PROTOCOLO DE ANALGESIA Y SEDACION GUIA DE ANALGESIA Y … · 2017-11-16 · PROTOCOLO DE ANALGESIA...

PROTOCOLO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN

GUIA DE ANALGESIA Y SEDACIÓN

PROTOCOLO DE ANALGESIA Y

SEDACION

TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO

TRANSPORTE ASISTENCIAL


INTRODUCCION Con frecuencia la práctica de la Medicina de Urgencias obliga a realizar determinadas técnicas y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que producen un grado variable de dolor y/o ansiedad en los pacientes. Cada vez más, los profesionales reconocen como imprescindible tomar medidas para reducir en lo posible los efectos indeseables de estas intervenciones, contribuyendo a humanizar la actuación médica y como un parámetro de calidad asistencial. La analgesia y sedación aplicables a estas situaciones [analgesia y sedación para realización de procedimientos; en adelante "sedación para procedimientos", (SP)] tiene por objetivo el control efectivo y seguro del dolor y la ansiedad, evitar los movimientos del paciente en la medida necesaria para permitir el procedimiento y proporcionar un adecuado grado de pérdida de memoria del mismo, minimizando las respuestas psicológicas desfavorables asociadas a las intervenciones médicas dolorosas. Quedarían excluidas otras situaciones como pacientes intubados y sometidos a ventilación mecánica, pacientes que han recibido anestésicos por vía inhalatoria, pacientes que reciben analgésicos para el control del dolor sin sedación y pacientes que reciben sedación exclusivamente con el propósito de manejar una alteración del estado mental. Los médicos de traslado asistencial reúnen una serie de condiciones esenciales que les permiten administrar de forma segura analgesia y sedación en este tipo de circunstancias: capacidad para monitorizar la situación respiratoria y cardiovascular, competencia en reanimación y capacidad para manejar situaciones de compromiso de vía aérea, hipoventilación o inestabilidad hemodinámica. Por otra parte, la disponibilidad de sistemas de monitorización no invasiva y de antagonistas específicos de opiáceos y benzodiacepinas en los Servicios de Urgencias deben contribuir a eliminar las reticencias (miedo a excesiva sedación) que con frecuencia determinan un inadecuado control del dolor en algunos pacientes. No obstante, hay que recordar las contraindicaciones de la SP:

Falta de experiencia en el manejo de la vía aérea o en la reanimación cardiorrespiratoria, así como falta de experiencia con los fármacos utilizados para la sedación y analgesia.

Ausencia del equipo de monitorización apropiado o incapacidad para monitorizar al paciente durante la intervención o en el período de recuperación.

Alergia o hipersensibilidad a los fármacos.


ALCANCE La sedación en Global Life Ambulancias SAS se realizara bajo los siguientes términos:

Urgencias durante el traslado.

Intubaciones durante el traslado.

Sedación de paciente psiquiátrico con crisis durante el traslado. El personal médico de GLOBAL LIFE AMBULANCIAS SAS NO REALIZARA SEDACIONES PARA PROCEDIMIENTOS CUANDO EL PACIENTE SE ENCUENTRE DENTRO DE UNA INSTITUCION DE SALUD. Según la resolución 2003 de 2014 establece que el prestador de Servicios de Salud que habilite un servicio es el responsable del cumplimiento de todos los estándares aplicables al servicio que habilite, lo que define la responsabilidad de la sedación para procedimientos en las IPS donde se realizan dichos procedimientos.


DEFINICIÓN Se define la SP como "la administración de fármacos sedantes o disociativos, con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente tolera procedimientos molestos con mantenimiento de la función cardiorrespiratoria; los fármacos, dosis y técnicas utilizadas deben provocar una disminución del nivel de conciencia permitiendo al paciente mantener la función respiratoria de forma independiente y sin producir la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea. De acuerdo con esta definición, los pacientes no deben ser sedados hasta el punto de perder los reflejos de protección de las vías respiratorias y en este sentido la sedación más intensa, llegando a un estado de sedación profunda o un estado anestésico, debe ser considerado como un resultado indeseable que debe evitarse. Si a juicio del médico responsable una determinada intervención requiere un nivel de sedación de esta entidad, el paciente debería ser trasladado a un quirófano y atendido por un anestesiólogo. Hay que recordar que los estados de sedación forman un espectro continuo desde la simple analgesia o sedación ligera hasta la anestesia general y que cualquier agente sedante permite alcanzar niveles de sedación de distinta profundidad en dependencia de la dosis. RECOMENDACIONES PARA LA SEDACION Antes del procedimiento

Informar al paciente (o responsable) frente al procedimiento a realizar de forma adecuada y obtener el consentimiento informado verbal o escrito.

Historia clínica y exploración, con el fin de determinar la reserva fisiológica del sistema cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso central. Deben recogerse los siguientes aspectos: anomalías de los principales sistemas orgánicos, experiencias previas de sedación o anestesia regional o general, alergias a fármacos, medicamentos que toma, consumo de tabaco, alcohol o sustancias de abuso. El examen físico incluirá el pulso, la frecuencia respiratoria, tensión arterial, nivel de conciencia, el peso y la evaluación de las vías aéreas superiores.

Factores asociados con dificultad en el manejo de la vía aérea Las alteraciones de la anatomía de las vías aéreas pueden incrementar la probabilidad de obstrucción de la vía aérea durante la ventilación espontánea y dificultar la ventilación con presión positiva o la intubación si aparece compromiso respiratorio durante la sedación.


