UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
Prevalencia del delirio postoperatorio relacionado con la diabetes mellitus en
pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el
Hospital Carlos Andrade Marín 2020
Trabajo de titulación previo a la obtención del Título de Especialista en
Anestesiología
AUTOR: Armas Cruz Pablo Sebastián
ASESOR METODOLÓGICO: Doctor Edmundo Estévez
ASESOR CIENTÍFICO: Doctora Victoria Noemí Chang Huang Palacios
Quito, 2020
II
©DERECHOS DE AUTOR
Yo Armas Cruz Pablo Sebastián en calidad de autor y titular de los derechos
morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Prevalencia del delirio
postoperatorio relacionado con la diabetes mellitus en pacientes de 65 años en
adelante sometidos a cirugía traumatológica en el Hospital Carlos Andrade Marín
2020, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra,
con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de
autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su
forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la
responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta
causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
Firma: PABLO SEBASTIÁN ARMAS CRUZ CC: 1722101258 Correo: [email protected]
III
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO DEL TRABAJO DE
TITULACIÓN, MODALIDAD PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Yo, Victoria Chang Huang, en mi calidad de tutora del trabajo de titulación,
modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Armas Cruz Pablo
Sebastián cuyo título es “PREVALENCIA DEL DELIRIO POSTOPERATORIO
RELACIONADO CON LA DIABETES MELLITUS EN PACIENTE 65 AÑOS EN
ADELANTE SOMETIDOS A CIRUGIA TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN 2020.”, previo a la obtención del Grado de Especialista
en ANESTESIOLOGíA; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios
en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte
del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 19 días del mes de septiembre de 2020.
Dra. Victoria Noemí Chang Huang Palacios
TUTOR CIENTÍFICO
CC: 1709793549
IV
APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO DEL TRABAJO DE
TITULACIÓN, MODALIDAD PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Yo, Luis Edmundo Estévez Montalvo, en mi calidad de tutor metodológico del
trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Armas
Cruz Pablo Sebastián cuyo título es “PREVALENCIA DEL DELIRIO
POSTOPERATORIO RELACIONADO CON LA DIABETES MELLITUS EN
PACIENTE 65 AÑOS EN ADELANTE SOMETIDOS A CIRUGIA
TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2020.”,
previo a la obtención del Grado de Especialista en ANESTESIOLOGíA; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que
se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 19 días del mes de septiembre de 2020.
Dr. Luis Edmundo Estévez Montalvo.
ASESOR METODOLÓGICO DEL POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
CC: 1000981322
V
CONTENIDO
................................................................................................ Página
Contenido
©DERECHOS DE AUTOR ................................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR CIENTÍFICO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN, MODALIDAD PROYECTO DE INVESTIGACION ..................................... III
APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN, MODALIDAD PROYECTO DE INVESTIGACION .............. IV
CONTENIDO ........................................................................................................ V
LISTADO DE ANEXOS………………………………………………………………VIII
RESUMEN .......................................................................................................... IX
ABSTRACT ......................................................................................................... XI
CAPITULO I ......................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 1
1.1 INTRODUCCIÓN. ............................................................................. 1
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ............................................. 3
1.3 PREGUNTA CIENTÍFICA ................................................................. 5
1.4 JUSTIFICACIÓN .............................................................................. 6
1.5 OBJETIVOS ..................................................................................... 8
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ...................................................................... 8
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................ 8
1.6 HIPÓTESIS ...................................................................................... 9
CAPITULO II ................................................................................................... 10
VI
2 MARCO TEÓRICO ............................................................................... 10
2.1 DEFINICIÓN. .................................................................................. 10
2.2 INCIDENCIA ................................................................................... 12
2.3 FISIOPATOLOGÍA ......................................................................... 14
2.4 FACTORES DE RIESGO ............................................................... 16
2.5 CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO ........................................... 19
2.6 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN .................................................. 22
CAPÍTULO III .............................................................................................. 26
3. MARCO METODOLÓGICO ............................................................ 26
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................. 26
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................... 26
3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA .......................................................... 26
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ...................................................... 28
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ........................................................ 28
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................ 28
3.4.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ...................................................... 28
3.5 DEFINICIÓN DE VARIABLES. MEDICIÓN DE VARIABLES Y PROCEDIMIENTOS. ESTANDARIZACIÓN ................................... 29
3.5.1 VARIABLES ................................................................................... 29
3.5.2 MATRIZ DE VARIABLES ............................................................... 29
3.5.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .................................... 30
3.7 ESTANDARIZACIÓN ..................................................................... 32
3.8 MANEJO DE DATOS. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................... 32
3.8.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO .............................................................. 33
CAPÍTULO IV ................................................................................................. 34
4 MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................... 34
4.1 RECURSOS ................................................................................... 34
4.1.1 Recursos Humanos ........................................................................ 34
4.1.2 Recursos Administrativos ............................................................... 34
4.1.3 Recursos Financieros ..................................................................... 34
CAPÍTULO V .................................................................................................. 36
VII
5. RESULTADOS ........................................................................................ 36
CAPÍTULO VI ................................................................................................. 46
7. DISCUSIÓN Y LIMITACIONES. ............................................................ 46
7.1. Discusión ........................................................................................ 46
7.2. Limitaciones ................................................................................... 49
CAPÍTULO VII ................................................................................................ 50
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................ 50
7.1. CONCLUSIONES ........................................................................... 50
7.2. RECOMENDACIONES .................................................................. 52
8 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 54
VIII
LISTADO DE ANEXOS
................................................................................................ Página
ANEXO 1 FORMULARIO PARA RECOLECCION DE DATOS ............................. 60
ANEXO 2 METODO PARA LA EVALUACION DE LA CONFUSION (CAM) ......... 61
ANEXO 3 DECLARACION DE CONFIDENCIALIDAD .......................................... 62
ANEXO 4 DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES .................................. 64
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO ....................................................... 65
ANEXO 6 CRONOGRAMA ................................................................................... 69
IX
TEMA: Prevalencia del delirio postoperatorio relacionado con la diabetes mellitus en pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el Hospital Carlos Andrade Marín 2020.
