UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA VALERAHOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. PEDRO EMILIO CARRILLO
Situación de alerta instantánea y global frente almedio que nos rodea, es decir, el estado en el cualel individuo se da cuenta de si mismo y delambiente.
Argente, Álvarez. Semiología Medica. 1° Edición. México 2005
Existen tres estados de conciencia habituales en losque transcurre la vida del ser humano:
Sueño
Vigilia
NREM
REM
Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Madrid 2009
Cuantitativo Cualitativo
Nivel
de la
Conciencia
Contenido de la
Conciencia
LUCIDEZ
Argente, Álvarez. Semiología Medica. 1° Edición. México 2005
Alteraciones Cuantitativas
Coma
Obnubilación
Estupor
Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Madrid 2009
Alteraciones Cualitativas
El contenido de la conciencia estárepresentado por las funcionesmentales cognoscitivas y afectivas
Implica alteraciones delas funciones cerebralessuperiores
Orientación Memoria Percepción Razonamiento Emoción Lenguaje, praxias, gnosias
HUCA. Síndrome Confusional Agudo "Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. España 2008
Es un síndrome clínico caracterizado por disturbios en laatención, memoria, orientación, percepción, actividadpsicomotora y el sueño; y que tiene como característicarelevante ser de comienzo agudo y de curso fluctuante.
Delirium
Sx orgánico cerebral agudo
Psicosis sintomática
Sx confuso onírico
Estado Confusional agudo
HUCA. Síndrome Confusional Agudo "Guía práctica de diagnóstico y tratamiento. España 2008
Es un fenómeno que se observa con mayor frecuencia en ancianos hospitalizados.
la incidencia varia entre 10 a 15 %
Con una prevalencia del 1 % en mayores de 50 años
Afecta entre 10 al 52 % de los postoperatorios en las unidades ortopédicas y quirúrgicas.
La mortalidad hospitalaria por delirium varia entre 11 a 41 %
Predisponentes Precipitantes
Deterioro cognitivo previo
Enfermedades Graves
Deshidratación
Alteraciones metabólicas
Depresión
Hábitos tóxicos
Polimedicación
Uso de sonda vesical
Iatrogenia
Restricción física
Malnutrición
NEUROLOGICAS
Focales
Hemorragia Subaracnoidea
Tumor Cerebral
Acceso Cerebral
Hematoma Subepidural
Difusas
Traumatismo Craneal
Hidrocefalia
Estatus no convulsivo
Meningoencefalitis
METABOLICAS
Hipoxia
Hipo-glucemia
Uremia
DeshidratacionAcidosis
Alcalosis
Hiper-
hiponatremia
Hiper-
Hipocalemia
Hiper-
Hipocalcemia
Endocrinopatías
Enf. De
Addison
Síndrome
De
Cushing
InsulinomaHipo
glucemia
Híper-Hipo
Paratiroidismo
Híper-Hipo
tiroidismo
Enfermedad
Cardiopulmonar
Infarto agudo de Miocardio
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Tromboembolismo
pulmonar
Alcohol
Antidepresivos
Anti arrítmicos
Barbitúricos
Antihipertensivos
Antihistamínicos Cocaína
Heroína
Narcóticos
Sustancias Toxicas
Es la vía talámicaque se proyecta
difusamente desde la corteza, que
mantiene el estado de vigilia y de
alerta del individuo
(Conciencia).
El coma es un estado profundo de inconsciencia
Rara vez dura mas de 2 - 4 semanas, y el resultado depende de la causa, severidad y sitio de la lesion
COMA
Estado patológico de pronóstico gravegeneralmente. Caracterizado por lapérdida parcial o total de laconciencia, de la motilidad voluntariay de la sensibilidad con persistenciade las funciones vegetativas.
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
Es la ausencia de respuesta a cualquierestímulo en el cual el paciente es incapaz depercibir o responder a los estímulos externos oa las necesidades internas.
COMA
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
Incidencia 10 -15%
Prevalencia 10-40%
Hombre/mujer 3:1
Mortalidad 11-41%
AlcoholismoTCEECVIntoxicación EpilepsiaDiabetesInfecciones LOE
82 %
18 %
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
FACTORES DE RIESGO
EDADSEXO
ENFERMEDADES SISTÉMICASABUSO DE ALCOHOL O DE DROGAS
ABSTINENCIA DE FÁRMACOS O DROGAS
CONVULSIÓN
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSTRASTORNOS METABÓLICOS
LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA
FACTORES DE RIESGO
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
FISIOPATOLOGÍA
Lesiones que dañan el RAS o sus
proyecciones
Destrucción de grandes zonas de ambos hemisferios
cerebrales
Supresión de la función
reticulocerebral
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
LESIONES FOCALES INFRA O SUPRATENTORIALES
ACV hemorrágicoACV isquémicoHematoma intracraneal TumoresAbscesosHidrocefalia
ETIOLOGÍA
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
ETIOLOGÍA
LESIONES DIFUSAS
MeningitisEncefalitisStatus epilépticoEncefalopatía hipertensivaLesión axonal difusaLesiones secundarias a aumento de
la presión intracraneana
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
ENCEFALOPATÍAS HIPÓXICAS
Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia respiratoria crónicaAnemia severa (hipovolemia)
ETIOLOGÍA
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
ETIOLOGÍA
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
COMA POR MASAS Y HERNIAS ENCEFÁLICAS:
Hernia uncal transtentorialHernia transtentorial centralHernia transfalcialHernia foraminal
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
COMA POR TRASTORNOS METABÓLICOS
HipoglicemiaHipoxiaIsquemiaHiponatremiaHiperosmolarid
adHipercapniaHipercalcemia
Insuficiencia renalInsuficiencia hepáticaHiperamonemiaHipotiroidismoDéficit de vitamina B12Hipotermia
Intoxicación por drogas y alcoholAnestesiaEpilepsia
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
COMA EPILÉPTICO:Descargas eléctricas generalizadas ycontínuas de la corteza, incluso en ausenciade actividad motora epiléptica.