Historia:

Problemas previos durante anestesia o sedación

Estridor, ronquidos o síndrome de apnea del sueño

Dismorfias faciales (síndrome de Pierre-Robin, trisomía del 21)

Artritis reumatoide avanzada Exploración:

General: obesidad (especialmente afectando al cuello y estructuras faciales)

Cabeza y cuello: cuello corto, extensión limitada, disminución de la distancia mentón-hioides (< 3 cm en adultos), masas cervicales, enfermedad o traumatismo de columna cervical, desviación traqueal

Boca: pequeña apertura (< 3 cm en adultos), falta de piezas dentarias, incisivos prominentes, paladar ojival, macroglosia, hipertrofia de amígdalas, úvula no visible

Mandíbula: micrognatia, retrognatia, trismus, maloclusión significativa

Período de ayuno previo. En los procedimientos no urgentes, se recomienda un período de ayuno previo para disminuir el riesgo de broncoaspiración, aunque la literatura no aporta suficientes datos para confirmar la hipótesis de que esta medida disminuya la incidencia de efectos adversos durante la SP y no existen datos científicos sólidos para determinar la duración óptima del ayuno. En los casos en que el procedimiento es urgente y no admite demoras, la ingesta reciente de alimentos no es una contraindicación para la SP, pero debe valorarse la relación riesgo-beneficio y vigilar estrechamente la posibilidad de vómito o regurgitación.

Clasificación de la condición física del paciente según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Para las intervenciones no urgentes, la SP en el servicio de urgencias debería limitarse a los pacientes de clase 1 y 2; en pacientes con reserva fisiológica limitada (clases 3 y 4), el médico de urgencias debería consultar al anestesiólogo.


Clasificación de la condición física del paciente según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Clase Descripción Ejemplos Condición física para la sedación

1. Paciente sano Sin antecedentes médicos Excelente 2. Paciente con una enfermedad Asma moderado, Generalmente buena sistémica

moderada epilepsia controlada, (sin limitación funcional) anemia, diabetes controlada

3. Paciente con una enfermedad Asma moderada-grave, Intermedia o mala; considerar sistémica grave epilepsia con mal control, los beneficios en relación (con limitación funcional) neumonía, diabetes mal con los riesgos controlada, obesidad moderada

4. Paciente con una enfermedad Sepsis, grados avanzados de Mala, los beneficios raramente sistémica grave que es una insuficiencia respiratoria, superan a los riesgos amenaza constante para su vida cardíaca, hepática, renal o endocrina

5. Paciente moribundo, trauma grave, Muy mala espera que sobreviva sin la operación

Durante el procedimiento

a. El médico que practica la sedación debe reunir los conocimientos y habilidades necesarias: conocimiento de los fármacos y de los antagonistas de opiáceos y benzodiacepinas, capacidad para reconocer la aparición de complicaciones y destreza en el manejo de la vía aérea y en las técnicas de soporte vital avanzado

b. Es recomendable la presencia de otra persona (médico o enfermera) cualificada en la vigilancia del paciente mientras se realiza el procedimiento diagnóstico o terapéutico.

c. Debe disponerse de los medios técnicos necesarios para la monitorización del paciente y el manejo de las eventuales complicaciones.

d. Monitorización del paciente: debe vigilarse estrechamente el nivel de conciencia, la ventilación pulmonar, la saturación de oxígeno por pulsioximetría, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Se recomienda monitorización electrocardiográfica continua en pacientes con enfermedades cardiovasculares o en procedimientos en los que puedan provocarse arritmias.

e. Vía venosa: si se administran los fármacos por vía intravenosa debe mantenerse el acceso venoso durante el procedimiento y en el período de recuperación; si se utiliza otra vía de administración, la necesidad de acceso venoso será establecida de forma individualizada.

f. Deben registrarse los datos obtenidos de la monitorización del paciente como mínimo antes de comenzar el procedimiento, tras la administración de los fármacos, al finalizar el procedimiento, durante la recuperación y antes del alta


Contraindicaciones Existen diversas situaciones en las que los riesgos de realizar una sedación superan a los beneficios que podamos obtener con la realización de la misma. No debería llevarse a cabo una sedación en los siguientes supuestos:

Ausencia de consentimiento por parte del paciente y/o familiar.

Ayuno requerido (4 horas en ingesta de líquidos – 6 horas en ingesta de solidos), excepto en casos de urgencia vital.

Alergia o hipersensibilidad a los fármacos.

Ausencia del equipo de monitorización apropiado o incapacidad para monitorizar al paciente durante la intervención.

Después del procedimiento

Prolongar la monitorización hasta que se cumplen los criterios de alta.

Si se ha administrado un antagonista por vía intravenosa (naloxona), debe prolongarse la observación al menos 2 horas tras su supresión para comprobar que no aparece sedación tras finalizar su efecto.

Se darán instrucciones verbales y por escrito sobre los cuidados tras el alta.

Registrar la situación del paciente antes del alta. MEDICAMENTOS El medicamento ideal para la SP debería tener las siguientes características: proporcionar analgesia, sedación, amnesia y control motor; comienzo de acción rápido y corta duración de acción; ser seguro, eficaz, fácil de administrar y reversible. Naturalmente no existe un agente que reúna todas estas características, y el médico deberá elegir un medicamento o combinación de fármacos entre los comúnmente utilizados, en particular aquéllos con los que tenga más experiencia. Aunque hay muchos fármacos disponibles, el clínico debe familiarizarse con un número reducido que sean lo bastante flexibles para aplicarlos a distintas situaciones. La elección del fármaco puede variar según la situación clínica y el efecto deseado. La administración intravenosa de pequeñas dosis crecientes del fármaco hasta conseguir el efecto deseado es preferible a una dosis única basada en el peso del paciente, pues facilita la consecución del efecto terapéutico óptimo deseado para cada situación. Antes de administrar otra dosis se debe esperar el tiempo suficiente para que la anterior haya alcanzado su efecto terapéutico. Si se usa una vía diferente a la intravenosa, se debe contemplar también el tiempo necesario para la absorción del fármaco. Con frecuencia será necesaria la administración asociada de fármacos sedantes y analgésicos. Se recomienda la administración y dosificación individual de cada uno de ellos. Cuando se asocia una benzodiacepina y un opiáceo, se recomienda administrar primero el opiáceo porque tiene mayor riesgo de producir depresión respiratoria.


