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Rehabilitación Rehabilitación Intervencionista: Técnicas Intervencionista: Técnicas
intervencionistas periféricasintervencionistas periféricasDr. Francisco Manuel Martín del RosarioDr. Francisco Manuel Martín del Rosario
Hospital Universitario Insular de Gran Hospital Universitario Insular de Gran CanariaCanaria
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Índice1. Seguridad del procedimiento. 2. Material necesario para técnicas intervencionistas
periféricas3. Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones
de hombro4. Hidrodilatación del hombro5. Movilización bajo anestesia de hombro6. Lavados articulares7. Microtenotomía percutánea ecoguiada8. Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en
plaquetas en tendinopatías9. Lo que viene nuevo: Tratamiento percutáneo para la
enfermedad de Dupuytren10. Conclusiones
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Seguridad del procedimiento• Consentimiento informado• Checklist para infiltración.• Vigilar contraindicaciones y alergias• Nivel de monitorización básico (necesario para algunas
técnicas):Acceso venosoMonitorización FC-pulsioximetríaCarro parada.
• Conocimientos de técnicas básicas-avanzadas RCP. • Pasos para técnicas intervencionistas:
Identificación previa de las estructuras Marcar la piel. Limpiar la piel. Asegurar asepsia. Anestesia local Introducir aguja. Aspirar y retirar si punción hemática. Comprobación imagen Infiltrar medicación
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Material para técnicas intervencionistas periféricas. Técnica de control
• Arco de fluroscopia en C• Ventajas: Fácil uso. • Inconvenientes:
• Radiación.• Precisa quirófano o sala especial• Requiere uso de mandiles y protecciones
plomadas• Requiere titulación de Director de Instalaciones
de radiodiagnóstico (RD 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos.)
• Otras: RMN, TAC
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Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Ecógrafos
• Ventajas:Sin irradiaciónMayor accesibilidad
• Inconvenientes:Dificultad para ver planos profundosMayor curva de aprendizaje.
• Sondas• Lineales• Convexas• Frecuencia: de 7 a 13 MHZ para zonas
superficiales; de 3-7 para regiones profundas. • Modos:
• Modo B• Modo TM (Time Motion)• Modo bidimensional (BD): Para punciones
ecoguiadas.• Modo Doppler color
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Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Agujas
• Tipos de agujas necesarias: Agujas cortas y largas (90 mm a 178 mm).Las largas, espinales y de bloqueo oftálmico.Agujas de Chiba (para bloqueos musculares profundos)Agujas de neuroestimulaciónAgujas de radiofrecuencia.
• Como estándar se usan agujas 20-21 G. • Vainas tendinosas: 23-25 G. • Aspiración de abscesos, quistes mucoides,…: 18-20
G
• Existen agujas recubiertas específicas para ecografía.
• Conveniente el uso de agujas de seguridad.
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Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Neuroestimuladores
• Condiciones ideales:Debe tener un tamaño de bolsilloDisplay electrónico. Idealmente con puntero y pedal. Tiene que ser capaz de generar un voltaje entre 1 y 10 V y un amperaje de entre 0,1 y 5 mA.Se debe trabajar con una frecuencia entre 1 a 4 Hz.Los aparatos más precisos poseen pulsos de 0,1-0,2 ms.Debe ser esterilizable.
• Antes de la técnica se debe autochequear. • El ánodo se conectará a un electrodo de ECG
convenientemente colocado y el cátodose conectará al cono de estimulación de la aguja y jeringa con la solución a infundir a la alargadera de plástico.
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Material para Técnicas intervencionistas periféricas. Punciones ecoguiadas
• Fármacos: anestésicos locales (lidocaína, bipivacaína, ropivacaína), corticoides , toxina botulínica, ácido hialurónico, agentes de contraste, otros (Baclofeno, opiáceos, ozono,…)
• Además se necesitan campos, guantes estériles y gasas.
• Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :
– Poner encima un apósito Tegaderm 3M. – Poner un guante esteril o preservativo esteril.
