RAMSAY vs RASS
e-mail: [email protected] en Medicina Intensiva UCI - Hospital Edgardo Rebagliati Martins UCI - Clnica San Felipe
DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
Lima- Per
Ambiente hstil Procedimiento invasivo Ventilacin Mecnica
Miedo/Ansiedad Depresin Dolor/Disconfort
Fatiga Desesperacin
Factores asociados con estrs en UCIG
Patrones anormales del Sueo2
Ansiedad
Alarmas audibles continuas Pobre iluminacin Interacciones con el personal mdico y de enfermera Dolor Inmobilidad, y Interrupcin del ciclo normal del sueo Ansiedad Delirio Medicaciones Dolor Desrdenes metablicos Hipoxia Abstinencia a drogas y alcohol
Agitacin
Ventilacin Mecnica
Paciente con ansiedad ante la VM Modos y estrategias ventilatorias no tolerables para los pacientes Estrategia de proteccin cerebral
Primero estrategias no farmacolgicas, si estas fallan entonces manejo farmacolgico3
Disminuir la ansiedad y la agitacin Inicio de accin rpida Corta vida media Grado de sedacin controlable mediante la dosis de administracin Metabolismo y eliminacin independientes de la funcin renal, heptica, pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares, depresin de la inmunidad, supresin adrenocortical,etc)
No interaccionar con otros frmacosNo provocar adiccin Econmico
4
Variable
Midazolam
Lorazepam
Diazepam
Propofol
Dexmedeto midina
Vida media de la droga EV Inicio accin Duracin accin Dosis intermitente Dosis infusin Ajuste de dosis Toxicidad particular
3-11 h 5 min
8-15 h 5-20 min 6-8 h
20-120 h
26-32 h 1 min 3-10 min
2h 5-10 min
1-5 mg1-14 mg/h Renal, heptica No
1-4 mg1-7 mg/h Heptica Toxicidad por propilen glicol
2-8 mgNA None No
NA5-80 ug/kg/min None Lipemia, hipotensin, PRIS
NA0.2-1.1 ug/kg/h Heptica Hipotensin, bradicardia 5
Benzodiazepinas
Prolongacin tiempo VM y estancia UCI Delirio Toxicidad por propilenglicol (lorazepam)
Propofol
Prolongacin tiempo VM y estancia UCI Delirio Hipertrigliceridemia, pancreatitis. Hipotensin Sndrome de Infusin relacionado al propofol (PRIS) (Dosis > 83 ug/kg/min > 48 horas
Dexmedetomidina
Hipotensin Bradicardia
6
Agitacin Aguda
Dosis intermitentes de midazolam o diazepam Propofol Dexmedetomidina Evitar el midazolam Preferible lorazepam, propofol o remifentanilo Lorazepam intermitente o en infusin continua
Requerimiento de rpido despertarDisfuncin heptica o renal u obesidad mrbida Sedacin mayor 72 horas Prevencin o manejo del delirio
Sedacin con dexmedetomidina Dexmedetomidina Otros sedantes a Dexmedetomidina
Sedacin consciente o cooperativaSedacin rpida y profunda Pacientes que no requieren VM invasiva
Sedacin con dexmedetomidina7
ESCALAS DE EVALUACIN SUBJETIVA DE LA SEDACIN
Escala de Sedacin-Agitacin de Riker (RSAS) Escala de Evaluacin de Actividad Motora (MAAS) Escala de Sedacin de Ramsay (RSS) Escala de Agitacin-Sedacin de Richmond (RASS)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN OBJETIVA DE LA SEDACIN
ndice Bi-Espectral (BIS)8
BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL
BIS: ANLISIS BI-ESPECTRAL
RICHMOND (RASS) Pun taje Trmino Pun taje
RIKER (RSAS) Trmino Pun taje
RAMSAY (RSS) Trmino
+4+3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
CombativoMuy agitado Agitado Intranquilo Alerta y calmado Sooliento Ligeramente sedado Sedacin moderada Sedacin profunda No despierta
76 5
Agitacin peligrosaMuy agitado Agitado 1 Agitado y/o intranquilo Cooperativo, orientado y tranquilo
4
Calmado y cooperativo
2 3 4
Sooliento, no orientadoDormido Sedado Muy sedado
3 2 1
Sedado Muy sedado No despierta
5 6
RIKER (RSAS): Tira del tubo endotraqueal, trata de retirarse los catteres, salta sobre la baranda de la cama, golpea al personal, se mueve violentamente de un lado a otro AGITACIN PELIGROSA RICHMOND (RASS): Abiertamente combativo o violento; representa un peligro inmediato para el personal COMBATIVO RAMSAY (RSS):
Ansioso y agitado, intranquilo o ambosDESPIERTO
RASS: + 4 RSAS: 7 RSS: 1
RIKER (RSAS): No se calma a pesar de recordarle verbalmente los lmites, requiere sujecin mecnica, muerde el tubo endotraqueal RICHMOND (RASS): Se jala o retira tubos o catteres o se comporta agresivo contra el personal MUY AGITADO MUY AGITADO
RAMSAY (RSS):Ansioso y agitado, intranquilo o ambos DESPIERTO
RASS: + 3 RSAS: 6 RSS: 1
