REPORTE DE EMERGENCIAS
REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 1
AVISO DE ACCIDENTE FATAL
SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA
TITULAR:....Unidad Minera y/o Concesin: ..., comunico a usted el accidente fatal:
DATOS GENERALES DE LA VCTIMA:
1. APELLIDOS Y NOMBRES:.
2. OCUPACIN:3. EDAD:.
4. TIEMPO DE SERVICIOS:......
5. FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE:....
6. LUGAR DEL ACCIDENTE:...................
.7. CLASIFICACIN SEGN EL TIPO:....8. CLASIFICACIN SEGN EL ORIGEN:..9. EMPRESA CONTRATISTA MINERA U OTRA CONTRATISTA:.
.
10. CIRCUNSTANCIAS:
Del Representante Legal:
Firma:__________________________
Nombres y Apellidos
..
...
DNI o CE:..
NOTAS:1.- El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente fatal. (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN).
2.- Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente fatal dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso.
3.- La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.
REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 2
AVISO DE ACCIDENTE GRAVE O INCAPACITANTE MULTIPLESEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA
TITULAR: ..
UEA y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente grave mltiple:
I.- IDENTIFICACIN
1.- EMPRESA MINERA
Razn Social:
Paraje.....DistritoProvincia..Dpto.Minado: SubterrneoSuperficial..CanteraOtros
2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA:
Razn Social..
Domicilio Legal...
3.- DATOS DE LOS ACCIDENTADOS:
APELLIDOS Y NOMBRESINSTRUCCINOCUPACINEDADTIEMPO DE SERVICIOS
Lugar del accidente:
Fecha y hora del accidente:II.- CIRCUNSTANCIAS:
III.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES:APELLIDOS Y NOMBRESTIPOINDICAR PARTE DEL CUERPO LESIONADA Y LESION ANATMICAORIGENSEGN PREVISION
Del Representante Legal:
Firma:__________________________________
Nombres y Apellidos
.....................................................................................
DNI o CE:
Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.
REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 3AVISO DE ACCIDENTE AMBIENTAL SEOR GERENTE DE FISCALIZACIN MINERA
TITULARUnidad Minera y/o Concesin: .., comunico a usted el accidente ambiental que a continuacin se detalla:1. Tipo de emergencia:
Factores climticosOtros factores
SismosEpidemias/ intoxicaciones masivas
InundacionesExplosiones
Fluviales, pluviales, terrestres y/o martimosIncursiones terroristas/ atentados/ sabotajes
IncendiosSituaciones de conmocin civil/ motines
Derrame de relaves o efluentes
Derrames de sustancias peligrosas
Fuga de gases txicos
Otros:
2.Causas:Inestabilidad de la presa o pilasBordes libres de depsitos de relaves
Erosiones en los taludesColapso de depsitos de relaves
Derrame en la conduccinDeficiencia del sistema de drenaje
Otros:
..
3. Del Accidente Ambiental o desastre
3.1 Descripcin:
3.2 Volumen del derrame (relaves, efluente, emisin no controlada):
3.3 Extensin del rea afectada (m2):
3.4 Caractersticas generales del rea afectada y su entorno (indicar si afect cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, reas urbanas, otras):
4. Medidas de contingencia:
5. Nombre del (los) accidentado (s) o fallecido (s) si los hubiere:
Del Representante Legal:
Firma:__________________________
Nombres y Apellidos.
DNI o CE:..
REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 4INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE FATAL
TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:
FECHA DE INSPECCIN:
I.- IDENTIFICACIN
1.- EMPRESA MINERA
Razn Social....
Concesin...Unidad Minera....
Paraje................DistritoProvincia...Dpto..
Minado: Subterrneo.Superficial.Cantera..Otros
Cdigo Ubigeo del INEI:..
2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA
OTRA CONTRATISTA
Razn Social.....
Domicilio Legal..
3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S)Nombres y Apellidos:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad :
Estado Civil :
Institucin :
Ocupacin :
Salario:
Tipo de pliza y Compaa de seguros:Tiempo de servicio en la Empresa:
ExperienciaEn Superficie.En Mina.Acumulada..
Lugar del accidente:
Fecha y hora del accidente:
II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
..
..
III.- CAUSASa) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN
b) CAUSAS BSICAS.
1. Factores personales.
2. Factores de trabajo.
c) CAUSAS INMEDIATAS.
1. Actos sub estndares
2. Condiciones sub estndaresIV.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES
APELLIDOS Y NOMBRESTIPOLESIN
ANATMICAORIGENPREVISIBLE
V.- INFRACCIONES
Descripcin de infracciones cometidas
NDESCRIPCINBASE LEGAL
1
2
3
VI.- CONCLUSIONES (Incluir: si el accidente es o no de trabajo)
VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecucin que se tomarn para evitar ocurrencias similares)1.-2.-3.-4.-
.