• El gel de ultrasonidos estándar no se puede usar para bloqueos nerviosos.
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Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro.
• Indicada sobre todo en calcificaciones en estadios II y III
• No se han demostrado lesiones tendinosas debidas a esta técnica.
• Alivio y mejoría de la discapacidad a corto-medio plazo pero a largo plazo no hay diferencias con los controles.
• Parece que la punción de la calcificación sin la aspiración puede ser igual de efectiva.
• Se puede hacer bajo radioscopia o con control ecográfico.
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Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con una aguja.
Lin JT, Adler RS, Bracilovic A, Cooper G, Sofka C, Lutz GE. Clinical Outcomes of Ultrasound-Guided Aspiration and Lavage in Calcific Tendinosis of the Shoulder. HSS J. 2007;3:99-105.
del Cura JL; Torre I; Zabala R; Legórburu A. Sonographically Guided Percutaneous Needle Lavage in Calcific Tendinitis of the Shoulder: Short - and Long - Term Results. Am J Roentgenol. 2007;189:128-134.
Zhu J, Jiang Y, Hu Y, Xing C, Hu B. Evaluating the long-term effect of ultrasound-guided needle puncture without aspiration on calcifying supraspinatus tendinitis. Adv Ther. 2008 Nov;25(11):1229-34.
Cacchio A, Rompe JD, Serafini G, Sconfienza LM, Sardanelli F. US-guided percutaneous treatment of shoulder calcific tendonitis: some clarifications are needed. Radiology. 2010 Mar;254(3):990.
Sconfienza LM, et al "Ultrasound (US)-guided percutaneous approach to the therapy of calcific tendinitis of rotator cuff" RSNA Meeting 2007; SST15-09.
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Punción y aspiración ecoguiada de calcificaciones de hombro. Técnica con dos agujas.
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Hidrodilatación del hombro • Presenta un adecuado nivel de evidencia,
disminuyendo el dolor a corto plazo y mejorando el rango de movimiento y la función.
• La vía de infiltración es la misma que en las infiltraciones intracapsulares.
• Se debe inyectar previamente un anestésico local.
• El volumen a inyectar varía de 20-80 mL de suero salino.
• Hialurónico?• Mejores resultados añadiendo corticoides.• No debe repetirse salvo en casos muy
seleccionados, con beneficio leve tras la primera, y siempre después de seis semanas.
• Debe combinarse con un programa de fisioterapia y ejercicios
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Movilización bajo anestesia del hombro
• Su objetivo es hacer una liberación de las adherencias presentes en la articulación.
• Combinadas con movilizaciones y ejercicios de forma precoz tras la misma, puede ser útil en pacientes con severa limitación de movilidad y funcionalidad que no han mejorado con otros tratamientos.
• Sin embargo, es menos eficaz que un programa de ejercicios en pacientes sin afectación severa.
• Menos efectiva que las manipulaciones bajo hidrodilatación.
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Manipulación bajo anestesia del hombro
• Se puede realizar asociada a un bloqueo interescalénico, con resultados similares a las realizadas con anestesia general, y con menos dolor postoperatorio.
• Habitualmente se realiza siguiendo una secuencia denominada Paradoja de Codman.
• Bajo índice de complicaciones si se realiza con esta secuencia.
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Movilización bajo anestesia del hombro• Realizada antes del noveno mes
del inicio de los síntomas proporciona mejores resultados que cuando se realiza posteriormente.
• En el postoperatorio se deja la extremidad libre, iniciando movilizaciones precoces.
• Para controlar el dolor tras la movilización se pueden hacer bloqueos del nervio supraescapular, además de analgésicos vo.
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Lavados articulares• Consiste en la incorporación lentamente de suero
fisiológico entre 4 y 8ºC o con una solución de Ringer Lactato hipertónico.
• Indicado en artrosis de rodilla y artritis reumatoide, psoriásica, microcristalinas y sépticas.
• La artrocentesis hay que realizarla con anestesia local previa .
