUGÍA DE:
Cardiaca Toráxica
Traumatológica
Flobológica
Neurológica incluyendo niñosCardiovascular
Vascular Obstétrica y GinecológicaOrtopédica
Obstétrica Otra especi�que:
CLASE 8. - CIRUGÍA DE:
/ /
/ /
US$
El suscrito informará a la Compañía inmediatamente de cualquier cambio de sus actividades que modi�ca el riesgo asegurado. De no hacerlo, la cobertura cesará desde el momento en que cambia su actividad.
El suscrito declara que todas las respuestas que constan en esta solicitud son exactas, indican la verdad, solamente la verdad y nada más que la verdad. Las declaraciones que anteceden forman parte integrante de la Póliza.
Conocedor de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que el origen de los valores que serán cancelados a la Compañía, en caso de emitirse la Póliza, son y provienen de actividades lícitas.
Conocedor de las disposiciones de la Ley de Prevención, de Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente a la Compañía, para que obtenga cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos, mis referencias e información personal sobre mi comportamiento de mis obligaciones, activos, pasivos y datos personales. De igual forma, la Compañía queda expresamente autorizada para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha autorización a autoridades competen-tes, a, organismos de control y/o a otras instituciones o personas jurídicas, legales o reglamentarias facultadas.
NOTA: La Superintendencia de Bancos, para efectos de control asignó al presente cuestionario el número 38033, de doce de mayo 2015.
FIRMADO EN: EL DE DEL
Firma del solicitante
Si la respuesta es SI, indicar el nombre de la compañía
Motivo del rechazo (con�dencial)
SECCIÓN 3 - SEGUROS Y EXPERIENCIA SINIESTRAL
¿Está/estuvo ya asegurado?
SECCIÓN 4 - DECLARACIONES
Si la respuesta es SI, indicar con que Compañía
¿Ya fue cancelada su póliza?
¿Alguna vez ha sido rechazado/declinado para un seguro similar?
Fecha de cancelación
¿Se le aceptó dar el seguro bajo la aplicación de una cláusula restrictiva?
¿Ha tenido alguna vez un siniestro en el ejercicio de su actividad profesional?
Monto del siniestro (con�dencial)
Circunstancias (con�dencial)
Si la respuesta es SI, indicar cuando
¿Ya presentó una declaración de siniestro eventual a alguna compañía?
¿Ha sido objeto de demandas judiciales, o ha sido condenado judicialmente a consecuencia de su actividad profesional?
Si la respuesta es SI, favor explicar (con�dencial)
Si la respuesta es SI, favor explicar (con�dencial)
¿Ha sido sancionado a raíz de aspectos de su práctica profesional (retiro de licencia, multas u otro tipo de sanción)?
Si la respuesta es SI, favor explicar (con�dencial)
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
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