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
COMA DE ORIGEN FARMACOLÓGICO:Afectan a los núcleos del talloencefálico, incluido el RAS y a lacorteza cerebral.
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
Hauser S., Harrison Neurología en Medicina clínica.1era edición. Ano 2007
TÓXICAS
Metales pesadosMonóxido de carbono
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
OTRAS
MigrañaPrivación del suenoPsiquiátricas
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO Y COMA
El inicio del cuadro suele ser agudo o subagudoDesorientación en tiempo, espacio y persona.Memoria recienteRespuestas inadecuadas a órdenes complejasIncapacidad para mantener una línea coherente
de pensamiento y acciónLenguaje incoherenteIlusiones sensoriales y alucinacionesDisrupción del ritmo sueño vigiliaNo se asocia ninguna focalidad neurológica
mayor
CLÍNICA
http://www.infodoctor.org/neuro/cap3.htm
Realizar Diagnóstico Etiológico con Rapidez
Anamnesis
Exámen Físico
Exploración Neurológica
apuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul-Síndrome confusional y coma (Apuntes
Patrón respiratorio
Hiperventilación Acentuada
Cetoacidos DiabéticaERC DescompensadaAfectación hemisféricabilateral
Incremento gradual de la FR hasta
periodos de ApneaTrastornos Metabólicos: Uremia. ICCDaño cerebralapuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul
-Síndrome confusional y coma (Apuntes
De Biot:Anarquía de los
movimientos respiratoriosLesión Bulbar
Apnéusica: Pausas Inspiratorias y
EspiratoriasLesión PontinaHipoglicemia
Patrón Respiratorio
apuntesmedicina.thinkingspain.com/?tag=kussmaul-Síndrome confusional y coma (Apuntes
Exploración Neurológica
Respuesta Motora
uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf
Reflejos Troncoencefálicos
Tronco Cerebral Intacto
uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf
Reflejos Troncoencefálicos
Tronco Encefálico Intacto
uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf
Reflejo Corneal
uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf
Vía Aferente: V ParVía Eferente: VII ParNivel: Protuberancia
V
uregenciashospitalcruces.com/.../Cap14.3_alteraciones_de_la_conciencia.pdf
Reflejo Fotomotor
Vía Aferente: II ParVía Eferente: III ParNivel: Mesencéfalo
Valoración Pupilar
www.bienve.com/iridologia/pupila.htm
El estado de la pupila será el reflejodel resto del organismo
OpiáceosBelladona (Atropina)EstrésIrritabilidad excesiva. Atropinizados
www.bienve.com/iridologia/pupila.htm
Valoración Pupilar
Alcohol Narcóticos
Laboratorio y Radiología
HematologíaGlicemia UreaCreatininaPh y Gases. ElectrolitosExámenes ToxicológicosUroanálisisRx tóraxEKGPunción lumbarTAC cerebralEEG
A (Airway) Mantener la vía aérea permeable.
B (Breathing) Conservar la respiración y ventilación .
Ver la elevación del tóraxOír la respiraciónSentir la exhalación
Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23
C (Circulation) Mantener la circulación y controlar las hemorragias.
D (Déficit neurológico) Valorar el estado neurológico
E (Exposición y control ambiental) Prevenir la hipotermia.
Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23
Convulsión: Diazepam 1 Amp en 8cc sol 09% EV 2cc/min Dosis máxima 20mgValium® Amp 10mg/2ml
Infección: CultivarAntibioticoterapia
Hipoglicemia: 50cc del sol dextrosa al50% EV
Alcohólicos, Desnutridos: Tiamina 1 amp EVPreviene la encefalopatía de Wernicke
Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23
Confusión 32%
Cefalea 22%
Náuseas/vómitos 9%
Agresividad 8%
Taquicardia 6%
Temblores 5%
Convulsiones 4%
Narcóticos: Naloxona: 0,4mg EV c/5minAntagonista competitivo de los receptores opioides
Efectos Adversos: EAP, HTA, Convulsiones, Arritmia, PCR
Sindome de Abstinencia: Agitación, náuseas, vómitos, diarrea, piloerección, lagrimeo, rinorrea.
Ingebjorg Buajordet et alEurop J Em Med 2004 11:19-23
Benzodiacepinas: Flumazenil: 0,2mg EV (2cc)
Efectos secundarios: Convulsiones y arritmias
Sindrome de Abstinencia: Agitación, miedo, temblor y convulsiones.
Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735
Antidepresivos: Fisostigmina: 2mg EV Anticolinesterásico con efecto Muscarínico
Atropina 0,01mg/KgBradicardia
Aldrete. A Paladino M. Farmacología. Editorial Corpus 2006
Dextrosa hipertónicaTiamina
NaloxonaFlumazenil
Papa Gueye et alAnn Emerg Med 1996 27:730-735
Buena Recuperación
Regreso al nivel funcional previo
Incapacidad Moderada
Se cuida por sí mismo, pero no alcanza el nivel funcional previo(limitado)
Severamente Incapacitado
Requiere ayuda en al menos una actividad de la vida diaria
Estado Vegetativo Despiertan pero no dan signos de alerta cognoscitiva.
Sin recuperación Permanecen en coma hasta la muerte.
GRADOS DE RECUPERACIÓN DEL COMA
Dr. Ángel Jesús Lacerda Gallardo. Servicio de Neurocirugía, Hospital General Docente de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
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