• Se puede hacer con una aguja, con dos o con artroscopia.
• Se puede seguir de infiltración con ác. Hialurónico.• Con guía ecográfica se puede marcar la zona de
entrada y profundidad antes de la introducción de la aguja o artroscopio o bien hacer punción ecoguiada en tiempo real.
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Lavados articulares
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Microtenotomía percutánea ecoguiada• Para tendinopatías resistentes a
otros tratamientos conservadores antes de la cirugía.
• Se ha usado sobre todo para epicondilitis y tendinitis aquílea, aunque también para fascitis plantar y Sd. Subacromial.
• Pequeña tasa de complicaciones (excepcionalmente rotura tendinosa).
• Tras anestesia local, con una aguja 18-20G se hacen fenestraciones de la zona tendinósica del tendón.
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Microtenotomía percutánea ecoguiada
• El procedimiento termina cuando el tendón ha sido tratado ecográficamente y hay un reblandecimiento palpable del tejido.
• Después hay que inyectar en la zona un corticoide de depósito y colocar un vendaje compresivo.
• Se puede hacer con radiofrecuencia. El uso de RF no dificulta un abordaje quirúrgico posterior
• Durante las 2 primeras semanas no se permite la carga y se deben hacer ejercicios de estiramiento pasivo.
• Después de la 2ª semana se permite la marcha progresiva.
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Infiltración de sangre autóloga y/o plasma rico en plaquetas en tendinopatías
•Procedimiento experimental, aunque de uso creciente. •Bastante seguro.•Evidencia escasa para la sangre autóloga (dudosa, pero mayor a corto plazo que los corticoides en epicondilitis) e incierta para el plasma rico en plaquetas. •Las infiltraciones con sangre autóloga o plasma rico en plaquetas se usan en tendinopatías crónicas con mala respuesta a otros tratamientos. •Su objetivo es promover la curación mediante la activación de reclutamiento de células madre, la angiogénesis y estimulación de los fibroblastos.
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Infiltración de sangre autóloga en tendinopatías
• Se extrae sangre del propio paciente que se inyecta alrededor del tendón afecto.
• Se precede de infiltración con anestésico local y habitualmente se realiza con control ecográfico.
• Posteriormente a la infiltración se suele realizar micropunciones o rascado del tendón (dry needilng).
• El procedimiento puede repetirse varias veces.
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Infiltración de plasma rico en plaquetas
• Se extrae la sangre del paciente (5-20 cc). • Centrifugación 800 rpm durante 15 min. • El plasma rico en plaquetas (PRP) se extrae con una
jeringa una vez mezclado. • Después se inyecta PRP (2-5 mL) en la zona a tratar,
usando una aguja 21-22 G. • En Aquiles, en tres puntos con 5 pequeñas
infiltraciones en zonas degenerativas del tendón (con Eco doppler).
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Infiltración de plasma rico en plaquetas-Pasos
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Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren
• Xiaflex®, de Auxilium y comercializado en Europa por Pfizer.
• Aprobado por FDA 2/2.010.• Colagenasa de clostridium histolyticum (AA4500). • Porcentaje de mejoría de la movilidad 44-66%.• Usar con precaución en tnos. Coagulación. • Efectos secundarios y adversos (>25%):
– Edema, inflamación y/o sangrado en la zona de inyección
– Dolor en la zona de inyección– No se han observado reacciones alérgicas severas,
que no se pueden excluir.– Rotura tendinosa (0,3% con dosis de 0,58 mL)
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Tratamiento percutáneo para la enfermedad de Dupuytren
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Conclusiones• Existe todo un arsenal terapéutico de
técnicas intervencionistas para patología del aparato locomotor.
• Estas técnicas son reproducibles y accesibles al médico rehabilitador.
• Como especialidad, no podemos dejar que el tren pase.
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“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, ni reclutes a los hombres para ordenarles tareas. Mejor háblales del mar hasta despertar en ellos la añoranza de su infinita inmensidad.”
Antoine de Saint-Exupery
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