Autor: Pablo Sebastián Armas Cruz
Tutora: Dra. Victoria Noemí Chang Huang Palacios
RESUMEN
Dado que la expectativa de vida en nuestro país se ha incrementado
drásticamente en las últimas décadas, siendo actualmente entre los 74 y 79 años
de edad según datos obtenidos de la OMS (1), con una tasa de crecimiento anual
esperado por parte del MIES del 1.8%, sumado a la variedad de alternativas
terapéuticas tanto clínicas como quirúrgicas hacen que la exposición a anestesia
por parte de pacientes geriátricos con diferentes comorbilidades, suponga un reto
para el personal sanitario ya que las acciones realizadas en el perioperatorio
pueden determinar repercusiones tanto a corto como a largo plazo (2)(3)(4). “El
delirio postoperatorio, una afección aguda caracterizada por una menor
conciencia del entorno y una alteración de la atención, generalmente ocurre entre
24 y 72 horas después de la cirugía y puede afectar hasta al 60% de los pacientes
quirúrgicos ancianos.” (6). El objetivo del presente estudio es determinar la
prevalencia del delirio postoperatorio en paciente geriátrico así como su relación
con la Diabetes mellitus en el Hospital Carlos Andrade Marín para lo cual se
realizó un estudio de diseño EPIDEMIOLÓGICO ANALITICO TRANSVERSAL de
periodo; en base a los objetivos planteados mediante la utilización del Método de
Evaluación de la Confusión para realizar el diagnóstico de Delirio y una hoja de
recolección de datos para determinar las características demográficas de la
población en estudio. RESULTADOS: En la presente investigación se obtuvieron
X
resultados basados en la muestra de 216 pacientes de 65 años en adelante que
fueron sometidos a cirugía traumatológica en el Hospital Carlos Andrade Marín
(HCAM) durante el año 2020 con una prevalencia de delirio postoperatorio del
25.5% para la población general en cirugía traumatológica, destaca que la
presencia de delirio postoperatorio es mayor en pacientes que no sufren diabetes
mellitus en comparación con los pacientes que han sido diagnosticados con DM,
resultando un 26,2% frente a un 23,9% respectivamente. Sin embargo se estima
que debido a las limitaciones en cuanto al diseño epidemiológico y la
heterogeneidad hallada en la muestra se halló un sesgo al momento interpretar
los resultados comparándolos con la bibliografía revisada; es por ello que se
requieren investigaciones con mayor homogeneidad en la muestra y que tomen
en cuenta variables intraoperatorias que pudieran ser determinantes en el
desarrollo de esta patología multifactorial.
PALABRAS CLAVE: DELIRIO POSTOPERATORIO / DIABETES MELLITUS / MÉTODO
DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN / CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
XI
TITLE: Prevalence of the post-surgical delirium related to the diabetes mellitus in
patients of 65 years and older who have undergone traumatologic surgery in the
Hospital Carlos Andrade Marin 2020”
Author: Pablo Sebastian Armas Cruz
Tutor: Dr. Victoria Noemi Chang Huang Palacios
ABSTRACT
Since the life expectancy in our country has drastically increased over the last
decades, being presently between 74 – 79 years according to data from de OMS
(1), with an expected annual rate of growth of 1.8% according to the MIES, added
to de variety of clinical, as well as surgical therapeutic alternatives make the
anesthesia exposure from geriatric patients with different comorbidities, constitute
a challenge for the health-care staff, since the action carried out during the
perioperative may determine implications to short and long term (2)(3)(4). “The
post-surgery delirium, an acute condition characterized by a lee awareness of the
surroundings an alteration of attention, that generally happens between 24 and 72
hours following the surgery and may affect until 60% of elderly surgical patients.
The objective of the present study ins to determine the prevalence of the post-
surgical delirium in the elderly patient as well as its relation with the Diabetes
mellitus in the hospital Carlos Andrade Marin, for such purpose a study of CROSS-
SECTIONAL ANALYTICAL EPIDEMIOLOGICAL design of period was carried out;
based on the aids pursued through the Method of Confusion Examination to
establish the Delirium diagnosis and the sheet of data gathering to determine the
demographic characteristics of the population subject to the present research.
FINDINGS: The findings obtained in the present researcher base on the sample of
216 patients of 65 years and older who have undergone traumatological surgery in
the Hospital Carlos Andrade Marin (HCAM) during2020 with prevalence of the
postsurgical delirium of 25.5% for the general population in traumatological
surgery, underlines that the presence of post-surgical delirium is higher in patients
XII
who do not suffer diabetes mellitus in comparison with patients who have been
diagnosed with DM, which resulted in 26.2% before 23.9% respectively. However,
it is estimated that due to limitations regarding the epidemiological design and the
heterogeneity of the sample , bias was identified at the time of interpreting the
results by comparing them with the reviewed bibliography; whereby, researches
with higher homogeneity in the sample are required, which consider intraoperative
variables that may be determining in the development of this multifactorial
pathology.