En ocasiones puede ser necesaria la utilización de Naloxona para contrarrestar una excesiva sedación con depresión respiratoria. Antes de usarlos se recomienda estimular a los pacientes para conseguir respiración espontánea, aplicar ventilación con presión positiva si la ventilación espontánea es inadecuada y administrar oxígeno suplementario. Pueden precisarse dosis suplementarias si la vida media del fármaco administrado es mayor que la del antagonista TABLA: Medicamentos empleados para sedación

Medicamento Indicación Dosis Antagonista *

Midazolam

Ansiolisis y / o sedación

20 – 40 mcg/KG IV

Flumacenilo (, 0,2 mg IV. Repetir hasta máximo de 3 mg)

Fentanilo

Dolor moderado a severo

1-3 MCG /KG IV

Naloxona 0,4 mg IV cada 2-3 m hasta un máximo de 2-3 mg

Ketamina

Dolor severo a moderado o necesidad de inmovilización

IV: 1 a 2 mg/ kg. Si es preciso, repetir a los 10 m. IM: 2-4 mg/ kg

Haloperidol

Agitación psicomotriz

2-10 mg IV

Lorazepam

Ansiolisis control de ansiedad

1 mg dosis inicial no pasar de 6 mg en 24 horas

Alprazolam Ansiolisis y / o sedación

2-10 mg IV

Clonazepam 2.5 mg Ansiolisis y / o sedación

2-10 mg IV


Efectos adversos de la sedación y analgesia en paciente pediátrico Se registraron todas las complicaciones y los efectos adversos. Los efectos adversos se definieron como: desaturación de oxígeno menor de 90%, apnea, estridor, laringoespasmo, broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica, reacciones paradójicas, vómitos, aspiración y otras reacciones urgentes. Las complicaciones se definieron como aquellos efectos adversos que afectaron negativamente a los resultados o retrasaron la recuperación. No hay diferencia estadísticamente significativa en las dosis medias de medicación administrada entre los niños que presentan efectos adversos y los que no los tienen. Ningún fármaco o asociación de fármacos presentó una mayor frecuencia de efectos adversos. No se encuentra diferencia significativa en la tasa de eventos adversos entre hombres y mujeres, entre las diferentes edades, o entre las diferentes indicaciones para utilizar sedación y analgesia. Comentarios: La utilización de analgésicos y sedantes en los procedimientos que se realizan en las urgencias pediátricas de nuestro medio es más una excepción que la regla. En parte subestimamos la ansiedad, el temor y el dolor que muchas de nuestras actuaciones provocan en el niño, sobre todo en los más pequeños, y por otra, nos sentimos incómodos manejando fármacos que puedan provocar efectos adversos importantes. En general, los niños reciben menos analgesia que los adultos en circunstancias similares y cuando se usan analgésicos tienden a ser menos potentes. Predictores de efectos adversos en la sedación con ketamina intramuscular en niños La ketamina es un sedante seguro y eficaz en las actuaciones de urgencia en niños. Sin embargo, su uso se ha visto asociado con complicaciones en la vía aérea, vómitos y agitación. Se pretende identificar los predictores de estos efectos adversos para poder establecer una clasificación de riesgo e identificar los candidatos para la sedación con ketamina intramuscular. La incidencia de vomito en la sedación con ketamina es mayor en los niños mayores que en los menores de 5 años, la agitación está levemente asociada con el descenso de la edad y la presencia de otras enfermedades subyacentes. Las complicaciones en la vía aérea inducidas por ketamina son relativamente infrecuentes. Sin embargo, la agitación con alucinaciones se revela como un efecto secundario habitual en la sedación con ketamina, sobre todo en los niños menores de cinco años y con enfermedades subyacentes. El cuadro delirante puede aparecer de hecho entre horas y semanas después de su administración. Algunos autores recomiendan la administración de una benzodiacepina cinco minutos antes de la sedación con ketamina. A pesar de sus posibles efectos adversos, la ketamina a dosis de 1-2 mg/kg aparece como un fármaco útil en Pediatría para los casos de dolor intenso o procedimientos cortos (su efecto dura unos veinte minutos) que precisen analgesia potente.


