Tuberculosis GenitourinariaTuberculosis Genitourinaria
Aspectos diagnósticos
Dr. Fernando Osorio
ImportanciaImportancia
1er causa de muerte por infección en el mundo
Mata mas gente por año que el SIDA, la diarrea, la malaria, y la lepra juntas
La ONU la declaro emergencia global
10% de resistencia a 1 droga
Multiresistencia 0,2% ( 4,4% en pte. ya tratado)
Diagnóstico tardío
BMJ Junio,1998;316:1962-1964
TBC GENITOURINARIATBC GENITOURINARIAEN URUGUAYEN URUGUAY
AÑO TASA
1987 12 11 23 7,52
1988 6 11 17 5,52
1989 11 10 21 6,76
1990 10 6 16 5,12
1991 15 10 25 7,93
1992 5 5 10 3,15
1993 3 12 9 3,75
1994 8 17 9 5,27
1995 7 10 3 3,19
1996 - 8 8 2,54
1997 5 12 7 3,78
0
1
2
3
4
5
6
7
8TASA
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
TASA DE TBC GENITOURINARIA (X 1:000.000 de hab.)
División epidemiología - Comisión Honoraria para la luchaantituberculosa y enfermedades prevalentes
Prueba Diagnóstica IdealPrueba Diagnóstica Ideal
Barata Alta especificidad y sensibilidad Rápida obtención de resultados (disminuye el Nº de
contagios) Sencilla (disminuye el riesgo de mala interpretación de los
resultados)
BMJ Junio,1998;316:1962-1964
ClínicaClínica 75% de los pacientes tienen menos de 50 años Sexo masculino 2 :1 Período latente va de 10 a 40 años.(20% asintomáticos al
diagnóstico) Forma habitual de presentación: “cistitis crónica de entrada” o
“cistitis crónica primitiva”(Surraco): cistitis de evolución solapada, insidiosa, a predominio poliaquiúrico, con orina piúrica y urocultivo estéril (20% sobreinf. A E. Coli)
“Cuando la tuberculosis urinaria es de origen renal, las manifestaciones clínicas en general son vesicales”
Prof. Dr. H. Schenone
ClínicaClínica Otras manifestaciones clínicas son:
– Hematuria total, intermitente (10%)– Microhematuria (50%)– Cólico nefrítico (frag. Calcificado, coágulo, litiasis)– Hemospermia– HTA (5-10% y 25% en monorrenos)– Astenia, anorexia y adelgazamiento– Pionefrosis febril y tóxica (raro)
La magnitud de los síntomas no refleja la gravedad de la enfermedad
ClínicaClínica
El examen físico da pocos elementos orientadores:– Nódulo epididimario (caudal, frío, indoloro y en general
único)– Masa lumbar palpable tuberculoma (raro)– Fístula cutánea lumbar (excepcional)– Vesículas seminales aumentadas de tamaño y de
consistencia al tacto rectal (mas tardío bolsa de cebo)– Uroscopía: piuria de aspecto de vidrio esmerilado
Ojo con la IUB a E. Coli que no responde al tratamientoATB habitual (20% de concomitancia)
ClínicaClínica
EN SUMA:
El diagnóstico de tuberculosis urinaria se debe plantearsiempre en presencia de una cistitis crónica, una piuria ácida persistente, una hematuria o hematopiuria y una epididimitis caudal fría, sobretodo en una persona joveny en especial con AP de tuberculosis previa.