RIKER (RSAS): Aparece ansioso o moderadamente agitado, intenta sentarse, se calma con las instrucciones verbales
RICHMOND (RASS):Manifiesta frecuentemente movimientos sin propsito o dissincrona pacienteventilador
AGITADO
RAMSAY (RSS):Ansioso y agitado, intranquilo o ambos DESPIERTO
AGITADO
RASS: + 2 RSAS: 5 RSS: 1
RIKER (RSAS): Aparece ansioso o moderadamente agitado, intenta sentarse, se calma con las instrucciones verbales AGITADO RICHMOND (RASS): Ansioso o aprehensivo pero los movimientos no son agresivos o vigorosos INTRANQUILO
RAMSAY (RSS):Ansioso y agitado, intranquilo o ambos DESPIERTO
RASS: + 1 RSAS: 5 RSS: 1
RIKER (RSAS):Calmado, se despierta fcilmente, sigue las rdenes CALMADO Y COOPERATIVO RICHMOND (RASS): Alerta y calmado
RAMSAY (RSS):Cooperativo, orientado y tranquilo DESPIERTO
RASS: 0 RSAS: 4 RSS: 2
RIKER (RSAS): Calmado, se despierta fcilmente, sigue las rdenes
CALMADO Y COOPERATIVO
RICHMOND (RASS): No completamente alerta pero tiene un despertar sostenido (> 10 seg), con contacto visual, a la voz SOOLIENTORAMSAY (RSS): Responde solo a las rdenes DESPIERTO
RASS: - 1 RSAS: 4 RSS: 3
RIKER (RSAS): Difcil de despertar, se despierta al estmulo verbal o a una sacudida suave pero se duerme de nuevo, sigue rdenes simples SEDADO
RICHMOND (RASS): Despertar breve (< 10 seg) en respuesta a la voz y muestra contacto visual SEDADO LEVEMENTE
RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta enrgica al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO
RASS: - 2 RSAS: 3 RSS: 4
RIKER (RSAS): Difcil de despertar, se despierta al estmulo verbal o a una sacudida suave pero se duerme de nuevo, sigue rdenes simples SEDADO
RICHMOND (RASS):Se mueve en respuesta a la voz pero sin contacto visual SEDACIN MODERADA
RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta enrgica al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO
RASS: - 3 RSAS: 3 RSS: 4
RIKER (RSAS): Se despierta al estmulo fsico pero no se comunica o sigue comandos, puede moverse espontneamente MUY SEDADO
RICHMOND (RASS): No responde a la voz pero se mueve en respuesta al estmulo fsico SEDACIN PROFUNDA
RAMSAY (RSS): Muestra una respuesta lenta al golpe glabelar suave o al estmulo auditorio alto DORMIDO
RASS: - 4 RSAS: 2 RSS: 5
RIKER (RSAS): Muestra mnima o ninguna respuesta al estmulo doloroso, no se comunica o sigue comandos NO DESPIERTA RAMSAY (RSS): No muestra respuesta al golpe glabelar suave o al estmulo auditivo fuerte DORMIDO
RICHMOND (RASS):No responde a la voz o al estmulo fsico NO DESPIERTA
RASS: - 5 RSAS: 1 RSS: 6
RASS VS RAMSAY
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RASS VS RAMSAY
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Porque es la escala que se emplea para la evaluacin de la sedacin agitacin de los pacientes en la mayora de protocolos y guas, y porque sirve de screening para la deteccin de delirio en UCI (RASS de -3 a +4)
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Terapia dirigida por Ob jetivos
Reevaluacin del objetivo de la sedacin de acuerdo a la condicin del paciente
SEDACIN
Evaluacin regular de los niveles de sedacin con escalas validadas
Dosificacin de los sedantes para lograr el objetivo establecido28
Controlar primero el dolor y la agitacin. Anlgsicos Mdicacin antidelirio Usar una herramienta de evaluacin de la sedacin validada Escalas subjetivas de evaluacin de la sedacin Instrumentos objetivos de la sedacin Establecer un nivel de sedacin adecuado para la condicin de cada paciente Pacientes sin VM y hemodinmicamente estables: Sedacin menos agresiva Pacientes con manifestaciones o complicaciones severas: Sedacin ms pesada
Considerar que el nivel de sedacin adecuado se modifica en el tiempo Segn la condicin actual del paciente Elegir el mtodo de administracin del frmaco: Dosis intermitente vs infusin continua
Interrupcin diaria de la sedacin y analgesia + Pruebas de respiracin espontnea
DailyAwakening trials
Combine awakening with breathing trials
Sleep
Delirium
Spontaneous Breathing trials
Early Exercise30
31
Disminucin de los das con el ventiladorDismunucin de la estancia en UCI Disminucin de la estancia hospitalaria Menos pruebas diagnsticas
Kress et al. NEJM 2000; 342(20): 1471-1477
Se demostr un beneficio en la mortalidad. Por cada 7 pacientes tratados con esta estrategia, un paciente adicional salv la vida.