LORAZEPAM Grupo Farmacoterapéutico: Benzodiacepina de acción corta: • Ansiolítico. • Comprimidos 1 mg • Comprimidos 2 mg Indicaciones terapéuticas: • Todos los estados de ansiedad, incluyendo la ansiedad ligada a los procedimientos quirúrgicos y/o diagnósticos y preanestesia. • Trastornos del sueño Dosificación: • El tratamiento debe iniciarse con la dosis más baja recomendada. • La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. • Se deberá reevaluar al paciente a intervalos regulares, incluyendo la necesidad de continuar el tratamiento especialmente en los pacientes libres de síntomas. • La duración total del tratamiento (en general) no debe superar las 8 a 12 semanas para la ansiedad y 4 semanas para el insomnio, incluyendo la retirada gradual del mismo. Ansiedad: • 0,5 mg, 2 o 3 veces al día, aumentándola paulatinamente hasta conseguir las dosis eficaces. • La dosis usual es de 1 a 6 mg/día dividida en varias tomas; si no son iguales, la mayor dosis debe administrarse antes de acostarse. Insomnio: • 1 mg en dosis única al acostarse, aumentándola paulatinamente hasta conseguir la dosis eficaz. • La duración del tratamiento puede variar desde unos días hasta dos semanas, con una duración máxima de cuatro semanas, incluyendo la retirada gradual del medicamento. Pautas de tratamiento especiales: • No se debe administrar a niños menores de 12 años. • Los adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal y/o hepática leve o moderada, pueden responder a dosis menores, siendo suficiente la mitad de la dosis de adultos. • Se recomienda utilizar dosis menores en pacientes con insuficiencia respiratoria leve o moderada por el riesgo asociado de depresión respiratoria. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a las benzodiacepinas. • Glaucoma agudo de ángulo cerrado. • Miastenia gravis • Insuficiencia respiratoria severa. • Síndrome de apnea del sueño. • Insuficiencia hepática severa. Precauciones y Advertencias: a. Generales: • Las benzodiacepinas no deben administrarse a niños a no ser que sea estrictamente necesario. • Los adultos mayores deber recibir una dosis menor. • Solo está indicado para el tratamiento de un trastorno intenso, que limita la actividad del paciente o lo someta a una situación de estrés importante. • No está recomendado para el tratamiento de primera línea de la enfermedad psicótica. • No debe usarse como monoterapia para el tratamiento de la ansiedad asociada a depresión (riesgo de suicidio) • Debe tenerse especial cuidado en pacientes con antecedentes de consumo de drogas o alcohol. • Puede afectarse la capacidad de reacción de los pacientes presentándose enlentecimiento de los reflejos, lo que puede afectar de forma adversa la capacidad para conducir vehículos o utilizar máquinas. • La discontinuación del tratamiento debe ser gradual. • La utilización de benzodiacepinas puede enmascarar una depresión pre-existente. b.- Tolerancia: • Después de un uso continuado durante algunas semanas, puede detectarse un cierto grado de pérdida de eficacia con respecto a los efectos hipnóticos. c. Dependencia y abuso farmacológico: • Puede provocar el desarrollo de dependencia física y psíquica. Este riesgo se incrementa con la dosis y duración del tratamiento y es mayor en pacientes con antecedentes de


alcoholismo o drogadicción. • Una vez desarrollada la dependencia física, la supresión brusca del tratamiento se acompaña de síntomas de retirada tales como cefaleas, dolores musculares, ansiedad aguda, tensión, intranquilidad, confusión e irritabilidad. En casos graves: despersonalización, hiperacusia, hormigueo y calambres en las extremidades, intolerancia a la luz, sonidos y contacto físico, alucinaciones o convulsiones. d.- Reacciones Psiquiátricas y Paradójicas: • Las benzodiacepinas pueden producir reacciones tales como intranquilidad, agitación, irritabilidad, agresividad, delirios, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, comportamiento inadecuado y otros efectos adversos sobre la conducta. En caso de que esto ocurriera, se deberá suspender el tratamiento. Estas reacciones son más frecuentes en niños y adultos mayores. e.- Insomnio de rebote y ansiedad: • Se ha descrito un síndrome de carácter transitorio tras la retirada del tratamiento, caracterizado por la reaparición de los síntomas, aunque más acentuados, que dieron lugar a la instauración del mismo. • Se puede acompañar por otras reacciones tales como cambios en el humor, ansiedad o trastornos del sueño e intranquilidad. e. Embarazo: • Se ha asociado un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas con el uso de tranquilizantes menores en el primer trimestre del embarazo, por lo que el uso de lorazepam en este período debe ser evitado. • Se ha reportado que niños nacidos de madres que han tomado benzodiacepinas por varias semanas antes del parto, han presentado síntomas de retirada durante el período posnatal. • Se ha reportado hipoactividad, hipotonía, hipotermia, depresión respiratoria, apnea, problemas de alimentación en neonatos nacidos de madres que han recibido benzodiacepinas al final del embarazo o en el parto. f. Lactancia: • Se ha detectado lorazepam en la leche materna, por lo que no debe administrarse a menos que los beneficios esperados sean mayores que el potencial riesgo a los infantes. • Sedación e inhabilidad para succionar ha ocurrido en neonatos de madres lactantes tomando benzodiacepinas. Efectos secundarios: Cuando llegan a presentarse, normalmente se observan al principio del tratamiento y por lo general su severidad disminuye o desaparece con el uso continuo o al reducir la dosis. • Muy frecuentes: Sedación, somnolencia, sensación de ahogo. • Frecuentes: Astenia, debilidad muscular, ataxia, confusión, depresión, mareos. • Poco frecuentes: Náuseas, cambio de la libido, impotencia, disminución de orgasmos. • Muy raras: Reacciones de hipersensibilidad y anafilácticas/anafilactoides, hiponatremia, hipotermia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipotensión, estreñimiento, aumento de la bilirrubina, ictericia, aumento de las transaminasas, aumento de la fosfatasa alcalina, temblor, vértigo, problemas visuales (diplopía y visión borrosa), disartria, cefalea, convulsiones, ansiedad, agitación, hostilidad, agresividad, alucinaciones, insuficiencia respiratoria, apnea, reacciones alérgicas en la piel. • Pueden desarrollar amnesia anterógrada al utilizar dosis terapéutica, siendo mayor el riesgo al incrementar la dosis. Los efectos amnésicos pueden asociarse a conductas inadecuadas. Interacciones: • La administración simultánea con otros fármacos depresores del sistema nervioso central (alcohol, barbitúricos, antipsicóticos, hipnóticos/sedantes, ansiolíticos, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antihistamínicos sedantes, anticonvulsivantes y anestésicos) producen un aumento del efecto depresor del sistema nervioso central. • El uso concomitante con la clozapina puede producir excesiva sedación, salivación, hipotensión, ataxia, delirio y fallo respiratorio. • Si se utiliza con valproato o probenecid, se debe reducir la dosis de lorazepam a la mitad. • El uso con teofilina o aminofilina puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas. • Los compuestos que inhiben