KEYWORDS: POST-SURGICAL DELIRIUM / DIABETES MELLITUS / METHOD
OF CONFUSION EXAMINATION / TRAUMATOLOGICAL SURGERY
1
CAPITULO I
1. INTRODUCCIÓN
1.1 INTRODUCCIÓN.
Dado que la expectativa de vida en nuestro país se ha incrementado
drásticamente en las últimas décadas, siendo actualmente entre los 74 y 79 años
de edad según datos obtenidos de la OMS (1), sumado a la variedad de
alternativas terapéuticas tanto clínicas como quirúrgicas hacen que la exposición
a anestesia, sea ésta neuro-axial o general, por parte de pacientes geriátricos con
diferentes comorbilidades, suponga un reto para el personal sanitario ya que las
acciones realizadas en el perioperatorio pueden determinar repercusiones tanto a
corto como a largo plazo. (2)(3)(4)
Los cambios evidenciados en el ámbito neuropsiquiátrico posterior a
intervenciones anestésica/quirúrgica no es de reciente descubrimiento, ya que
estos cambios ya comienzan a ser estudiados alrededor de 1887 por Savage, en
su texto “Insanity following the use of anaesthetics in operations.”, pero es
actualmente que el anestesiólogo pasa a ser el actor principal de una valoración
integral de los pacientes, por lo cual cobra vital interés el funcionamiento no solo
orgánico sino también cognitivo, para convertirse en el médico
PERIOPERATORIO.(5)
“El delirio postoperatorio, una afección aguda caracterizada por una menor
conciencia del entorno y una alteración de la atención, generalmente ocurre entre
24 y 72 horas después de la cirugía y puede afectar hasta al 60% de los pacientes
quirúrgicos ancianos.” (6)
2
Al ser esta entidad una situación multifactorial, son varios los aspectos en los que
se puede trabajar para disminuir el impacto sanitario y social que esta produce, ya
sea desde una detección precoz de pacientes con alto riesgo de presentar delirio
postoperatorio, o con un tratamiento profiláctico o terapéutico acorde para
minimizar la sintomatología, y de esa forma optimizar recursos, mejorar la
experiencia del paciente y su entorno, quienes se encuentran en un periodo de
vulnerabilidad y, facilitar el trabajo del personal médico.(4)
Como parte de las comorbilidades que presentan con mayor frecuencia los
adultos mayores se encuentra la diabetes mellitus, la misma que genera una
mayor estado de susceptibilidad en esta población para diferentes complicaciones
perioperatoria a nivel renal, metabólico, cardiovascular y neurológico; es por eso
que los cambios que pueda presentar el paciente diabético sea como
hipoglicemias o hiperglicemias en el perioperatorio van a estar determinando un
continuo estado pro inflamatorio generalizado en todo el organismo, sumado al
pre existente daño microvascular que genera la diabetes, se favorece la aparición
de alteraciones cognitivas en los pacientes geriátricos(7–9).
3
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Fisiológicamente, el envejecimiento se caracteriza por los cambios degenerativos
tanto en la estructura como en la función de los diversos aparatos y sistemas de
la economía humana. Se deben considerar estos cambios anatómicos,
fisiológicos y fisiopatológicos de la comorbilidades asociadas sobre la
farmacología de las drogas anestésicas en los pacientes geriátricos. La respuesta
a la anestesia general y regional en el anciano está alterada, lo que hace a este
grupo de pacientes más susceptible al delirio postoperatorio y la disfunción
cognitiva postoperatoria (DCPO) (10)
En el DCPO es un trastorno de larga evolución en el que predomina el trastorno
de la atención, que afecta la memoria y la orientación y se asocia con alteraciones
del pensamiento (perseveración, incoherencia)(11); en tanto que el delirio es un
estado confusional agudo caracterizado por la alteración de la conciencia,
capacidad reducida para mantener la atención y el deterioro de la memoria, y se
sabe que ocurre por lo general en las personas mayores.(12), para este estado,
gracias a varios estudios, se han determinado varios factores de riesgo que
involucran tanto al estado basal del paciente, su entorno socioeconómico,
comorbilidades pre-existentes, polifarmacia, tipo y duración de cirugía,
complicaciones perioperatorias, técnica anestésica y dolor postoperatorio.
Se ha estimado que la prevalencia global del delirium en los pacientes de edad
avanzada tras una intervención quirúrgica es del 10 - 46%. La incidencia de
delirium postoperatorio en pacientes de edad avanzada varía ampliamente en
función del tipo de cirugía, las comorbilidades subyacentes y la permanencia en la
unidad de cuidados intensivos.(9,10,12).
“…es el delirio un simple marcador para otros factores que pueden contribuir para
4
el riesgo de deterioro Cognitivo Postoperatorio… o es el propio Delirio quien
realmente contribuye para un deterioro cognitivo postoperatorio a largo
plazo?.”(13)
Pese a que persiste la discrepancia sobre la relación entre delirio postoperatorio y
deterioro cognitivo postoperatorio, es claro el hecho que ambas entidades
suponen incremento marcado en la morbimortalidad de los paciente sometidos a
cirugía, además de representar un elevado coste para el sistema sanitario y el
paciente. “Los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias
psicoactivas en América Latina y El Caribe representan el 14% de la carga de
morbilidad total; el porcentaje de personas con trastornos de salud mental graves
que no reciben tratamiento oscila entre 55% y 85%.”(14). Motivo por el cual es de
gran importancia el conocimiento de estas entidades, los factores de riesgo y el
manejo de las mismas para así lograr detectar cuadros precoces, además de
lograr el mejor abordaje y asegurar los resultados esperados antes estos
pacientes. (15)
5
1.3 PREGUNTA CIENTÍFICA
¿Cómo se relaciona el delirio postoperatorio con la diabetes en pacientes de 65
años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el Hospital Carlos
Andrade Marín en el periodo 2020?