Se encuentra lo que se busca, y se busca lo que se sabe
ParaclínicaParaclínica
Es anormal en el 90% de los pacientes Ex. Orina normal pte. Con lesión cavitada obstruida El hallazgo mas frecuente es una piuria ácida estéril,
frecuentemente acompañada de hematuria y proteinuria La perdida de la capacidad de concentración es un síntoma
temprano de la pielonefritis tuberculosa
EXAMEN DE ORINA
ParaclinícaParacliníca
El examen mas importante es el cultivo de orina y el examen directo
Dado que la descarga de M. Tuberculosis en la orina puede ser intermitente, se deben tomar 3 tomas matinales en días diferentes
Cultivos son positivos en 40-90% Cultivo: alta sensibilidad pero demora mucho Ex. Directo: alta especificidad, rápido y detecta pacientes
contagiantes, pero tiene baja sensibilidad
Ya existen sistemas de detección automática
EXAMEN DE ORINA
ParaclínicaParaclínica
Se desarrollaron en el afán de encontrar un método rápido, simple y especifico para detectar el Bacilo y resist. ATB
Técnicas moleculares de amplificación:– PCR (polymerase chain reaction)
– LCR (ligase chain reaction)
– RFLP (restriction-fragment-length polymorphism) Enzimático Detección de mutaciones genéticas para investigar
resistencia, posible dado que recientemente se mapeo completamente el genoma de M. Tuberculosis (x.ej.: hay mutación del rpoB gen en el 100% de resist. a la rifampicina)
Pruebas serológicas
ALGORITMO DE ESTUDIO
ParaclínicaParaclínica
Aun hoy es un examen irremplazable
1998 AUA Meeting Presented by Dr. Dr. Lenk (Berlin,Alemania)Rays. 1998 Jan-Mar; 23(1): 126-43
Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43J Urol (Paris) 1995;101(4):187-90
Nos da elementos morfológicos y funcionales del A. Urinario, insustituible para el diagnóstico de las secuelas postrtamiento o segunda enfermedad
Aprox. 95% tendrán alguna alteración UIV
Adult and Pediatric Urology,Third Edition, by Gillenwater et al.
UIV
ParaclínicaParaclínica
Hallazgos mas frecuentes:• Anulación funcional de un riñón 47%
• Disminución de la capacidad vesical 27,5%
• Calcificaciones (finas, mas densas en la periferia o litiasis ) ¿%?
Ann-Urol-Paris. 1997; 31(6-7): 339-43
Pueden coexistir varias lesiones en diferente etapa evolutiva
UIV
ParaclínicaParaclínica
Clasificación:1) TBC inicial unilateral
2) TBC unilateral extendida con cistitis tuberculosa
3) TBC renoureteral unilateral destructiva (pionefrosis tuberculosa o riñón Mastic AAcon afectación vesical marcada)
4) TBC bilateral inicial
5) TBC bilateral grave con vejiga retráctil trigonal y ureteritis
6) TBC bilateral grave de un lado e inicial del otro
7) TBC con lesiones obstructivas altas o bajas por estenosis
8) TBC urinaria con lesiones obstructivas graves por vejiga retráctil
9) TBC del riñón adelfo, inicial, grave o complicada, con lesiones obstructivas bajas o altas
10) TBC productiva, seudotumoral. Tuberculoma
UIV
UIVUIV
A. Afectación inicial con compromiso de un cálizB. Estenosis infundibular
UIVUIV
Enfermedad avanzada. Se observa una gran cavidad en comunicación con el cáliz y todo el sist. Colector irregular y retráctil
UIVUIV
A. En la Rx. Simple se observan finas calcificacionesB. Amputación del cáliz sup.C. Enfoque tardío, en donde se comienza a rellenar de
contraste la masa, evidenciando su comunicación con las cavidades
UIVUIV
Enf. Avanzada, en la cual se veun compromiso extenso del uréter(UPR)
ParaclínicaParaclínica UPR: solo para evaluar el sector distal a una estenosis ureteral o
para cateterización ureteral (x ej. para cultivo por separado)
UPA: útil para evaluar la vía excretora proximal en un riñón no funcionante y para aspirar el contenido de una cavidad (cultivo, dosificar ATB, etc.)
Centellograma: para medir la función renal por separado Ecografía: poco valor inicial, puede ser útil en el control evolutivo Citoscopía: inicialmente mucosa eritematosa, pudiendose encontrar
sectores ulcerados. Vejiga de poca capacidad. Meatos en hoyo de golf (retrac. uréter). Biopsia SOLO para descartar un neoplasma
TAC: valor limitado. Es el mejor método (junto con la RNM) para evaluar la pared del ureter y la pelvis, y objetivar compromiso de las vesículas seminales
Ureteroscopia
CitoscopíaCitoscopía
1. Granulaciones ampollosas tuberculosas
2. Ulcera tuberculosa aguda3. Meato en hoyo de golf4. Meato en hoyo de golf (r. severa)5. Lesión tuberculosa curada6. Cistitis tuberculosa aguda
ParaclínicaParaclínica
Ecografía de bolsas en la cual se ve lesión hiper. a nivel de la cola del epidídimo. (lo habitual es una imagen hipoecogénica)
J-Clin-Ultrasound. 1997 Sep.; 25(7): 390-4
Imagen de RMN en la cual se venlas vesículas seminales(Corte sagital)