ciertas enzimas hepáticas (particularmente el citocromo P450), pueden potenciar la actividad de las benzodiacepinas. Sobredosis: • Se manifiesta generalmente por distintos grados de depresión del sistema nervioso central, que pueden ir desde somnolencia hasta coma. En casos moderados, los síntomas incluyen somnolencia, confusión y letargia. En casos más serios, pueden aparecer ataxia, hipotonía, hipotensión, depresión respiratoria, raramente coma y muy raramente muerte. • Tras la sobredosis de benzodiacepinas, debe inducirse el vómito (antes de una hora) si el paciente conserva la consciencia o realizarse un lavado gástrico con conservación de la vía aérea si está inconsciente. Se el vaciado gástrico no aporta ninguna ventaja, deberá administrarse carbón activado para reducir la absorción. • Debe prestarse especial atención a las funciones respiratoria y cardiovascular si el paciente requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos. • El antagonista benzodiacepínico flumazenilo no está indicado en los pacientes epilépticos que estén tratándose con benzodiacepinas, pues el antagonismo del efecto benzodiacepínico puede provocar convulsiones en estos pacientes. ALPRAZOLAM Grupo Farmacoterapéutico: Benzodiacepina de vida media intermedia: • Ansiolítico. Formas farmacéuticas registradas: • Tabletas 0.25 mg • Tabletas 0.50 mg • Tabletas 1 mg • Tabletas liberación prolongada 0.5 mg • Tabletas liberación prolongada 1 mg • Tabletas liberación prolongada 2 mg Indicaciones terapéuticas: Solo está indicado cuando la afección es grave, el paciente se ve incapacitado o padece angustia extrema. • Tratamiento sintomático a corto plazo de los trastornos por ansiedad generalizada moderada a severa • Tratamiento de la ansiedad asociada con depresión. • Tratamiento de trastornos de pánico con o sin agarofobia. Dosificación: • La duración del tratamiento debe ser tan corta como sea posible y debe evaluarse de forma regular el estado del paciente y la necesidad de continuar con el tratamiento. • La dosis óptima deberá determinarse individualmente en base a la gravedad de los síntomas y a la respuesta individual del paciente. • Se debe administrar la mínima dosis eficaz. • Los incrementos de dosis se harán con precaución y se aconseja incrementar inicialmente las dosis que se administran por la noche antes de aumentar las dosis diurnas. Por lo general el tratamiento no debe ser superior a 8 a 12 semanas, incluyendo el período de supresión del medicamento. En el tratamiento de trastornos de pánico la duración puede ser de hasta 8 meses. • La retirada del tratamiento se hará gradualmente, disminuyendo la dosis de forma progresiva. Se sugiere que la dosis diaria se disminuya en no más de 0,5 mg cada tres días. • Los pacientes que no hayan recibido previamente ningún tratamiento psicotrópico necesitarán dosis más bajas. a) Para la ansiedad generalizada: • Adultos (mayores de 18 años): o De 0,25 a 0,50 mg de tres veces al día, aumentando, si es necesario, en intervalos de 3 a 4 días hasta un máximo de 4 mg al día. • Adultos mayores: o Debe iniciarse con una dosis baja de 0,25 mg de dos a tres veces al día. La dosis se incrementará paulatinamente en no más de 0,5 mg cada tres días. Dosis máxima en adultos mayores de constitución fuerte: 1,5 mg al día. Dosis máxima en adultos mayores de constitución débil: 0,75 mg al día. • En pacientes con enfermedades debilitantes o pacientes con alteraciones de la función renal y/o hepática: o


