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Movilidad NacionalMovilidad Nacional

Convocatoria / Periodo de Movilidad Convocatoria 2008-1(Enero-Junio)

Marcar con una “X” elPrograma de Postulación

ANUIES SUMA OTRO

I. D A T O S P E R S O N A L E S MasculinoI. D A T O S P E R S O N A L E S Masculino Femenino FemeninoApellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)                 Dirección: Calle y Número Colonia C.P.                 Ciudad Estado País                 Fecha de Nacimiento (dd/mm/año) Nacionalidad R F C IFE                       Lada Teléfono Celular e-mail                       

I I I . DATOS DE LA MOVILIDADII I . DATOS DE LA MOVILIDAD

Institución Origen:       Ciudad:       Estado:      

Institución Destino:       Ciudad:       Estado:      

Carrera:      Grado Académico: Licenciatura Maestría Doctorado

Sólo llenar esta sección en caso de Estancia de

Investigación

Estancia de Investigación: Si No Nivel: Maestría DoctoradoTítulo del Proyecto:     Nombre del Tutor:       e-mail del tutor:       Teléfonos:      

Porcentaje de Créditos:       Promedio Académico:      Matrícula:      Tiempo de la Estancia:(Fecha exacta de inicio y terminación)

           Inicio (dd/mm/año) Terminación (dd/mm/año)

Tipo de Ciclo Escolar en Institución Origen Semestral Cuatrimestral Trimestral Otro Tipo de Ciclo Escolar en Institución Destino Semestral Cuatrimestral Trimestral Otro

IV. INFORMACIÓN ADICIONAL

En caso de emergencia avisar a:

Nombre:      Parentesco:      Dirección:      Teléfono:      e-mail:      

IV. DATOS BANCARIOS.- Número de SUPERCUENTA UNIVERSIA (aparece en el contrato de apertura)       Sucursal:      

Ejecutivo que lo atendió:      

El monto de las becas será depositado en la SUPERCUENTA UNIVERSIA, por lo que todos los becarios deberán abrir su SUPERCUENTA UNIVERSIA en cualquier sucursal de Santander y proporcionar el número de cuenta en este formato.

V. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR LA UNIVERSIDAD ORIGEN: Favor de consultar en tu universidad.

LUGAR Y FECHA      

           NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIVERSIDAD