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SISTEMATIZACION DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD LA QUERENCIA
INTRODUCCION
Como parte de la elaboración de un modelo de atención primaria en salud integral con enfoque en familia y comunidad, se visitó el establecimiento de salud La Querencia de Huaral para recoger elementos de su experiencia de implementación de salud integral con enfoque en familia. La visita fue fructífera, pues nos ayudó a reconocer las prácticas concretas bajo las cuales se viene impulsando este nuevo modelo. Sin embargo, al ser un ente ejecutor, el personal del establecimiento tiene mayor claridad sobre lo operativo y no sobre las bases teóricas del modelo. Estas bases se corresponden con lo que el mismo Ministerio ha diseñado para su aplicación en todo el país, diseño que data del 2003 y que ha sido recientemente modificado en el 2011. Por tanto este pequeño documento se elabora tanto sobre las acciones concretas realizadas por el personal del establecimiento de la Querencia como sobre las bases teóricas proporcionadas por el Ministerio en las que el establecimiento se reconoce.
Para ello, hemos adoptado una estructura de sistematización diferente al protocolo inicial, basándonos más en la estructura propuesta a nivel nacional (Perú) para la implementación del piloto del modelo. A ella hemos agregado los enfoques, atributos y aspectos más generales o teóricos que definen los principios y fines del modelo y que se corresponden con lo esbozado por el MINSA e implementado en Querencia.
Este orden corresponde a necesidades de practicidad, pues desde la posición que tenemos como ONG y aliada del Ministerio, hay muchas áreas de un modelo en las que difícilmente tenemos capacidad de intervención, dos ejemplos podrían ser: El financiamiento del sistema de salud y gran parte del sistema de gestión del mismo. Esto no quiere decir que no se puedan establecer recomendaciones, en todo caso la sistematización que presentamos es de una experiencia en la que las decisiones de gestión tienen un alcance muy limitado, incluso dentro del establecimiento, al tiempo que no llegan a configurar un modelo de gestión y en la práctica no tiene ninguna capacidad de intervenir en el diseño del financiamiento del modelo. Pensamos que este no es el caso de la experiencia de Guatemala y que, por lo mismo, el diseño original del protocolo del modelo responde más a esta experiencia, misma que ha tenido entre sus características un mayor nivel de autonomía.
Entre las diferentes razones que nos llevaron a recoger esta experiencia está que es una de las 4 experiencias piloto identificadas por el MINSA (las otras son José Olaya en Independencia, Acos en la zona alta de Huaral y en Trujillo, la Libertad). Es decir, en cada caso se trata de una aplicación del Modelo de Atención Integral en Salud del MINSA (Ministerio de Salud). Cada una de estas experiencias son hasta cierto punto autónomas y parciales, con esto queremos decir que en el Perú
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no existe en sí una experiencia de desarrollo completo de un Modelo de Atención Integral en Salud, tan sólo aplicaciones puntuales de algunos de sus aspectos.
El documento empieza haciendo una presentación general del contexto de La Querencia y de las bases teóricas del modelo que claramanente han sido incorporadas por el establecimiento, luego recupera el sistema de organización práctico del establecimiento en lo correspondiente al ámbito y el personal. Como tercer punto se observa el sistema de prestación, dividido en intramural y extramural. En cada caso lo que hemos rescatado son las prácticas concretas que pueden ser útiles para el diseño de un modelo. El cuarto punto lo constituye la participación de la sociedad civil y del gobierno local y para finalizar, entregamos un grupo pequeño y concreto de conclusiones y recomendaciones que se desprenden directamente del desarrollo del documento.
1. MARCO TEÓRICO Y CONTEXTUAL 1.1. Contexto general de La Querencia En esta sección queremos mostrar la situación general de la Querencia y completar un cuadro que nos ayude a entender el contexto geográfico, social y cultural, que enmarca la realización particular del modelo de atención integral en salud. La Querencia es un establecimiento de categoría 1.3, cuenta con las siguientes áreas: Odontología, Obstetricia, Medicina General, enfermería. Además tiene un, laboratorio, área de estadísitca, , admisión, triaje, farmacia, caja, administración. Pertenece a la Micro Red HuaraL, de la Red Huaral de la DISA Lima Norte
La Querencia es un anexo de la ciudad de Huaral, perteneciente a la provincia de Huaral. Está ubicada a 10 minutos en carro de la capital. Es una zona agrícola, que se activa a partir de irrigaciones a mediados del siglo pasado. Dependen de agua de lagunas serranas, en la zona alta colindante con Ancash. Como establecimiento comprende 26 centros poblados (anexos, comunidades, asentamientos humanos). Tiene una comprensión total de 5830 personas. La zona es de clima templado y produce distintos productos agrícolas, siendo los frutales los principales, aunque también hay una mediana ganadería porcina. Es colindante a la ex hacienda Huando. Producto de diferentes migraciones y a consecuencia de la reforma agraria la tierra en su mayoría se ha visto dividida en pequeñas extensiones de 3 a 4 Has, pero en la actualidad esta zona es parte del proceso de re latifundización que vive la costa peruana.