6
1.4 JUSTIFICACIÓN
Con el advenimiento de diversas terapias farmacológicas, la longevidad de los
pacientes se ha incrementado considerablemente en los últimos años, además el
estilo de vida actual contribuye a este incremento; motivo por el cual la demanda
de servicio anestésico para pacientes geriátricos supone un aumento exponencial,
que sumado a las múltiples comorbilidades y la extensa prescripción
farmacológica que estos paciente traen consigo, es imperativo tener en
consideración una entidad tan frecuente y perjudicial como lo es el delirio
postoperatorio y la disfunción cognitiva postoperatoria. (1,3,12,13,16)
Existen ciertas condiciones fisiopatológicas del paciente que lo hacen más
vulnerable ante los factores desencadenantes; dado que estas condiciones
propias del paciente o predisponentes para esta patología no siempre son
modificables, son los desencadenantes sobre los cuales nosotros debemos
intervenir para de alguna manera intentar prevenir o estar al tanto de las posibles
complicaciones ante las que nos podemos enfrentar en el periodo
postquirúrgico.(17)(5)
Una de las patologías con mayor prevalencia a nivel mundial y que genera un
importante deterioro sistémico es la diabetes mellitus, misma entidad que va
habitualmente acompañada de afección vascular, renal, cardiaca y nerviosa,
principalmente en pacientes ya geriátricos, es de esperarse que se coloque a la
DM como un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de delirio postoperatorio.
(8,18,19)
Una vez dados estos antecedentes, es donde cobra vital importancia una
7
adecuada valoración perioperatoria, tomando en cuenta no solo los aspectos
orgánicos del paciente como son las patologías preexistentes y la enfermedad
actual por la que acude el paciente, sino también su ámbito psicológico y
emocional, además de su entorno familiar y socioeconómico, para así realizar una
detección precoz de los factores de riesgo, optimizar el manejo anestésico ideal
para este tipo de pacientes y propiciar un periodo postoperatorio lo más
satisfactorio posible para el paciente y sus familiares.(5)
Las repercusiones que puede producir esta entidad nosológica se proyectan a
distintos niveles, considerando que se ha asociado a un incremento en la
morbimortalidad, pérdida de las habilidades de la vida cotidiana y dependencia, a
más de un incremento importante en los costos de la estancia hospitalaria por
prolongación de la misma o reingresos frecuentes, es relevante que este grupo de
pacientes cuenten con una evaluación integral y multidisciplinaria en el pre y
postoperatorio de cualquier acto quirúrgico - anestésico al que vaya a ser
sometido. (20,21)
8
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia de delirio posoperatorio a las 72 horas postquirúrgicas
en relación con la diabetes mellitus en pacientes de 65 años en adelante,
sometidos a cirugía traumatológica, medido a través del Método de la Evaluación
de la Confusión (CAM), en el Hospital Carlos Andrade Marín en el 2020.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Describir la prevalencia de delirio postoperatorio a las 72 horas
postquirúrgicas en pacientes diabéticos sometidos a cirugía traumatológica
electiva.
2. Describir la prevalencia de delirio postoperatorio a las 72 horas
postquirúrgicas en paciente no diabéticos sometidos a cirugía traumatológica
electiva.
3. Establecer la relación del delirio postoperatorio con las
características demográficas, técnica anestésica y tipo de procedimiento
quirúrgico.
9
1.6 HIPÓTESIS
La prevalencia de delirio posoperatorio a las 72 horas postquirúrgicas es mayor
en pacientes de 65 años en adelante, sometidos a cirugía traumatológica y está
relacionada a la presencia de diabetes mellitus.
10
CAPITULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN.
Los trastornos cognitivos posoperatorios son comunes en pacientes de edad
avanzada (> 65 años). Estos trastornos cognitivos incluyen el deterioro de la
percepción, la memoria, análisis de información, atención y concentración,
además que pueden observarse en conjunto con alteraciones del ciclo sueño-
vigilia o cambios de humor (22). Se dividen en delirio posoperatorio (DPO),
disfunción cognitiva posoperatoria, y la demencia (23,24)
Tanto el delirio como la disfunción cognitiva postoperatoria son considerados
trastornos neuropsiquiátricos muy comunes especialmente en población
geriátrica, llegando a ser de gran impacto social y sanitario(25,26). No es hasta
1860 en que se realiza una distinción entre delirio como síntoma y síndrome
gracias a Laségue y Falret, a raíz de lo cual comienza a caracterizarse de mejor
manera el síntoma de ideas delirantes y el síndrome de Delirio; por parte de la
Asociación Americana de Psiquiatría en 1980, se establecen los criterios
diagnósticos de delirio y lo establece como alteración de la atención
principalmente por la facilidad para evaluar esta característica.(27)
Savage en 1887 describe locura y “debilidad metal crónica” como resultado de del
acto anestésico; además en 1956 Papper escribió: “también hay que mencionar
que la psicosis postoperatoria está entre las complicaciones importantes de la
anestesia espinal y general en pacientes de edad avanzada. ... cambios sutiles
después de los procedimientos quirúrgicos sugieren que el abuelo no es el mismo
11
después de su prostatectomía”(5) con lo que el interés por la salud mental
perioperatoria ha ido en aumento a través de estos años, sin embargo durante la
evaluación pre anestésica los estados de deterioro cognitivo preexistentes leves
pasan desapercibidos por lo que se genera un subregistro de los pacientes con
potencial riesgo para el desarrollo de esta patología. (26)
