SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES

SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA MÉDICOS, ODONTÓLOGOS Y OTRAS PROFESIONES DEL SECTOR SALUD

SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

Favor responder cada una de las preguntas y si el espacio es insu�ciente hacerlo en hojas separadas indicando la pregunta.

Referencia de la dirección:

Teléfono consultorio: Fax:

SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES

Apellidos, Nombres:

Lugar y fecha de nacimiento: , / / / (DD/MM/AAAA)

Sexo:

Tipo de documento:

Estado Civil:

Dirección del consultorio:

Correo electrónico:

Referencia de la dirección:

Teléfono domicilio:

Dirección del domicilio:

Lugar donde se desea recibir la correspondencia: Consultorio Domicilio

Ocupación:

Diploma (s) / Institución que los otorgó:

Año de �nalización de estudios: (AAAA)

Trabaja de forma independiente: Si No

¿Si no, bajo qué forma de asociación ejerce?

Femenino Masculino

Soltero Casado Divorciado Viudo Unión de Hecho

Cédula de identidad Pasaporte Número:

Av. Orellana E11-75 y Avenida Coruña, Quito, Ecuador · Teléfono: +593 (2)382-6137 / +593(2)382-6127 · www.amasegurosamerica.ec


(Marque todas las operaciones que correspondan a su situación)

CLASE 1. - ÚNICAMENTE CONSULTAS

SECCIÓN 2 - INDICACIÓN DEL TIPO DE TRABAJO QUE REALIZA



Alergología Fisiatría Medicina Nuclear OdontologíaRehabilitación Física

Andrología GastroenterologíaMedicinaOcupacional Oncología Reumatología

Cardiología GenéticaMedicinaPreventiva Ortopedia Salud Pública

Citodiagnóstico Ginecología Nefrología Otorrinolaringología Vascular

Dermatología Hematología Neumología Patología Diabetología

Homeopatía Neurología Pediatría Ecografía Infectología

Nutrición Psicoanálisis Medicina Forense Endocrinología Obstetricia

Psiquiatría

Otra especi�que:

*Nota: Todas las siguientes categorías se enmarcan dentro de la práctica de cirugía menor

Únicamente para consultas con �nes de proveer in diagnóstico clínico y que no realice ninguna clase de cirugía (mayor o menos) o ningún proceso invasivo (mayor o menor): si no

Farmacología Medicina Legal Ginecología Radiología

CLASE 2. - CIRUGÍA MENOR

Cardiovascular Ginecología Nefrología PatologíaMaxilofacialcon implante

Dermatología HematologíaNeurológicaincluye niños Pediátrica Daibetes

Enfermedadesinfecciosas Oftalmología

Con radiologíadiagnóstica Endocrinología Medicina Interna

Ortopedicarinologica Rinológica Gastroenterología Laringológica Otológica

Terapia Intensiva Unidad Coronaria GeriátricaEnfermedadesNeo-Plásticas

Otorrino-laringología

Neonatologíasin cirugía Otra especi�que:


CLASE 3. - PROCEDIMIENTOS POCO INVASIVOS



Colonoscopía Laparoscospía (peritonoescopía)Dilatación esofágica neumáticao mecánica (sin catéter ni oliva)

ColangiopancreatografíaRetrógrada endoscópica

Biopsía por punción (incluyendo pulmóny próstata pero no hígado, riñon, ni médula osea)

Inyecciones de sustanciacontraste o radiopaca

Otra especi�que:

CLASE 4. - PROCEDIMIENTOS INVASIVOS IMPORTANTES

Angiografía Esofagogastroscopía Linfangigrafía Terapia radiante

Arteriografía Hemodinámica Mielografía Terapia de shock

Bronco�broscopía Discografía

Terapia Laser Neumoencelfalografía

Flegografía Cateterización

Otra especi�que:

Otra especi�que:

CLASE 5. - CIRUGÍA DE:

Colon y recto Gastroenterología Cirugía Otológica Oftalmología

Endocrinología Geriatría Nefrología Urología


Emergentología – sin cirugíaimportante Laringología Cirugía Otológica Cirugía rinológica

Cirugia de practicante general o de familia Cirugia oral o maximofacial Cirugía otorrinolaringógica

Cirugía dermatológica Cabeza y cuello

Neonatológica

Abdominal

LaparatomíaCirugía General (sin otra clasi�cación)

Pediátrica AnesteciologíaGinecológica

Cirugía de mano Cirugía Plástica Otorrinolaringología

Otra especi�que:





Cardiaca Toráxica

Traumatológica

Flobológica

Neurológica incluyendo niñosCardiovascular

Vascular Obstétrica y GinecológicaOrtopédica

Obstétrica Otra especi�que:


/ /

/ /

US$

El suscrito informará a la Compañía inmediatamente de cualquier cambio de sus actividades que modi�ca el riesgo asegurado. De no hacerlo, la cobertura cesará desde el momento en que cambia su actividad.

El suscrito declara que todas las respuestas que constan en esta solicitud son exactas, indican la verdad, solamente la verdad y nada más que la verdad. Las declaraciones que anteceden forman parte integrante de la Póliza.

Conocedor de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que el origen de los valores que serán cancelados a la Compañía, en caso de emitirse la Póliza, son y provienen de actividades lícitas.

Conocedor de las disposiciones de la Ley de Prevención, de Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente a la Compañía, para que obtenga cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos, mis referencias e información personal sobre mi comportamiento de mis obligaciones, activos, pasivos y datos personales. De igual forma, la Compañía queda expresamente autorizada para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha autorización a autoridades competen-tes, a, organismos de control y/o a otras instituciones o personas jurídicas, legales o reglamentarias facultadas.

NOTA: La Superintendencia de Bancos, para efectos de control asignó al presente cuestionario el número 38033, de doce de mayo 2015.

FIRMADO EN: EL DE DEL

Firma del solicitante

Si la respuesta es SI, indicar el nombre de la compañía

Motivo del rechazo (con�dencial)

SECCIÓN 3 - SEGUROS Y EXPERIENCIA SINIESTRAL

¿Está/estuvo ya asegurado?

SECCIÓN 4 - DECLARACIONES

Si la respuesta es SI, indicar con que Compañía

¿Ya fue cancelada su póliza?

¿Alguna vez ha sido rechazado/declinado para un seguro similar?

Fecha de cancelación

¿Se le aceptó dar el seguro bajo la aplicación de una cláusula restrictiva?

¿Ha tenido alguna vez un siniestro en el ejercicio de su actividad profesional?

Monto del siniestro (con�dencial)

Circunstancias (con�dencial)

Si la respuesta es SI, indicar cuando

¿Ya presentó una declaración de siniestro eventual a alguna compañía?

¿Ha sido objeto de demandas judiciales, o ha sido condenado judicialmente a consecuencia de su actividad profesional?

Si la respuesta es SI, favor explicar (con�dencial)


¿Ha sido sancionado a raíz de aspectos de su práctica profesional (retiro de licencia, multas u otro tipo de sanción)?


Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No




SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES

Documents

Transcript of SECCIÓN 1 - DATOS GENERALES