El centro de salud de la Querencia tiene una historia relativamente reciente, nace 1995 a partir de la donación de un local por uno de los vecinos de mayor antigüedad, aquel mismo año se dota al establecimiento de su primer equipo médico. La primera preocupación fue ampliar el local, se podría decir que la capacidad resolutiva del establecimiento y su importancia a nivel comunal ha ido creciendo en la misma medida en que sus instalaciones se han ido ampliando.
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A diferencia de lo que sucede hoy, el crecimiento y consolidación del establecimiento estuvo en un inicio estrechamente relacionado a la participación comunal. La Querencia contaba con un número reducido de vecinos con niveles de ingreso medio, producto de sus actividades agrícolas. El personal del establecimiento comenzó a visitar a 20 de estos vecinos y una de estas familias (Fukuda), donó la primera casa donde se instaló el centro. Al mismo tiempo donaron propiedades a sus trabajadores y el baño público que para ellos tenían instalado fue donado al establecimiento de salud. Sobre lo que fue ese baño se construyó un primer y segundo piso del establecimiento.
Aquél establecimiento quedó pequeño y, nuevamente con la participación de los vecinos fundadores, se levantó un nuevo local con primer y segundo piso. Para ello se debió comprar la casa de una vecina y reubicarla. Aproximadamente el año 2003 llega a la Querencia la Universidad Peruana Cayetano Heredia y se inicia la incorporación del MAIS (Modelo de Atención integral en Salud). Paralelamente se levanta un pequeño auditorio.
La presencia de una ciudadanía activa no sólo fue útil para levantar la infrestructura, además sirvió como elemento motivador del personal de salud, el equipo básico fue creciendo en la medida que también se hizo presión a la Red de salud Huaral. El año 2001 pasaron a funcionar bajo el sistema CLAS y se les asigna 4 establecimientos periféricos de categoría 1.1. y 1.2. Desde entonces el MAIS viene implementándose y revisándose constantemente.
Querencia es una zona agrícola cercana a la ciudad de Huaral y a un mercado aún mayor, la ciudad de Lima, históricamente influida por la presencia de ex haciendas que ahora se han visto convertidas en comunidades, tal como la ex hacienda Retes. Esto ha influido tremendamente en los patrones de asentamiento. Quedan ahora pocos de los residentes originales, migrantes austro alemanes que vinieron poco antes de la segunda guerra mundial con proyectos de colonización extranjera impulsados por el estado Peruano. También hay descendientes de los migrantes japoneses que en toda la zona norte de Lima se asentaron desde inicios del siglo XX. Además hay poblaciones negras asentados en la zona desde la colonia y migrantes de diversas ciudades del interior, como Ancash y Piura que llegaron buscando tierras para sembrar. Esto hace que culturalmente esta población sea
mixta, pero unidas por una forma de producción que ha arrastrado similitudes culturales en lo que podría ser visto como un patrón cultural típico de zonas rurales cercanas a ciudades, es decir con relativo fácil acceso a beneficios propios de contextos urbanos,
Ilustración 1: Local Centro de Salud La Querencia
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con un alto grado de mestizaje y conviviendo conjuntamente lejos de las fuentes primarias de sus tradiciones originales, habiendo asumido patrones propios de la sociedad mestiza nacional y del individualismo de las modernas ciudades de mucha cercanía.
Sin embargo, cabe señalar que parece aún no se ha realizado una exploración de fuentes tradicionales de salud y prácticas de auto curación.
1.2. Enfoques y atributos En cada caso consignamos sólo aquellos atributos o enfoques que parecen centrales y que realmente forman parte de la práctica del establecimiento. Esto no quiere decir que otras características positivas no estén presentes, pero no necesariamente guían el trabajo. 1.3. Enfoques
1.3.1. Salud como derecho Se guían por lo dispuesto en la Norma Técnica para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, equidad de género e interculturalidad (NTS 047‐MINSA/DGPS‐V.01) la cual establece el respeto a los derechos inherentes de todo ser humano. “Este enfoque implica la obligación estatal inmediata de brindar garantías para la igualdad de trato y la no discriminación, impidiendo así toda discriminación en la atención de la salud y en lo referente a los factores determinantes básicos de la salud por los motivos prohibidos internacionalmente que tengan por objetivo, o por resultado el menoscabo del disfrute en condiciones de igualdad del derecho a la salud”.