Razones por las cuales podríamos definir al Delirium como “un síndrome con
alteración de la atención y conciencia, además, la disfunción cognitiva pueden
incluir cambios en la percepción, la memoria, el lenguaje, el razonamiento
coherente y el procesamiento visoespacial que se desarrolla rápidamente y de
manera fluctuante en el transcurso del día”(10,28,29), siendo esta última
característica una de las principales causas para que la patología en cuestión sea
subdiagnosticada o que pase inadvertida(22). Como parte de la caracterización
del delirio, se reconoce como una “disfunción Cerebral Aguda”, en la que se
puede presentar una gran variedad de clínica neurológica pero de naturaleza
reversible.(30)
En cuanto a la Diabetes Mellitus tipo II es considerada una patologia crónica que
afecta a todo el organismo, que además ha ido incrementando su incidencia
drásticamente en los últimos años, (8) alcanzando cifras de hasta 8.5% en 2014
para la población mayor de 18 años, pudiendo ser incluso mayor en los países en
desarrollo. (31,32). Esta enfermedad se caracteriza por la utilización ineficaz de la
insulina, lo que se genera un estado de hiperglicemia crónico, que en el paciente
geriátrico llega a ser muy deletéreo por la misma vulnerabilidad que éstos tienen,
es por ello que se han llevado a cabo varios estudios para determinar la
asociación entre alteraciones cognitivas y la hiperglicemia, en los que se observó
que los pacientes diabéticos tienen una mayor predisposición para presentar
demencia vascular y enfermedad de Alzheimer.(9,18,33)
12
2.2 INCIDENCIA
El delirio postoperatorio es considerado una patología multifactorial por lo que la
incidencia puede variar ampliamente dependiendo de los factores de riesgo que el
paciente presente y de los factores predisponentes a los que éste sea expuesto,
diversa literatura reporta entre 10 - 30% en la población geriátrica general con un
pico máximo las primeras 96 horas; además de presentar una mortalidad a los 6
meses que alcanza el 25%. (3,16,22,34)
El delirio postoperatorio es una de las complicaciones más frecuentes en el
periodo perioperatorio en pacientes de edad avanzada alcanzando una incidencia
entre el 10 –50% en cirugía no cardíaca, teniendo puntuaciones más altas en
procedimientos neuroquirúrgicos y traumatológicos, pudiendo progresar a
disfunción cognitiva postoperatoria entre 50 – 60% en las 6 primeras semanas y,
en el 80% existe alteración residual 6 meses después del episodio. Sólo un 4%
tiene recuperación completa al alta.(22,35)
Conociendo que la diabetes mellitus, es una de las patologías más frecuentes en
los adultos mayores y con mayor repercusión sistémica se la ha asociado, en
diversos estudios, con alteraciones en diferentes dominios de la función cognitiva;
Bruce y colaboradores establecieron en el estudio: “Cognitive impairment,
physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients: the
Fremantle Cognition in Diabetes Study”; que el 17.5% de los pacientes de edad
avanzada con DM tipo 2 presentan déficits moderados a severos en las
actividades de la vida diaria; 11.3% con deterioro cognitivo; y 14.2% con
depresión(7). Si a ello sumamos el hecho que varios autores han establecido un
incremento en el riesgo relativo para desarrollar demencias vasculares o tipo
Alzheimer, lo que indirectamente supone mayor fragilidad para los pacientes
geriátricos para el desarrollo de complicaciones postoperatorias de carácter
13
neuro- cognitivo(36).
Cuadro N° 1: Incidencia de delirio posoperatorio en relación con el tipo de procedimiento
quirúrgico
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO INCIDENCIA
Trasplante pulmonar 73%
Cardíaca 13.5-21%
Urológica 5.7%
Cirugía General Laparoscópica 2%
Cirugía General Abierta 17%
Cirugía de Aorta Abdominal Electiva 33%
Reemplazo de Cadera Electivo 7.3-14.7%
Reemplazo de Rodilla Electivo 11%
Fuente: Frederick E. Sieber. MD. Postoperative Delirium IN THE ELDERLY SURGICAL PATIENT.
Anestesiology
clin. (2009)27:451-464
14
2.3 FISIOPATOLOGÍA
El delirio postoperatorio es considerado una patología multifactorial de acuerdo
con los diversos estudios realizados acerca del tema, aún no está claro el
mecanismo por el cual se produce esta entidad debido a la variedad de
sintomatología que puede presentarse; sin embargo, existen teorías que han sido
mayormente aceptadas, las mismas que hacen referencia a procesos inflamatorios
mediados por citoquinas y migración leucocitaria dado por el estrés quirúrgico; a
mayor estrés quirúrgico, mayor proceso inflamatorio; también se debe a una
alteración en la regulación de los neurotransmisores Dopamina, Acetilcolina,
Glutamato GABA, serotonina e histamina, además de segundos mensajeros como
el calcio en diferentes locaciones del sistema nervioso central, que posiblemente
esté originada por los agentes anestésicos. y trastornos del metabolismo oxidativo
a nivel mitocondrial en el sistema nervioso central, todo esto sumado a la
condición previa y comorbilidades prexistentes que agravan estos eventos.
(17,30,37,38).
Los adultos mayores son el grupo poblacional con mayor incidencia de Delirium y
afectaciones cognitivas luego de las intervenciones quirúrgico/anestésicas, y está
dado por determinados hechos que acontecen en el envejecimiento como por
ejemplo, cambios en la composición de varios tejidos generando rigidez de los
mismo, como es el caso de los pulmones, lo cual predispone a este grupo etario a
las lesiones hipóxicas que se generan en el tejido cerebral, o en la vasculatura que
presenta menor elasticidad, mayor fragilidad y disminución en su densidad en el
encéfalo lo que compromete en cierto grado el flujo sanguíneo cerebral que
además promovería afectaciones de carácter isquémico en el tejido cerebral.