Se recomiendan dosis iniciales bajas de 0,75 a 1,5 mg al día, dependiendo del grado de debilidad o alteración. • Pacientes menores de 18 años: o No se recomienda la utilización de alprazolam en este grupo de edad. b) Para trastorno de pánico: • Adultos mayores de 18 años: De 3 a 6 mg al día. Debe ser administrada una vez al día, preferiblemente en la mañana. • Adultos mayores, pacientes con enfermedad hepática avanzada o pacientes con enfermedades debilitantes: la dosis inicial recomendada es de 0,5 mg una vez al día. Esta dosis puede irse aumentando no más de 1 mg al día cada 3 o 4 días. Pautas de tratamiento especiales: • En adultos mayores, pacientes con enfermedades debilitantes o pacientes con alteraciones de la función renal y/o hepática, la eliminación del fármaco está reducida y existe por tanto una sensibilidad incrementada al fármaco. • En pacientes con insuficiencia pulmonar crónica se recomienda una dosis baja, debido al riesgo de depresión respiratoria. • En pacientes con enfermedad renal o hepática crónica, debe reducirse la dosis. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad a las benzodiacepinas. • Miastenia gravis. • Insuficiencia respiratoria severa. • Síndrome de apnea del sueño. • Insuficiencia hepática severa. • Glaucoma agudo de ángulo cerrado. • Intoxicación aguda por alcohol u otros agentes activos sobre el Sistema Nervioso Central. Precauciones y Advertencias: a. Generales: • Las benzodiacepinas pueden inducir amnesia anterógrada. Este fenómeno se produce con mayor frecuencia, varias horas después de la toma del fármaco. • En pacientes con alteraciones de la personalidad deben extremarse las precauciones antes de recomendar el uso de benzodiacepinas. • No se recomienda como tratamiento de elección para pacientes psicóticos. • No se utilizarán benzodiacepinas solas en el tratamiento de la depresión o la ansiedad asociada a depresión pues puede precipitar el suicidio. • Se debe administrar con extremada precaución a pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción. • Puede tener efectos sedantes, amnesia y afectación de la concentración y de la función muscular, pueden alterarse la capacidad para conducir o trabajar con maquinaria. Estos efectos están potenciados por el alcohol. b.- Tolerancia: • La utilización repetida de benzodiacepinas puede producir cierta pérdida de eficacia de sus efectos hipnóticos. c. Dependencia y abuso farmacológico: • El uso de benzodiacepinas puede conducir a dependencia física y psíquica. La supresión del tratamiento puede producir síntomas de retirada. • Los síntomas leves de retirada incluyen ansiedad de rebote (aumento transitorio de la ansiedad), cefaleas, dolor muscular, tensión, inquietud, confusión e irritabilidad. • En casos graves puede producirse un síndrome de abstinencia que incluye alteraciones de la percepción, despersonalización, hiperacusia, aturdimiento y hormigueo en las extremidades, hipersensibilidad a la luz, al sonido y al contacto físico, alucinaciones o crisis epilépticas. • El riesgo de aparición de dependencia es más frecuente en pacientes con antecedentes de alcoholismo, drogadicción o en pacientes contratarnos graves de la personalidad. d.- Reacciones psiquiátricas y paradójicas: Con el uso de benzodiacepinas pueden aparecer reacciones tales como inquietud, agitación irritabilidad, agresividad, confusión, ataques de ira, pesadillas, alucinaciones, psicosis, conducta inadecuada y otros efectos adversos sobre la conducta. Estas reacciones son más frecuentes en pacientes ancianos. En estos casos, se interrumpirá el tratamiento. e.- Ansiedad de rebote: Al final del tratamiento puede producirse un aumento transitorio de la ansiedad. Este aumento puede ir acompañado de cambios de humor, alteraciones del sueño e inquietud. f. Embarazo: • Puede causar un aumento del riesgo de anormalidades congénitas si se utiliza durante el primer trimestre del embarazo., por lo que solo debe


utilizarse por necesidad extrema. • Si se utiliza alprazolam a dosis altas durante la etapa final del embarazo o durante el parto, puede producirse hipotermia, hipotonía y depresión respiratoria moderada en el neonato debido a la acción farmacológica del medicamento. • Los neonatos de madres que tomaron benzodiacepinas de forma continuada durante la última fase del embarazo, pueden desarrollar dependencia física y corren el riesgo de sufrir síntomas de abstinencia durante el período postnatal. g. Lactancia: Debido a que las benzodiacepinas se excretan en la leche materna, no se deben administrar a mujeres durante la lactancia. Efectos secundarios: • Se puede presentar somnolencia, insensibilidad emocional, disminución del estado de alerta, confusión, fatiga, cefalea, mareos, debilidad muscular, ataxia, visión doble o borrosa. Estas reacciones ocurren sobre todo al inicio del tratamiento y desaparecen con la administración repetida. • Ocasionalmente se presentan otros efectos adversos que incluyen alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea y salivación incrementada), manifestaciones vegetativas (sequedad bucal, hipotensión, taquicardia e incontinencia urinaria), alteraciones menstruales, congestión nasal, incremento de peso, ictericia, temblor, alteraciones de la libido, incontinencia, retención urinaria, hiperprolactinemia y reacciones dérmicas. • Las reacciones adversas raras incluyen retención urinaria, aumento de la presión intraocular, discrasias sanguíneas, dificultad de concentración, confusión, alucinaciones, estimulación y efectos del comportamiento tales como irritabilidad, agitación, furor o agresividad o comportamiento hostil. • En casos muy raros pueden producirse incrementos de la presión intraocular. Interacciones: • No se recomienda la ingesta concomitante de alcohol, ya que podrían potenciarse los efectos sedantes del fármaco. • Con el uso concomitante de antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, fármacos antiepilépticos, anestésicos y antihistamínicos sedantes, pueden potenciarse los efectos depresores del Sistema Nervioso Central del fármaco. • En el caso de analgésicos narcóticos también podría potenciarse la euforia y producir más dependencia psíquica. • Las concentraciones plasmáticas de imipramina y desipramina en el estado estacionario se incrementan con la administración concomitante de alprazolam. • Las sustancias que inhiben ciertas enzimas hepáticas (en particular el citocromo P450) podrían potencia la actividad de las benzodiacepinas. • No se recomienda el uso concomitante de ketoconazol, itraconazol y otros antimicóticos del tipo de los azoles. • Con el tratamiento concomitante con nefazodona, fluvoxamina, anticonceptivos orales, eritromicina y cimetidina, debe considerarse la reducción en la dosis de alprazolam, ya que se incrementa la vida media del alprazolam. • Con clozapina existe un riesgo incrementado de paro cardiaco y/o respiratorio. Sobredosis: • Las manifestaciones de sobredosis por benzodiacepinas incluyen varios grados de depresión del Sistema Nervioso Central que van desde somnolencia a coma. En casos leves, los síntomas incluyen somnolencia, confusión mental y letargia; en casos más graves los síntomas incluyen ataxia, hipotonía, hipotensión y depresión respiratoria, raras veces coma y muy raramente muerte. • En todos los casos de sobredosificación deben monitorizarse la respiración, el pulso y la presión arterial y en caso necesario instaurarse las medidas necesarias, Deben administrarse fluidos intravenosos y debe mantenerse una ventilación pulmonar adecuada. • Se recomienda inducir el vómito (dentro de la hora siguiente a la ingesta del fármaco) si el paciente está consciente o