1.3.2. Equidad de género Siendo un establecimiento de salud pública del Estado peruano, se guía por lo dispuesto en la Norma Técnica para la transversalización de los enfoques de Derechos Humanos, equidad de género e interculturalidad (NTS 047‐MINSA/DGPS‐V.01) la cual plantea “Promover el acceso y la utilización de servicios que aborden problemáticas específicas de mujeres y varones como grupos diferenciados. Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo a las necesidades particulares de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconómico y exigir aporte financiero en función de la capacidad de pago. Distribuir justa y equitativamente responsabilidades, poder y beneficios, ente mujeres y varones en la atención formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad y las instituciones del sistema de salud. Asegurar la participación equitativa de mujeres y varones en los proceso de diseño, implementación y evaluación de las políticas, programas y servicios de salud.” En la práctica esto se ha visto en la priorización de la salud materno infantil y en cómo, la atención integral en salud y las visitas familiares, se han priorizado o enfocado en madres gestantes y en niños menores de cinco años.
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1.3.3. Medio ambiente El modelo de atención en salud en el que se basa la atención en La Querencia no incluye un enfoque medio ambiental, sin embargo, el trabajo sí se guía a través de los lineamientos de políticas para la promoción de la salud de la dirección general de promoción de la salud (Documento de Trabajo: Plan Estratégico de la DGPS, 2003.). En el segundo lineamiento se establece que se debe “Mejorara las condiciones del medio ambiente”. Esto a través de las siguientes acciones y estrategias: “Propiciar el compromiso de autoridades políticas, instituciones públicas y privadas y de la sociedad civil para mejorar las condiciones del medio ambiente de la comunidad. Fortalecer el rol formador y socializador de la familia para el desarrollo de una conciencia de defensa del medio ambiente y de los recursos naturales.” área de promoción de la salud que en su estrategia de comunidades saludables. En la Querencia esto se concreta en una serie de trabajos para mejorar el acceso al agua y desagüe y el buen tratamiento de la basura, así como el control del uso de pesticidas. La Querencia es un área agrícola muy cercana a una ciudad, esto significa siempre un reto medioambiental, donde las expectativas por servicios son elevadas y los estilos de consumo son de tipo urbano, pero la internalización de los impactos de estos estilos de vida suelen ser dejados de lado. Aquí, como hemos descrito, el enfoque ambiental se desarrolla a partir de las acciones de promoción.
1.3.4. Territorialidad El enfoque de territorialidad del modelo de atención en salud peruano va más allá del entendimiento de este como dimensión espacial o hábitat. Para el modelo peruano la territorialidad es entendida como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medioambiente, las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad cultural. La planificación de los ámbitos de intervención debe tomar en cuenta esta red de relaciones para determinar ámbitos geosociosanitarios. A esta visión se agregan dos visiones más: las cuencas “que son principalmente escenarios para la vida, además de permitir el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio, condiciona las posibilidades de comunicación en el espacio físico y los patrones de distribución de la población en el territorio” y las circunscripciones político administrativas: “departamentos, provincias y distritos, que de acuerdo con su nivel determinan el ámbito territorial de gobierno y administración. Cada una cuenta con una población caracterizada por su identidad histórico‐cultural y un ámbito geográfico, soporte de sus relaciones sociales, económicas y administrativas”. En la práctica los ámbitos geosociosanitarios no necesariamente se corresponden a la red de relaciones establecidas entre las distintas categorías de actores ni a las circunscripciones político administrativas, es más, estas últimas a veces están conformadas por personas de distintas tradiciones socioculturales, o diferentes características económicas”. La caracterización de la Querencia es difícil pero, por su origen, nacido de la población y su crecimiento restringido a las concesiones del Estado, se puede entender que los criterios territoriales expuestos no necesariamente se cumplen.
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1.4. Atributos a. Integralidad El establecimiento de La Querencia se basa en una idea de atención integral en la que el establecimiento, la sociedad civil y la comunidad se articulan. Dentro de la comunidad se entiende que la salud de las personas empieza por la salud familiar b. Participación social Es claro que la participación social es uno de los atributos del modelo de atención en salud de La Querencia. Esta se ha enfocado en que la población participe de las soluciones de los problemas generados por los determinantes sociales de la salud y que tengan un papel político más activo. c. Intersectorialidad Aunque centrada en la relación establecida con el municipio de Huaral y con los colegios, el modelo sí reconoce la necesidad de entablar lazos con todos los actores locales, aunque no necesariamente han encontrado los mecanismos para ello. d. Eficacia
Al igual que en todo el sistema de salud la eficacia es una preocupación central, movida sobre todo por las necesidades de alcanzar cierta producción. Sin embargo, hay el entendimiento general que la aplicación del modelo, en la etapa en que se encuentra implica una caída de la productividad.