Existen disminución per se en la función mitocondrial y de neurotransmisores
como la acetilcolina, GABA, dopamina, así como cambios en los receptores a
estas sustancias, lo que lleva a una menor capacidad de respuesta a las
situaciones de estrés oxidativo que debe afrontar el cerebro. (9,10,39)
15
Cabe recordar que en el proceso de envejecimiento se mantiene un equilibrio
entre la función de los diferentes aparatos y sistemas del cuerpo, sin embargo,
está sujeto a una reducción progresiva de la capacidad para responder al estrés
(10); condición que se encuentra agravada por las diferentes comorbilidades que
puede presentar el paciente como es el caso de la Diabetes Mellitus, en la que
observamos afectación macro y microcirculatoria llevando a una disminución de la
reserva funcional aún mayor. (9,36)
En sujetos diabéticos existe en incremento en los niveles séricos de moléculas
proinflamtorias como son la interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral, lo que
condiciona un estado inflamatorio crónico en estos pacientes, que sumado al
efecto de un ambiente hiperglucémico, generen cambios morfológicos a nivel de la
barrera hemato-encefálica con engrosamiento de la membrana basal y alteración
en la supervivencia de células microgliales por efectos neurotóxicos de los
productos finales de glicación avanzada, además del estrés oxidativo que generan
los niveles elevados de glucosa sérica(36,40,41). Todo esto provoca cierto grado
de hipoxemia y dificultad para el aprovechamiento de nutrientes por parte de la
neuronas, que a su vez lleva a la activación de cascadas apoptóticas con la
consiguiente destrucción celular y liberación de más sustancias proinflamatorias,
por lo que se perpetua esta condición y teniendo como punto de partida la lesión
vascular y subsiguiente alteración de la autoregulación cerebral dando origen así a
zonas de microscópicas de isquemia y atrofia cortical(19,30,36).
Dado que el punto de quiebre en la fisiopatología de la Diabetes es la resistencia a
la insulina e hiperinsulinismo, la insulina a nivel cerebral realiza un sin número de
funciones desde el control de la ingesta de alimentos hasta efectos en la función
cognitiva y memoria. Todo esto determinado por la regulación de la enzima
acetilcolina transferasa que es la encargada de la síntesis de Acetil-colina a nivel
16
cortical e hipocampo, cuando existe hiperinsulinismo se evidencia la disfunción del
receptor de insulina, que se encarga de regular la expresión de la acetilcolina
transferasa por lo que disminuye la producción de acetilcolina y la reserva de
acetilcolina; se han realizado varios estudios en los que se determina diferentes
grados de disfunción cognitiva en los pacientes diabéticos, condición que puede
llevar a que estos pacientes sean mayormente propensos a complicaciones
neuropsiquiatrías como el delirio postoperatorio(36,37).
2.4 FACTORES DE RIESGO
Como se ha mencionado con anterioridad, para que se desarrolle el delirio
postoperatorio tenemos diversas aristas a considerar; por ello varios autores como
Marcantonio en 1994 e Inouye y Charpentier en este siglo, han propuesto para
una revisión más organizada establecer factores predisponentes y factores
precipitantes que nos lleven a catalogar de una mejor manera los pacientes que
son susceptibles de presentar delirio postoperatorio. Estableciendo así, que a
mayor cantidad de factores de riesgo, menor número de factores precipitantes se
requieren para desarrollar delirio y viceversa(16,30).
Los factores predisponentes son todas aquellas características propias del
paciente, que se van a ver reflejadas en el grado de vulnerabilidad y fragilidad que
éste pueda presentar; mientras que los factores precipitantes son aquellas
circunstancias externas al paciente que van a desencadenar un episodio de
delirium. Es por ello que Maldonado y colaboradores describen una nemotecnia
“END ACUTE BRAIN FAILURE” como resumen de los factores que se han visto
involucrados en la patogénesis del delirio, los mismos que se detallan en la tabla
N°2. (39)
17
Cuadro N° 2 Factores PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES PARA DELIRIO
Factores (END ACUTE BRAIN FAILURE)
Desequilibrio HidroElectrolítico
Trastornos o Lesiones Neurológicas
Deficiencia Nutricional
Edad mayor a 65 años y Género Masculino (Age)
Función Cognitiva
Intoxicaciones agudas o estados de abstinencia (U-tox)
Trauma
Endocrinopatías
Desordenes Psiquiátricos y de Conducta (Behavior)
Polifarmacia (Rx: prescription)
Trastornos de Oxigenación. (Anemia, hipoxemia, hipoperfusión)
Infecciones
Estímulos Nocivos (Dolor)
Falla Orgánica (diferente al cerebro)
Escala APACHE
Aislamiento y privación sensorial. (Isolation)
Alteraciones del Sueño (Luz, alteraciones ciclo circadiano)
Uremia y desordenes metabólicos
Restricciones e Inmovilidad
Agitación al Despertar. (Emergence Delirium)
FUENTE: Maldonado JR. Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain
failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(11):1428–57
Sin embargo, otros autores encasillan los factores de riesgo para desarrollar delirio
postoperatorio en pacientes geriátricos en factores Preoperatorios y
Postoperatorios. Entre los que tenemos como preoperatorios: Edad avanzada,
Enfermedades preexistentes, baja Escolaridad y Disfunción cognitiva previa; en
18
cuanto a los postoperatorios: Respuesta inflamatoria, Dolor postoperatorio, uso de
Opioides, benzodiacepinas o anticolinérgicos, Alteraciones de sueño, inmovilidad,
Alteraciones Electrolíticas, transfusiones sanguíneas, Cateterismo vesical (24).
Existen múltiples fármacos de uso común en la práctica anestésica, que se han
visto implicados en el desarrollo del delirio postoperatorio, entre ellos el
sevoflurano y las benzodiacepinas. Además, se debe considerar que, dada la
fisiopatología del delirio, los fármacos con efectos anticolinérgicos deberían
evitarse (17,32,46).
El Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) estableció que
existen 5 factores de riesgo principales para el desarrollo de Delirium
postoperatorio los cuales consisten en: mayores de 65 años (OR3.03; IC del 95%:
1,19 a 7,71); deterioro cognitivo crónico o demencia (OR de 6,30; IC del 95%: 2,89
a 13,74); déficit visual (OR 1,70; IC del 95%: 1,01 a 2,85) o auditivo; enfermedad
grave (OR 3,49; IC del 95%: 1,48 a 8,23) y presencia de infección (OR 2,96; IC del
95%: 1,42 a 6,16); en este contexto paciente que posea más de 2 factores de
riesgo ya es considerado como paciente de alto riesgo (47).
19
+
Figura N°1. Factores influyentes en el Delirio.
Tomado de Benhamou D, Brouquet A. Postoperative cerebral dysfunction in the elderly: Diagnosis and
prophylaxis. J Visc Surg [Internet]. 2016;153(6):S27–32. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.09.015
2.5 CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO
El diagnóstico de esta entidad se basa en la observación y continuo análisis tanto
de los pacientes como de la historia clínica, ya que en ella vamos a encontrar los
posibles desencadenantes de un paciente ya en riesgo, así como las
características del cuadro que el paciente presenta dada la naturaleza fluctuante
de esta patología (19).
Los principales rasgos del delirio son: la rápida instauración de la sintomatología,
naturaleza fluctuante en el transcurso del día, alteraciones en la atención y el
20
estado de alerta además de alteraciones cognitivas diferentes al estado basal del
paciente, por lo que con estos datos se realiza un diagnóstico clínico, que
ayudado con exámenes de laboratorio nos ayuden a esclarecer la etiología del
delirio; la DSM 5 nos presenta 5 criterios diagnósticos que han servido de base
para la elaboración de varias herramientas de evaluación de delirio(19,31,32).
Los criterios del DSM 5 se detallan en el cuadro N° 3.
Cuadro N° 3 Criterios Diagnósticos del Manual Diagnostico y Estadístico de Desórdenes
Mentales (5ta edición)
A: Alteración en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y
cambiar la atención) y conciencia (orientación reducida hacia el ambiente).
B: Alteración que se desarrolla en un corto período de tiempo (generalmente horas a unos
pocos días), representa un cambio de la atención inicial y conciencia, y tiende a fluctuar en
severidad
durante el transcurso de un día.
C: Una alteración adicional en la cognición (por ejemplo, déficit de memoria,
desorientación,
lenguaje, capacidad visoespacial o percepción).
D: Las alteraciones en los criterios A y C que no se explican mejor por otro trastorno
neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, y no ocurre en el contexto de un
nivel de conciencia severamente reducido, como el coma.
E: Hay evidencia en la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio de que la
alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o
abstinencia de sustancias (es decir, debido a una droga de abuso o a un medicamento), o
exposición a una toxina, o se debe a múltiples etiologías.
Dadas estas características del Delirio, se ha establecido una sub clasificación en
relación a la actividad psicomotriz que puede presentar el paciente, en la que se
21
puede tener 3 escenarios: paciente Hiperactivo aproximadamente en una 5 - 30%
de los casos, se manifiesta con agitación psicomotriz, irritabilidad, alucinaciones,
agresividad, pensamiento errático; paciente Hipo activo entre el 30 - 70%, el cual
se caracteriza por disminución en la actividad en el estado de alerta, somnolencia
incluso inconsciencia, además de enlentecimiento del lenguaje, indiferencia
afectiva y apatía; y, la última variante que es el paciente que muestra un delirio
mixto, aproximadamente entre 20- 65%, incidencia que puede variar de acuerdo a
la literatura revisada, inclusive describen pacientes con delirio con actividad
psicomotriz normal hasta en un 11% (32,36,48,49).
En ausencia de conocimiento de esta entidad por parte del personal sanitario y sin
instrucción formal para evaluar el delirio, este cuadro clínico es subdiagnosticada
por la variabilidad en cuanto a sintomatología que presenta y su fluctuación en el
transcurso del día, es por ello que existen diversas herramientas para el
diagnóstico de delirio, la mayor parte de ellas requieren amplio conocimiento
sobre la patología y vasto entrenamiento en la aplicación de las mismas, tal es el
caso de la aplicación textual de los criterios diagnósticos del DSM – 5, Mini
Evaluación del Estado Mental, (MMSE), Escala de calificación de delirio-
Revisada-98 (DRS R98), Escala de evaluación del delirio conmemorativo (MDAS),
además de herramientas que nos permiten una identificación indirecta de la
patología como es la escala de Sedación de Richmond (RASS). Hasta el
momento se utiliza como herramienta fundamental el Método de Evaluación de la
Confusión (CAM) y sus diferentes variantes para la identificación de los pacientes
con Delirium Postoperatorio sea en hospitalización o UCI (32,36).
El Cuestionario CAM fue diseñado en base de los criterios diagnósticos del DSM
5, con la diferencia en relación con las otras herramientas, que supone una mayor
facilidad para ser administrado por cualquier clínico, aún sin conocimiento sobre la
patología. La sensibilidad del CAM frente al estándar de oro de diagnóstico
22
psiquiátrico es del 94 al 100% y la especificidad del 90 al 95%; sin embargo, esta
herramienta no es de utilidad para medir la gravedad de los síntomas
(17,18,28,38).