Girard et al. Lancet 2008; 371: 126-134
Establezca la meta de sedacin usando una escala de sedacin validadaReevale frecuentemente (al menos diariamente) Titule y ajuste la terapia para mantener la meta Realice la interrupcin diaria de la sedacin si fuese apropiado
Se encuentra el paciente cmodo al nivel de sedacin objetivo?Corrija las causas reversibles Intervenciones no farmacolgicas
S
No
SMidazolam 2-5 mg EV c/5-15 min hasta controlar el evento agudo
Se encuentra el paciente en la meta?
S
NoAgitacin aguda?
No
Meta de sedacin
Sedacin profunda (Ej: RASS -5 a -3)
Sedacin leve (Ej: RASS -2 a +1) Intermitente: Lorazepam Infusin continua: Propofol o Dexmedetomidina
No
Requiere establecer sedacin?
Infusin continua Lorazepam o Midazolam o Propofol
S
Dolor no tratado
Mayor ansiedad
La ansiedad reduce el umbral del dolor.
Mayor requerimiento de sedacin
El control del dolor puede reducir la ansiedad.35
La enfermedad mismaTaquicardia
Los cambios de apsitos Los procedimientos invasivosInmunosupresin
Los procedimientos de enfermeraEl proceso de intubacin La presencia del tubo endotraqueal Las heridas quirrgicas
DOLORProduccin incrementada de catecolaminas
Dolor Crnico
Consumo incrementado de oxgeno36
Posicin adecuada del paciente
Anestesia regional
MANEJO INICIAL NO FARMACOLGICO DEL DOLOR
Estabilizacin de las fracturas
Utilizacin de terapia con calor o fro
37
NARCTICO DOSIS EQUIVALENTE TIEMPO DE INICIO DOSIS INTERMITENTE DOSIS INFUSION CONTINUA
MORFINA 10 mg 5-10 min 1-10 mg c/1-2 h
HIDROMORFONA 1,5 mg 5-10 min 0,5-2 mg c/1-2 h
FENTANILO 200 ug < 1 min 25-100 ug c/0,5-1 h
REMIFENTANILO < 1 min -
1-35 mg/h
0,5-5 mg/h
50-700 ug/h
0,6-15 ug/kg/h
AJUSTE DE DOSIS
Enfermedad renal y heptica terminal
No
Posible eliminacin disminuida en enfermedad heptica
No
TOXICIDADES NICAS
Liberacin histamina e hipotensin
Errores de dosis atribuibles a mayor potencia que morfina
Rigidez con altas dosis
Rigidez con altas dosis, bradicardia, hipotensin38
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Establezca la meta para la analgesia usando una escala de dolor validada
Se encuentra el paciente cmodo al nivel de escala de dolor objetivo?
Reevale frecuentemente (al menos diariamente) Titule y ajuste la terapia para mantener la meta Realice la interrupcin diaria de la sedacin si fuese apropiado
S
No
Corrija las causas reversibles Intervenciones no farmacolgicas
SManejo del dolor Agudo: Fentanilo 25-100 ug EV o Hidromorfona 0,25-0,75 mgEV Dosis repetidas c/5-15 min hasta control del dolor
Se encuentra el paciente en la meta?
No SHemodinmicamente Inestable o Insuficiencia Renal?
No
Manejo del dolor Agudo: Fentanilo 25-100 ug EV o Hidromorfona 0,250,75 mg EV o Morfina 2-5 mg EV Dosis repetidas c/5-15 min hasta control del dolor
Manejo programado del dolor: Dosis intermitente: Hidromorfona Infusin continua: Fentanilo, hidromorfona, Remifentanilo
Manejo programado del dolor: Dosis intermitente: Hidromorfona, morfina Infusin continua: Fentanilo, Hidromorfona, Morfina, Remifentanilo
SUBSEDACIN
ZONA DE COMODIDADPRINCIPAL OBJETIVO:
SOBRESEDACIN
Comodidad del PacienteESTRATEGIAS:PREVENCIN Y MANEJO DEL:
CONTROL DE LA:
PTIMA:
PREVENCIN Y MANEJO DEL:
ANALGESIA
SEDACIN
DELIRIUM
S. DE ABSTINENCIA
PROMOVER
MOVILIZACIN TEMPRANA RESPIRACIONES ESPONTNEAS SUEO NATURAL
IMPACTO / DESENLACE SEGURIDAD ESTANCIA
DFICIT COGNITIVO MORBIMORTALIDAD COSTOS41
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DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI
DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI
DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI
DOSIS DE INFUSIN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIN ALCANZADA SEGN LA ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN VENTILACIN MECNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL REBAGLIATI
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