1.5. El concepto de salud integral
Lo que tenemos en Querencia es hasta cierto punto contradictorio. Esto se debe a la presencia de personal de diferente procedencia. Por un lado es claro que gran parte del personal (enfermería, obstetricia, parte de los médicos y técnicas) ha incorporado un enfoque de salud familiar que parte de un entendimiento de la enfermedad como producto de problemas en determinantes sociales. Asimismo, a partir de lo que hemos podido observar en las acciones promocionales y en las visitas familiares, la salud se entiende como un estado de bienestar amplio y parte de un nivel más amplio –familia – comunidad. En el caso de La Querencia, este enfoque es predominante, además Querencia es un centro de monitoreo de la estrategia de salud familiar del MINSA, lo que quiere decir que es usada para ejemplificar el buen desempeño del MAIS. Asimismo, Querencia es un centro de pasantía para internos de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, universidad que desarrolla el diplomado de salud familiar comunitaria del MINSA. La Querencia por tanto reúne una serie de condiciones que le facilitan trabajar desde el enfoque de salud ‐ enfermedad normado por el MINSA.
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Al inicio del párrafo anterior nombramos que Querencia tiene una situación contradictoria, esto debido a que parte del personal trabaja bajo un enfoque biomédico. Esto tiene que ver con que hay personal nuevo que no ha participado en el diplomado de salud familiar. Esto no es problema en el caso del personal técnico, mas la situación cambia con los médicos, quienes presentan más resistencia al cambio de enfoque. La otra contradicción tiene que ver con que el sistema más amplio en el que se inserta el centro de salud la Querencia, que se rige por un modelo pre MAIS, en el que la producción es vigilada y privilegiada desde un enfoque no integral, presionado por las necesidades de cumplimiento de cada estrategia sanitaria, mismas que responden a las prioridades del sector.
Otro ejemplo claro de esta contradicción lo pudimos ver cuando conversamos con los estudiantes de la Cayetano que hacen su internado en La Querencia. Para ellos, la crítica al enfoque tradicional es clara, se sostiene que la formación actual de médicos y personal de salud está avocada a “curar patologías”. Durante nuestra visita al establecimiento de salud de la Querencia pudimos conversar con cinco internos de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que se encontraban en su primera de cinco semanas de internado rural, parte de la conversación ilustra lo expuesto por el personal de salud de la Querencia. Para los internos, el Modelo de Atención Integral que busca implementar el establecimiento parte de los principios y una lógica correcta, adecuada a la realidad y con principios teóricos sólidos. Sin embargo, su atingencia tiene que ver con que la capacidad del modelo para confrontar patologías es limitada. Es decir, están de acuerdo con el concepto, pero les resulta problemático o insuficiente pues no atiende o confronta los objetivos y la formación que han recibido, lo que revela que la base del nuevo modelo, el nuevo concepto de la relación salud enfermedad, debe ser incorporado y guiar la formación de los profesionales que luego lo deberán ejecutar.
La salud enfermedad es entendida como algo integral y la integralidad se entiende de manera práctica como: “Atender el motivo de consulta, dar los cuidados específicos para etapa de vida y dar mínimamente la educación en los temas estudiados para esa persona. Se cubre lo recuperativo y los cuidados específicos” (Dra. Doraliz Campos). Pero se considera que en esto se ha avanzado más en la persona y el reto sería insertarlo en la familia y la comunidad, aunque ciertamente en la familia los avances son importantes.
2. ORGANIZACIÓN 2.1. Ámbitos del modelo
El modelo se desarrolla básicamente en el ámbito institucional, es decir, el centro de salud de La Querencia pertenece a la red Huaral y a la DISA Lima Norte, su sistema de referencia funciona dentro de sus establecimientos, el diálogo con la comunidad se da a nivel de acciones de promoción y prevención. La relación del establecimiento es más directa con la comunidad de cada uno de sus 26 sectores, pero también busca un nivel de diálogo con las autoridades políticas locales, es decir los municipios.
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La Querencia tiene una experiencia interesante pues es un CLAS, lo que quiere decir que es la comunidad la que conforma la directiva del establecimiento y tiene autonomía para la toma de decisiones sobre asuntos varios, entre ellos contrataciones. Sin embargo, hasta hace muy poco esto también ha significado un cierto descuido del establecimiento de La Querencia por parte de la Red de Salud Huaral. Actualmente la ley ha sido modificada y el ser un CLAS no quiere decir perder presupuesto ni apoyo de los niveles superiores.