..... Representante Legal
Jefe del PSHM ANEXOS:
Acta de inspeccin del accidente fatal, Copia del acta de la reunin extraordinaria del Comit de Seguridad, Informe del Jefe del Programa de Seguridad, Declaracin de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente, Fotografas, Ficha mdica ocupacional (Anexo N 7 C del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por D.S N 046-2001-PCM), Acta de protocolo de autopsia, Certificado de la partida de defuncin, Copia del acta de levantamiento del cadver (si fuera el caso), Croquis del accidente fatal, antes y despus de la ocurrencia, segn formato en A-4, Copia del contrato suscrito con empresa contratista no inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras.
REPORTE DE EMERGENCIASFORMATO N 5
INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL1. DE LA EMPRESA MINERA:
Nombre de la persona jurdica:RUC:
Actividad Locacin:
Domicilio Legal:
2. DE LA EMERGENCIA:
Factores climticosOtros factores
SismosEpidemias/ intoxicaciones masivas
InundacionesExplosiones
Fluviales, pluviales, terrestres y/o martimosIncursiones terroristas/ atentados/ sabotajes
IncendiosSituaciones de conmocin civil/ motines
Derrame de relaves o efluentes
Derrames de sustancias peligrosas
Fuga de gases txicos
Otros:
3. DE LAS CAUSAS:
Factores climticos pluviales excepcionales y granizadasFallas en la pendiente que afecten a las pilas de mineral o de desechos (desmontes, relaves, otros)
Factores ssmicosRotura de sistemas de impermeabilizacin o estructuras de contencin diseadas
Erosiones de taludes con o sin arrastre de slidosColapso de deposito de relaves
Deficiencias en el sistema de drenaje de agua superficial o de agua de minaDescarga de contaminantes al aire
Derrame de productos qumicos y/o insumos minerosIncendios
Derrame de combustiblesSabotaje o atentados
Descarga no planificada de soluciones no tratadasConflictos sociales, otros problemas sociales
Fallas en los depsitos de relave o soluciones por incumplimiento de las especificaciones de bordes libres
Otros (especificar)
Falla operativa de equipos o instalaciones elctricas
4.- DE LOS ACCIDENTADOS O FALLECIDOS
APELLIDOS Y NOMBRESACCIDENTE
GRAVE MLTIPLE ACCIDENTE
FATALOCUPACINEDAD
4.- DE LA DESCRIPCIN:
Fecha:Hora:Cantidad (m3, TM):
Lugar:Extensin del rea involucrada (m2):
Cmo se detect?
Descripcin del accidente ambiental o desastre
SI
NO(*)
Se pudo evitar el Accidente Ambiental o Desastre?
Pudo ser detectado antes?
Se comunicaron con Defensa Civil, bomberos u otros afines?
Tiene pliza de seguros?
Tipo de Pliza: Ca. de Seguros:
(*) Explicar
Caractersticas generales de la(s) reas(s) afectadas y su entorno Se afect cuerpos de aguas, bofedales, reserva natural, flora, fauna, restos arqueolgicos, etc? indicar el tipo.
Se han afectado viviendas, cultivos, animales, canales de regado, maquinaras o equipos u otros, especificar.
Cuantificacin aproximada de daos a la propiedad de terceras personas (S/ o US $):
Medidas de contingencia se aplic el plan de contingencia? descripcin.
Medidas correctivas a futuro:
Del responsable de rea ambiental o PSHM
FirmaDel representante legal:
Firma
Nombre y Apellidos:
DNI o CE:
Registro Profesional: Nombre y Apellidos:
DNI o CE:
Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa. Clasificacin detallada en el inciso a) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM.
Clasificacin detallada en el inciso c) del Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobada por Decreto Supremo N 046-2001-EM.
3 Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.
Indicar en caso existan trabajadores accidentados que sean personal de la empresa contratista minera u otra contratista.
Detalle las circunstancias del accidente y las medidas inmediatas adoptadas.
Incluir trabajadores y terceros:
De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal.
Asimismo, de existir accidente grave o incapacitante mltiple deber presentar adicionalmente el Formato N 2 - Aviso de accidente grave.
NOTAS:
1. El aviso deber presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre (Va Fax N 2643669, mesa de partes o correo electrnico habilitado por OSINERGMIN).
2. Posteriormente, luego de realizada la investigacin se deber remitir a OSINERGMIN el informe de investigacin del accidente ambiental o desastre dentro de los diez das calendario de ocurrido el suceso.
3 La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.
De no estar inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras (Decreto Supremo N 005-2008-EM) se debe adjuntar copia del contrato con la empresa contratista.
Segn la clasificacin de accidentes en minera descrita en el Anexo N 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el D.S N 046-2001-EM.
Nota: La presentacin de informacin falsa, inexacta o incompleta configura infraccin administrativa.
Incluir trabajadores y/ o terceros:
De existir accidente fatal de trabajadores se deber presentar adicionalmente el Formato N 1 - Aviso de accidente fatal y Formato N 4 - Informe de Investigacin de accidente fatal.
Asimismo, de existir accidente grave de trabajadores se deber presentar adicionalmente el formato N 2 - Aviso de accidente grave.
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