efectuar un lavado gástrico con protección adecuada de las vías respiratorias si está inconsciente. Si el vaciado del estómago no supone ninguna ventaje, se administrará carbón activo para reducir la absorción. • Debe prestarse atención especial a las funciones respiratoria y cardiovascular. • El flumazenil puede ser útil como antídoto, sin embargo el antagonismo del flumazenil sobre los efectos de las benzodiacepinas puede inducir alteraciones neurológicas (convulsiones) CLONAZEPAM Grupo Farmacoterapéutico: Benzodiacepina: • Antiepiléptico • Antipánico Formas farmacéuticas registradas: • Tabletas 2 mg • Solución oral 2.5 mg/ml Indicaciones terapéuticas: a. Tratamiento de primera línea en: • Ausencias típicas (petit mal). • Ausencias atípicas (Síndrome de Lennox-Gastaut). • Convulsiones mioclónicas. • Convulsiones atónicas (drop-attack epiléptico) b. Tratamiento de segunda línea en: • Espasmos infantiles (síndrome de West). c. Tratamiento de tercera línea en: • Convulsiones tónico-clónicas (grand mal) • Convulsiones parciales simples. • Convulsiones parciales complejas. • Convulsiones generalizadas tónico-clónicas secundarias. d. Tratamiento de los trastornos de angustia (pánico), con o sin agorafobia. Dosificación: • Debe adaptarse individualmente en función de la respuesta clínica, el grado de tolerancia del fármaco y la edad del paciente. • En los casos nuevos, no resistentes al tratamiento, deben prescribirse dosis bajas en monoterapia y aumentar paulatinamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento que se considere adecuada para el paciente (En un lapso de 1 a 3 semanas) • Una dosis única por vía oral comienza a ejercer su efecto en un plazo de 30 a 60 minutos y mantiene su eficacia durante 6 a 8 horas en los niños y 8 a 12 horas en los adultos. • Si se prescribe en gotas, éstas deben administrarse con una cuchara, y puede mezclarse con agua, té o jugo de frutas. • La dosis total diaria debe fraccionarse en 3 tomas iguales. Si no son iguales, la mayor dosis debe administrarse antes de acostarse. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, la dosis total se puede administrar en una sola toma antes de acostarse. • Antes de agregar clonazepam a un régimen antiepiléptico previo, se debe tomar que el empleo de varios anticonvulsivantes puede provocar un aumento de los efectos secundarios. • No debe suspenderse el tratamiento de forma brusca, debe retirarse de forma gradual. Para epilepsia: a.-Lactantes y niños de hasta 10 años (o hasta 30 Kg): La dosis es de 0.01 a 0.03 mg/Kg/día, fraccionada en 2 o 3 tomas. La dosis debe aumentarse en no más de 0,25 a 0,5 mg cada 72 horas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de aproximadamente 0,1 mg/Kg/día, las convulsiones estén bajo control o los efectos secundarios impidan seguir aumentando la dosis. La dosis máxima es de 0,2 mg/Kg/día y no debe sobrepasarse. La dosis de mantenimiento usualmente está entre los siguientes rangos: Niños de 0 a 1 año de 0.5 a 1 mg; Niños de 1 a 5 años: 1 a 3 mg Niños de 5 a 12 años: 3 a 6 mg b.- Niños y adolescentes de 10 a 16 años: La dosis inicial es de 1 a 1.5 mg/día, fraccionada en 2 o 3 tomas. Esta dosis puede aumentarse en 0,25 a 0,5 mg cada 72 horas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento individual (por lo general 3 a 6 mg/día). c.- Adultos: La dosis inicial no debe superar los 1,5 mg/día, fraccionada en 3 tomas. Esta dosis puede aumentarse en 0,5 mg cada 72 horas. La dosis de mantenimiento debe ajustarse en cada paciente en función de la respuesta individual y normalmente está en el rango de 4 a 8 mg día. La dosis máxima es de 20 mg diarios y no