No existe un ámbito social comunitario especialmente definido para la atención en salud, este consiste en los diferentes sectores del distrito de la Querencia, zona de ex haciendas que ahora son asentamientos humanos de diverso tipo con trabajadores agrícolas la mayoría de origen migrante.
Asimismo no existen niveles de intermediación instituidos desde el sistema de salud. Esto ha llevado a una estrategia interesante promovida por el centro de salud y que se basa en la Ley Orgánica de municipalidades y en el sistema de SIVICOS promovido por el MINSA.
La municipalidad distrital de La Querencia ha buscado promover la generación de juntas vecinales o Comités de Desarrollo Comunal (CODECOS), que vienen a ser los ámbitos de intermediación entre el poder político y la comunidad, es decir, son sus canales de comunicación y es a través de ellos que la población entrega sus solicitudes a los municipios y estos buscan su acercamiento a la población organizada. Las juntas vecinales o CODECOS tienen entre sus objetivos participar en los presupuestos participativos, que es una de las modalidades de participación ciudadana normadas por la ley peruana, en la cual, por medio de talleres de consulta, los vecinos inscritos previamente en un padrón presentan ideas de proyectos o, en algunos casos, propuestas un poco más avanzadas, las cuales son priorizadas en talleres públicos y pasan a la cartera de actividades del municipio. Es decir, es un ejercicio anual en el cual el municipio pone a debate parte de su presupuesto anual, partiendo para ello de los lineamientos del plan de desarrollo local.
El sistema de juntas vecinales y CODECOS ha sido aprovechado por el personal del centro de salud de La Querencia, quien ha buscado que sus integrantes coincidan con el personal de los SIVICOS y que los coordinadores de ambos sean los mismos. Es más, se ha logrado que la municipalidad de La Querencia, emita una ordenanza en la cual los CODECOS y los SIVICOS pasan a ser una sola institución. La importancia de este mecanismo de participación es que ahora las prioridades son establecidas por la comunidad luego de un diálogo con el establecimiento de salud, el que funge de facilitador para la identificación de los determinantes de la salud pública que corresponde atacar para el bienestar comunal. El SIVICO, constituido como junta vecinal o CODECO, presenta estas acciones al ejercicio de presupuesto participativo, las que pasan a ser incorporadas en el ejercicio del año siguiente y por tanto cuentan con un presupuesto inicial de ejecución.
2.2. Personal
El establecimiento de la Querencia cuenta con un EBS (Equipo Básico de Salud) y personal adicional de acuerdo a su categorización. Además cuenta con equipos rotativos del internado rural de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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El Equipo Básico de Salud, tal como ha establecido el ministerio, está conformado por un médico, un obstetra, un enfermero y un técnico. Según se establece en el programa de formación del Diplomado de Salud Familiar Comunitaria, esto es un Equipo Básico y a él le corresponde la capacitación de 1 año en Salud Familiar Comunitaria. Varias autoridades del Ministerio han señalado en diversas ocasiones que el equipo lo debiese integrar también otros profesionales, principalmente un psicólogo, pero el análisis de viabilidad de esta propuesta no se ha dado.
En el caso del establecimiento de La Querencia, el Equipo Básico original se encuentra sólo parcialmente, pues la enfermera capacitada ya no está en el establecimiento.
Bajo la responsabilidad de este establecimiento están: 8 técnicos, 5 de forma permanente en el establecimiento y 3 en apoyo a los establecimientos de menor categoría en la periferia. Estos apoyan a los doctores en sus visitas itinerantes a los otros 4 establecimientos de La Querencia.
Además, La Querencia cuenta con 1 enfermera, 2 médicos y 1 obstetra más. Esta última cumple junto a la otra obstetra, con dos turnos en el establecimiento de La Querencia y tres en los otros establecimientos. También se tiene un odontólogo, un técnico en laboratorio (bióloga) y personal administrativo. Lo que manifiestan los entrevistados es que este número de personal no es suficiente para las labores que realizan.
Junto con el personal del establecimiento, La Querencia cuenta con 5 internos de La Universidad Nacional Cayetano Heredia, quienes se preparan en el Modelo Integral de Atención en Salud, estos vienen en turnos de 4 y rotan cada 5 semanas. Durante su permanencia son capacitados y el establecimiento aprovecha para asignarles tareas tanto a nivel intramural como extramural. Pudimos observar que durante parte de su permanencia estos internos manifiestan cierto desconcierto por la novedad del modelo, asimismo se mostraron en parte confundidos por las tareas de prevención y promoción que debían realizar a nivel extramural.
