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Seguridad del paciente ¿eso qué es?

Historia

Historia

Tiret 1986

Holland 1987

Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.

Conociendo la magnitud del problema

Un millón de lesiones y entre 44.000-98.000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles

8ª causa de mortalidad en EEUU


Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4%

43% Prevenibles


Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas

70% Prevenibles

2008

SYREC (UCI – 2009)

EARCAS (Residencias – 2011)

CAMBIAR EL ENFOQUE

Reason, James (2000-03-18). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.

http://en.wikipedia.org/wiki/British_Medical_Journal

Dudas metodológicas• Evidencias que no relucen pero que valen

Dudas metodológicas

Dudas metodológicas

http://www.cochrane.es/files/MECIR_esp_web.pdf

Y después de todo esto ¿qué tenemos?

Imitando a los menos malos

El fallo en el modelo

Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital

El fallo en el modelo

SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes

¿Quién en el centro?

El papel de los ciudadanos

Los nuevos y desconocidos desafíos


• CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados.

• PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.


FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores)

• 5 años 41 art. Sólo 1 ECA

• Revisiones, 5 años 4 resultados válidos

Xosé Manuel Meijome Sánchez

@EnferEvidente

http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es