debe sobrepasarse. d.- Adultos mayores: La dosis inicial no debe exceder los 0.5 mg/día y debe dividirse en 3 o 4 tomas. Se puede aumentar la dosis a criterio médico hasta obtener la dosis de mantenimiento en 2 a 4 semanas. Para trastornos de angustia (pánico): • Adultos: La dosis inicial es de 0,25 mg dos veces al día (0,50 mg/día). Al cabo de 3 días puede aumentarse la dosis a 0,5 mg dos veces al día (1 mg/día). Los aumentos de la dosis siguientes pueden realizarse a intervalos de 3 días hasta que el trastorno de angustia esté controlado o hasta que los efectos secundarios lo permitan. La dosis de mantenimiento habitual es de 1 mg dos veces al día y en casos excepcionales puede prescribirse una dosis máxima de 2 mg dos veces al día (4 mg/día). Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento se puede cambiar a una dosis diaria en una toma, habitualmente al acostarse. Se recomienda tratamiento de mantenimiento durante 12 a 24 meses y en ciertos casos indefinidamente. Después de un año de tratamiento puede intentarse una suspensión gradual pero si se produce una recaída debe comenzarse de nuevo la medicación. La reducción de la dosis debe ser de 0,25 mg cada 3 días. • Niños: No se ha estudiado eficacia y seguridad en niños. Pautas de tratamiento especiales: • Pacientes geriátricos: Se requiere cuidado especial durante el incremento progresivo de la dosis. • Insuficiencia renal: No es preciso ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. • Insuficiencia hepática: Debe utilizarse con precaución si existe hepatopatía grave. • En pacientes con neuropatías o hepatopatías y aquellos que están recibiendo otros antiepilépticos o fármacos de acción central, la dosis debe ajustarse individualmente. Contraindicaciones: • Alergia al clonazepam. • Insuficiencia respiratoria grave. • Farmacodependencia. • Drogodependencia. • Dependencia alcohólica. • Miastenia gravis. Precauciones y Advertencias: a. Generales: • Utilizarse con especial precaución en las siguientes situaciones: ataxia medular, ataxia cerebelosa, alcoholismo agudo e intoxicación aguda por drogas. • Puede afectarse la capacidad de reacción de los pacientes presentándose enlentecimiento de los reflejos, lo que puede afectar de forma adversa la capacidad para conducir vehículos o utilizar máquinas. • Debe vigilarse estrechamente a pacientes con antecedentes de depresión o intentos de suicidio. • Utilizar con gran precaución en personas con antecedentes de alcoholismo o drogadicción. • En lactantes y niños pequeños puede presentarse hipersalivación e hipersecreción bronquial. b. Dependencia y abuso farmacológico: • Puede crear dependencia física y psíquica. El riesgo de dependencia aumenta con la dosis y la duración del tratamiento y es especialmente alta en pacientes con antecedentes de alcoholismo o drogadicción. • Una vez desarrollada la dependencia física, la supresión brusca del tratamiento se acompaña de síntomas de retirada tales como temblor, sudoración, trastornos del sueño, ansiedad, cefalea, mialgias, ansiedad extrema, tensión, inquietud, confusión, irritabilidad y convulsiones. En casos graves puede presentarse despersonalización, hiperacusia, parestesias en las extremidades, hipersensibilidad a la luz, al ruido y al contacto físico, alucinaciones. c. Embarazo: • No puede excluirse la posibilidad de que el clonazepam pueda provocar malformaciones congénitas, por lo que solo debe administrarse cuando sea absolutamente necesario y los beneficios esperados sean mayores que el riesgo para el feto. d. Lactancia: • El clonazepam pasa en pequeñas cantidades a leche materna, por lo que si el tratamiento se considera absolutamente necesario, debe suspenderse la lactancia materna Efectos secundarios: • Los que se presentan con mayor frecuencia son: cansancio, somnolencia, astenia, hipotonía muscular, debilidad muscular, mareo obnubilación, ataxia


y lentitud de reflejos. Estos efectos suelen ser pasajeros y generalmente desaparecen de forma espontánea o al reducir la dosis. También se han descrito disminución de la capacidad de concentración, inquietud, confusión y desorientación. • Se han presentado infrecuentemente: urticaria, prurito, exantema, alopecia pasajera, alteraciones de la pigmentación, náuseas, molestias epigástricas, cefalea, trombocitopenia, disminución de la libido, impotencia, incontinencia urinaria. También se han descrito casos aislados de pubertad precoz incompleta en niños de ambos sexos. • Se han presentado algunas reacciones paradójicas como excitabilidad, irritabilidad, conducta agresiva, agitación, nerviosismo, hostilidad, ansiedad, trastornos del sueño, pesadillas. Interacciones: • Se puede administrar simultáneamente con uno o más antiepilépticos pero debe evaluarse cuidadosamente la respuesta al tratamiento, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios. La dosis de cada fármaco debe ajustarse para conseguir el efecto deseado. • La administración simultánea con otros fármacos de acción central (antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos, antipsicóticos, algunos analgésicos, miorrelajantes), puede potenciar mutuamente sus efectos, por lo que hay que ajustar la dosis de cada uno para conseguir el efecto deseado. • Los pacientes que reciben clonazepam han de abstenerse totalmente del alcohol. Puesto que su ingestión podría alterar los efectos farmacológicos, disminuir la eficacia del tratamiento o provocar efectos secundarios imprevistos. • La administración simultánea de clonazepam y fenitoína o primidona se ha descrito en ocasiones un aumento de la concentración sérica de estos dos últimos fármacos. • La asociación de clonazepam y ácido valproico se ha asociado ocasionalmente a un estado epiléptico de ausencia típica. Sobredosis: • Los síntomas que se presentan son somnolencia, ataxia, disartria y nistagmo. Ocasionalmente puede presentarse coma, hipotensión y depresión respiratoria. • El tratamiento sintomático de los efectos cardiorrespiratorios o centrales. Debe prevenirse que prosiga la absorción mediante el tratamiento con carbón activado en el plazo de 1 a 2 horas. • El antagonista benzodiacepínico flumazenilo no está indicado en los pacientes epilépticos que estén tratándose con benzodiacepinas, pues el antagonismo del efecto benzodiacepínico puede provocar convulsiones en estos pacientes.


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05 18/05/2016

Inclusión de medicamentos para

manejo de paciente psiquiátrico,

definición de la directriz gerencial

para la no sedación de menores de

14 años pre procedimientos.

Oscar Velandia Morales

06 03/08/2016

Revisión de dosis según protocolo

dado en curso de sedación de

Salamandra

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