UNIVERSIDAD PRIVADA .SAN JUAN BAUTISTA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
CURSO: MEDICINA INTERNA II
DOCENTE: DR. RICARDO ARANGUENA
ALUMNA: DE LA CRUZ BARRIENTOS, Betzabé
SEDE: LOAYZA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
25 de SEPTIEMBRE del 2014
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Oclusión de la vasculatura pulmonar por un embolo (trombo, aire, émbolos sépticos).
• Los estados de hipercoagulabilidad llevan a la formación de trombos en las venas de los miembros inferiores que pueden romperse y embolizar a las arterias pulmonares.
• TEP y TVP Enfermedad venosa tromboembolica.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Fisiopatología
HEMODINAMICAS
INTERCAMBIO GASEOSO
TEP
• Tamaño del embolo• Enfermedades preexistentes• Falla ventricular derecha
• Aumento del espacio muerto alveolar.
• Incremento del corto circuito D I.• Desequilibrio ventilación/perfusión.• Bajo nivel de oxigeno venoso
mezclado.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Migración de trombos venosos
Circulación pulmonar
Alteraciones hemodinámicas y ventilatorias
Resistencias vasculares pulmonares
Disfunción ventricular derecha
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Obstrucción del lecho vascular
pulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar.
Incremento en la impedancia
del VD.
Incremento del estrés de la
pared e isquemia cardiaca y
compromete el VD.
Compromiso de la función
ventricular izquierda.
Alteraciones Hemodinámicos:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Intercambio gaseoso:
Transferencia efectiva de O2 y
CO2
Membrana alveolo-capilar pulmonar
Hipoxemia, elevación del
Gradiente Alveoloarterial de
O2
Ventilación/Perfusión (V/Q)
Relación V/FS = 1.
(V/Q <1) = corto circuito de
(V/Q >1) = incremento del EM
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ESTASIS
HIPERCOAGU_ LABILIDAD
LESION ENDOTELIAL
FACTORES DE RIESGO
• Deficiencia de los inhibidores de la coagulación.
• Alteraciones de la fibrinólisis• Síndrome nefrótico• Policitemia• Neoplasia
• Inmovilidad prolongada o corta• Embarazo y puerperio• Edad avanzada• Viajes prolongados
• Antecedentes de TVP.• Traumatismos• Quimioterapia.• Valvulopatias o prótesis valvular.• Catéteres centrales o
marcapasos.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Clasificación:
• Estabilidad clínica.• Obstrucción de la circulación < 20% o defectos de la perfusión
< 5 segmentos.• Sin hipoxemia.• Sin DVD.
TEP Menor
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Inestabilidad clínica.• Obstrucción vascular > 50% o defectos de la perfusión > 9 seg.• Hipoxemia grave.• DVD con hipocinesia regional o global.
TEP Masiva
• Estabilidad clínica.• Obstrucción vascular > 30% o defectos de la perfusión > 6 seg.• Hipoxemia moderada.• DVD con hipocinesia regional.
TEP Submasiva
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SINTOMAS
• Disnea súbita• Dolor pleurítico• Dolor torácico• Tos• Hemoptisis• Sincope
SIGNOS
• Taquipnea• Taquicardia• Signos de TVP• Fiebre• Cianosis
RADIOGRAFIA DE TORAX
• Atelectasia• Derrame pleural• Disminución de la vascularidad pulmonar
GASES SANGUINEOS • Hipoxemia
ELECTROCARDIOGRAMA
• Sobrecarga ventricular derecha
Clínica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Diagnostico
<500 ng/ml = (-) 96%>500ng/ml = (+) CPK-MB
Troponina T o I >0.01 y 0.07 ng/ml =defectos segmentarios
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Discreta leucocitosis• Infarto pulmonar con infiltración hemorrágica puede
acompañarse de hiperbilirrubinemia debido a la hemolisis
HEMOGRAMA
• Producto de la degradación de fibrina.• Poco sensible (puede ser + en infecciones, cáncer, traumas,
embarazo y otros procesos inflamatorios).
DIMERO D
• Hipoxemia e hipocapnia se observa en condiciones que simulan TEP y puede ser normales en TEP menores.
AGA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Útil para el diagnóstico diferencial. La evidencia de sobrecarga aguda del VD es altamente sugerente.
ELECTROCARDIOGRAMA
• Rara vez el diagnóstico puede revelar el signo de Hampton (opacidad semilunar con la base apuntado hacia la superficie pleural).
RADIOGRAFIA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• Es una técnica rápida, práctica, sensible, para identificar la sobrecarga del VD. Los signos ecocardiográficos son: visualización directa del trombo (raro), dilatación de VD, hipocinesia de VD, movimiento anormal del septum, insuficiencia tricuspídea, dilatación de la arteria pulmonar, falta de disminución del colapso inspiratorio de la vena cava inferior".
ECOCARDIOGRAMA
• Es el examen más confiable y específico para establecer el diagnóstico definitivo. Si bien el demostrar un defecto de llene intraluminal en forma constante permite establecer el diagnóstico.
ANGIOGRAFIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• C. Perfusión: Es muy útil por cuanto es una prueba segura, rápidamente disponible, normalmente no invasiva y descarta el TEP.
• C. Ventilación: Se practica con aerosoles radioactivos que son inhalados y exhalados mientras una gama cámara registra la distribución de la radioactividad en los alvéolos.
CINTIGRAFIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Signo Puntaje
Edad >65 años 1
TVP o TEP previa 3
Cirugía o fractura en el mes previo 2
Malignidad activa 2
Dolor unilateral en M.I. 3
Hemoptisis 2
FC 75 – 94 3
FC >95 5
Edema unilateral 4
0-3 baja probabilidad4-10 probabilidad intermedia>11 alta probabilidad
ESCALA DE GENEVA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Tratamiento
• No fraccionada: previene formación trombo adicional y permite a la fibrinólisis disolver embolo.
• Bajo peso molecular: (sc)
HEPARINAS
• Inhiben la activación de los factores de coagulación dependientes de vitamina K. (ejm: warfarina)
ANTICOAGULANTES ORALES
• En TEP Masivo y TVP para degradar el trombo. (ejm estreptokinasa)
TROMBOLITICOS
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