A nivel intramural el personal tiene divididas las estrategias correspondientes a las etapas de vida, encargándose enfermería de las etapas niño y adolescente, las obstetras de materno infantil y los médicos de las etapas de vida adulto. Los internos además de acoplarse a estas tareas, vienen desarrollando las consejerías.
A nivel extramural, los técnicos se han dividido los 26 sectores de la Querencia y trabajan en cada uno en alianza con los promotores. Como una estrategia para implementar la atención integral se aprovecha la presencia permanente de los internos para ejecutar el censo inicial de la atención integral e impulsar a los SIVICOS, también con ellos se concretan algunas de las visita domiciliarias.
3. PRESTACIÓN Tal como lo muestra el flujograma del establecimiento, aunque conectados, lo intramural y lo extramural ha venido desarrollándose hasta cierto punto por cuerdas separadas. Tal vez las acciones
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3.1. Atención intramural
En inicio el establecimiento ha continuado la atención a demanda al tiempo que realiza un censo inicial con la ayuda de los internos y de la ficha familiar en algunos de los sectores de su jurisdicción. Pero la atención a demanda ha sufrido una modificación. Al llegar el paciente nuevo al establecimiento, en vez de atenderse solo de la patología por la que se presenta, se abre la ficha del plan de atención integral correspondiente a su etapa de vida y se procede a la atención bajo las guías correspondientes a esta etapa. Dado que la atención integral se hace muy difícil en una sola visita, se programan dos más.
Además de lo la apertura de la ficha de atención integral, la historia clínica individual se integra a una historia clínica familiar y se inicia el llenado del PAIFAM, Plan de Atención Integral de la Familia, con la ayuda del paciente. Asimismo a través de él se programa la primera visita familiar y se agenda las visitas individuales para la atención integral individual.
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mejora de la vivienda y un plan de participación comunitaria. Se intenta que todo el personal que pasó por el diplomado participe en las visitas, hay sin embargo niveles mínimos de especialización, por ejemplo, la primera visita a gestantes la hace la obstetra y las visitas de seguimiento a adultos mayores postrados las hace el doctor.
Ilustración 8. Sectorización del centor de salud La Querencia
El trabajo extramural además de lo familiar incluye lo comunal. Este se organiza a través de 5 etapas, que por el momento se llevan en una comunidad a la vez, estas son: abogacía o sensibilización y reconocimiento, diagnóstico, que consta de la aplicación de la ficha familiar, identificación de riesgos a través de la base de datos de individuos y familias en riesgos, planificación y ejecución (trabajo con comunidades saludables). El trabajo se realiza a través de talleres comunitarios en los que se expone el diagnóstico y se realiza una priorización con la población. En estos talleres participan representantes municipales. Al final del taller se firma un acta en la que participan el establecimiento, el municipio y la comunidad. Por el momento el establecimiento tiene un trabajo intensivo de dos meses por centro poblado, en esos dos meses intenta cumplir su compromiso y hacer seguimiento al municipio. Además se intenta formar los SIVICO y fortalecerlos apra que sus solicitudes ingresen a los presupuestos participativos. Algunos de los problemas tratados a la fecha han sido: recolección de residuos sólidos, tenencia de animales menores, quemado de basura y abastecimiento de agua y desagüe entre otros.
4. PARTICIPACIÓN DE LA SOCIEDAD CIVIL Y ARTICULACIÓN CON EL GOBIERNO LOCAL
La participación de la Sociedad Civil se basa en el trabajo con SIVICOS y el trabajo con promotores o agentes comunitarios en salud.
La participación de la Sociedad Civil en La Querencia surgió de forma natural con el nacimiento del establecimiento, con el tiempo fue decayendo y en la actualidad intenta de retomarse a través de los procedimientos regulares establecidos por el ministerio.
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En inicio la participación fue convocada por el personal del establecimiento para la construcción del local y se basó en el aporte de los vecinos. Al parecer, por ser una antigua zona agrícola, existía un número reducido de vecinos (no más de 15) que tenían un poder económico mayor, por ser colonos antiguos. El resto de población de la Querencia está conformado en muchos casos por los ex trabajadores de las haciendas que en la actualidad poseen una pequeña porción de tierra, lo que no conlleva un gran poder económico. Al mismo tiempo, la precaria condición económica parece tener que ver con un menor arraigo con la tierra, en el caso de los vecinos antiguos, estos no siendo locales hicieron una apuesta de alto riesgo cuando se establecieron en la zona, en su mayoría se trataba de emigrantes del extranjero, austro alemanes o japoneses que bien bajo condiciones diferentes, hicieron una apuesta similar por echar raíces en este territorio. Los migrantes posteriores llegados en la segunda mitad del S XX. En adelante, trabajaron bajo condiciones de obreros y pudieron adquirir parcelas pequeñas, lo que no necesariamente ha ayudado a desarrollar un vínculo fuerte con su territorio, esto junto al cambio de las lógicas de socialización propias de la sociedad moderna, con una mayor apuesta por la urbanización y el individualismo, tal vez expliquen en parte la disminución de la acción de la sociedad civil en diversos espacios de participación.
Frente a esta realidad y al amparo de la normativa de gobiernos locales y de la normativa sectorial, han surgido diversas estrategias que apuestan por fortalecer la participación de la sociedad civil. En el caso de la Querencia tenemos a las Juntas Vecinales o CODECOS y SIVICOS.
Los CODECOS o consejos de desarrollo comunal están integrados por los representantes de la comunidad, en algunos casos por los miembros de la directiva comunal y buscan mejorar la participación de la comunidad en el gobierno local del distrito, por tanto su rango de acción es más amplio que las tareas relacionadas a Salud. En muchos casos son equivalentes a las Juntas Vecinales. Frente a ellos, el Sistema de Vigilancia Comunal forma ahora parte de las propuestas del propio Ministerio para la vigilancia epidemiológica desde la comunidad, aunque en la actualidad se intenta ir más allá de la vigilancia epidemiológica a la vigilancia de la salud. El SIVICO es una estrategia de participación comunitaria que articula a diversos actores sociales para vigilar y promover el auto cuidado de la salud individual y comunal. Aunque todos los miembros de la comunidad son actores, juegan un papel importante los agentes comunitarios capacitados.
Bajo el impulso del establecimiento La Querencia se ha logrado hacer integrar estas dos formas de participación, esta idea parte de que el gobierno local tiene interés en la participación de la población a través de la presencia de CODECOS en los ejercicios de Presupuesto Participativo. Frente a ello, el establecimiento de salud, que viene trabajando desde un enfoque de familia y comunidad con una fuerte preocupación por una prevención que parte de determinantes sociales, ha intentado gestar SIVICOS. Finalmente lo que se ha conseguido es una ordenanza que señala la integración de los SIVICOS con los CODECOS o Juntas Vecinales. De esta forma, el trabajo de diagnóstico y priorización que impulsa el establecimiento en cada comunidad, puede ser llevado por el presidente del SIVICO, que es también presidente del CODECO al ejercicio de presupuesto participativo. Esta nueva estrategia ha sido impulsada por el establecimiento de salud la Querencia, pero ciertamente aún no sabes qué impacto puede tener en la participación ciudadana y en la articulación con otros actores a nivel local.
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Existe otra forma de participación de la Sociedad Civil, en ocasiones muy activa, aunque con altibajos a lo largo del tiempo, nos referimos a los Agentes comunitarios en Salud, en el caso de la Querencia principalmente promotores. Es sobre la base de los antiguos promotores que se ha intentado establecer los actuales SIVICOS. Sin embargo esto ha tenido resultados desiguales. En un inicio las estrategias usadas con los promotores fueron poco integrales pero efectivas, por ejemplo, estos fueron capacitados para el reparto y uso de las sales de rehidratación oral durante la época del cólera, lo hacían casa por casa y lo acompañaban con charlas. Incluso luego de la época del cólera ellos se han encargado de la captación de madres embarazadas, niños sin control, enfermos de TBC, etc. Pero los promotores, según se nos indica, se han sentido maltratados pues a lo largo del tiempo no se les ha dado ningún reconocimiento, no tratándose necesariamente de un estipendio, sino víveres o un acceso más amplio a algún tipo de aseguramiento.
Lo que se está intentando con la nueva estrategia de SIVICOS es que los antiguos promotores pasen a ser delegados principales de los SIVICOS. Se les está proveyendo de atención gratuita y se les capacita una vez por mes, ahora no sólo identifican enfermedades sino también determinantes sociales e la salud.
Finalmente cabe señalar que desde el 2001 el centro de salud La Querencia es un CLAS (Comité Local de Administración en Salud), que es parte de la política de administración compartida que inicia el Ministerio en el 1994 y que buscaba mejorar la transferencia de recursos públicos y la calidad de la atención. Las CLAS están conformadas por 7 miembros de las organizaciones locales y el médico jefe del establecimiento. En la práctica el estado ha mantenido el control de una parte importante de los recursos físicos y humanos del establecimiento y esto ha dificultado el desarrollo autónomo del mismo y el funcionamiento de este mecanismo de participación. La Querencia coincide con esta opinión, además ha sentido que durante largo tiempo, por ser CLAS han sufrido cierto abandono de la Red Huaral a la que pertenecen.
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Ilustración 9: Acta de Instalación de Junta Vecinal en la jurisdicción de La Querencia
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
A. A partir de la experiencia visitada, nos parece más adecuado un diseño de modelo de salud
acotado a la realidad local y realista. Es decir, contemplar aquellas áreas de intervención que están en capacidad de manejo de la institución a la hora de realizar el piloto. Intentar el diseño de sistemas de gestión implica de una u otra forma trascender el los niveles de intervención 1.1 y 1.2 en los que se planea intervenir. Tal vez una excepción en este tema son los sistemas de referencia y contrareferencia, pero en lo referente a enfermedades socioculturales. Esta conclusión general más allá de la experiencia visitada pensamos puede extenderse a otras áreas del modelo como el financiamiento.
B. La experiencia del La Querencia nos muestra que es necesario generar mecanismos que aseguren la permanencia de la EBS formados en Salud Familiar y Comunitaria. Además nos
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muestra que es necesario que el resto del personal del establecimiento cuente también con algún tipo de capacitación y sensibilización sobre el Modelo de Atención Integral y sobre Salud Familiar y comunitaria.
C. La Querencia no ha logrado a través de su intervención en familias disminuir la afluencia al establecimiento, en parte puede ser porque esta intervención ha sido insuficiente y ha sido dejada a los internos y mayormente a los técnicos de enfermería. Además no se ha incorporado a los establecimientos 1.1 y 1.2 en el desarrollo del modelo, si bien se considera que ellos mayormente sí realizan actividades preventivo promocionales. Esto puede interpretarse de distintas formas, por un lado nos puede llevar a un impulso mayor de las visitas familiares, pero también puede significar aprovechar la experiencia de La Querencia y perfeccionar el sistema de visitas familiares parciales en casos de riesgo. En todo caso, parece que si lo que se desea es disminuir la presión al establecimiento de La Querencia de tal forma que el equipo Básico de Salud pueda realizar más visitas familiares, se hace necesaria una mayor integralidad en el desarrollo del Modelo. Con esto queremos decir, incorporar a los niveles menores de forma decidida (desde la capacitación, pero también dotándolos de estrategias) y aumentar la intervención en la comunidad. Todo esto parece imposible sin una mejora en los recursos para las intervenciones en los determinantes de la salud en la comunidad o el fortalecimiento de los establecimientos de menor resolución tanto en recursos como en capacidades.
D. De no ser el caso de contar con estos recursos y disposición, ya de carácter político, para la incorporación de los niveles de menor jerarquía, la experiencia de la Querencia puede ser valiosa por su lección de aplicación gradual de instrumentos. Debemos mencionar que en inicio la Querencia desarrolló las carpetas familiares, al tiempo que un breve censo con visitas de 10 minutos por casa permitía llenar una primera parte de la ficha familiar. Sobre esta base es que se hizo la priorización de pacientes de riesgo y se comenzó las visitas familiares. En la actualidad se acompaña esto con las intervenciones a la comunidad y se intenta completar la atención integral a partir de las visitas de pacientes a demanda. El camino por delante es largo, hasta ahora se ha determinado a nivel interno las fuerzas, es decir, en qué medida se puede realizar la atención integral sin sacrificar la productividad y el cumplimiento con las estrategias sanitarias nacionales prioritarias. Todo esto, es necesario señalarlo, en la práctica ha significado la caída de la productividad, y no solamente en La Querencia, en José Olaya, el segundo principal establecimiento que el MINSA señala como experiencia exitosa de implementación del MAIS, esto también se ha dado. Sin embargo, ambos establecimientos sienten que la labor que realizan trasciende en importancia las metas de cada estrategia sanitaria y lo que se ha procurado es no romper con las prioridades nacionales, por ejemplo la salud materno infantil.
E. Queremos también señalar que una de las dificultades que ha encontrado el establecimiento de La Querencia para el desarrollo del Modelo es la superposición de políticas que, por un lado, les solicitan aplicar el modelo a partir de atención integral por etapa de vida y por otro continúa vigilando su productividad a nivel de estrategias sanitarias. Sobre estas hay una cantidad importante de fichas e instrumentos de registro cuyo llenado lleva tal vez el 70% del tiempo del personal. Los entrevistados manifiestan que sería necesario contar con un sistema de transversalización de las estrategias que se manifestara en un sistema informático único e instrumentos de registro únicos también.
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F. Nos parece valiosa la propuesta de La Querencia para generar que las Juntas vecinales y los Consejos de Desarrollo Local se vinculen con los SIVICOS, esto funcionaría en tanto el establecimiento tenga, como parece ser el caso de La Querencia, un rol importante a nivel comunal para la detección de detereminantes sociales que sirvan como base de los reclamos de la población frente a su autoridad local y que, es más sirvan para la identificación de proyectos en los ejercicios de Presupuesto Participativo.