La aplicación del cuestionario CAM consiste en la evaluación fácil y rápida de 4
parámetros cardinales en el desarrollo del delirio como son: (a) un inicio agudo y
curso fluctuante del estado mental, (b) falta de atención, (c) pensamiento
desorganizado y (d) alteración del nivel de conciencia. Dando resultado positivo el
cumplimiento de los 2 primeros puntos obligatoriamente y dejando los otros 2
criterios como ratificación del diagnóstico (32).
2.6 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Conociendo las múltiples etiologías de esta patología, el pilar de manejo es la
identificación de factores de riesgo, que son potencialmente modificables en el
perioperatorio, de tal manera que aproximadamente el 40% de los casos es
prevenible (36,50). Sin embargo, una vez instaurada la sintomatología, hacemos
el manejo farmacológico establecido por la Guía Panamericana e Ibérica a base
de Haloperidol a dosis de 2.5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30
minutos, hasta el control de los síntomas. En algunos pacientes se llega a requerir
dosis muy elevadas, e incluso infusión continua de 5 y hasta 25 mg por hora; cabe
mencionar que hay que mantener la monitorización electrocardiográfica en estos
pacientes dado que la terapia intravenosa se asocia a prolongaciones del
intervalo QT (49,51).
De igual manera existen fármacos alternativos dentro del grupo de los
antipsicóticos que se podrían usar para control sintomático del Delirium, sin
embargo, no se ha demostrado superioridad en relación con el Haloperidol; los
23
antipsicóticos atípicos utilizados en estas ocasiones son: quetiapina, dosis orales
de 25 a 100 mg al día, la risperidona, 0,5 a 1 mg cada ocho a doce horas y la
olanzapina, 2,5 a 5 mg al día en una o dos tomas. El uso de Benzodiacepinas no
se recomienda en casos de Delirio Hiperactivo salvo que la etiología de este sea
por abstinencia alcohólica y a benzodiacepinas, o cuadros asociados a
convulsiones (51).
Las estrategias para prevenir el delirio postoperatorio radican en la intervención
sobre los factores de riesgo modificables, así como corregir la posible etiología del
mismo, es por ello que para los pacientes con una gran vulnerabilidad, es decir
con alto riesgo de padecer delirio, se han elaborado planes de acción tanto
farmacológicos como no farmacológicos, entre los que destacan la utilización de
ketamina o antipsicóticos profilácticos y el programa HELP que describiremos a
continuación.
Inouye y colaboradores demostraron que tras la aplicación del programa HELP
(Hospital Elder Life Program) disminuyo la incidencia de delirio en 40% y la
duración del mismo en 35%. Estrategia que maneja 6 aristas: alteración Cognitiva,
Deprivación de sueño, Inmovilidad, déficit Visual, Déficit Auditivo y Deshidratación
(28,52).
Las estrategias de prevención del delirio Postoperatorio se las puede organizar en
el sentido del momento en el cual se interviene, es decir estrategias
Preoperatorias: identificación Factores predisponentes; evaluación de estado
Cognitivo basal; optimización de medicación utilizada por el paciente como por
ejemplo benzodiacepinas u opioides preoperatorios, drogas dopamiméticas o
anticolinérgicas; Identificación y corrección de trastornos sueño – vigilia;
optimización del estado Metabólico e hidroelectrolítico, entre otras; motivo por el
cual es de vital importancia realizar una adecuada visita pre anestésica para
24
definir el riesgo individual de cada paciente para padecer Delirium (52).
En cuanto a la instancia intraoperatoria, es mandatorio una adecuada
monitorización del acto anestésico incluyendo profundidad anestésica, ya que
esta nos ayudara en una mejor dosificación de las drogas anestésicas
disminuyendo la probabilidad de episodios de burst/supresión a nivel encefálico,
sabiendo que la utilización de BIS demostró que se puede reducir las dosis
efectivas de los hipnóticos entre 11 -27%; efecto que a su vez repercute en los
resultados postoperatorios cognitivos, logrando así una reducción del riesgo de
delirio postoperatorio del 35% y deterioro cognitivo a los 3 meses del 31% (52,53).
De igual manera un adecuado control ventilatorio y hemodinámico para no incurrir
en hechos, como hipocapnia e hipotensión, que incrementan la probabilidad de
delirio en paciente ya susceptibles (54). Como recomendación en pacientes con
moderado y alto riesgo de Delirio se plantea la utilización de técnicas anestésicas
que nos permitan garantizar mayor estabilidad hemodinámica y control del
componente neurovegetativo como las de anestesia regional o anestesia total
intravenosa, así como la utilización de drogas como dexmedetomidina con un
perfil que reduce la incidencia de delirio postoperatorio (37,52).
Finalmente, en el periodo postoperatorio, la vigilancia continua y monitorización
de los posibles factores precipitantes de delirio para una corrección oportuna, son
el pilar de las estrategias utilizadas en este periodo con la aplicación de la
terapéutica farmacológica en caso de ser necesario, manteniendo las pautas de
manejo no farmacológico desde la admisión del paciente (18,38,51,52).
25
Cuadro N° 4 Recomendaciones no farmacológicas para manejo de Delirio.
Opciones de tratamiento no farmacológico para manejo y prevención de Delirio
Reorientación
• Uso de los lentes y audífonos propios del paciente.
• Relojes y Calendarios claramente visibles
• Periódicos actuales
• Evitar cambios de habitación
• Asegurar tranquilidad durante la noche
• Reducir la iluminación durante la noche
• Asegurar un alto nivel de continuidad del personal
Evitar Ansiedad
• Adecuada terapia analgésica
• Involucrar tempranamente a los familiares
• Reducción de ruidos
• Reducción de estímulos Fríos
• Explicar procedimientos dolorosos a realizar y señalar cuando estos van a empezar
Medidas Generales
• Movilización temprana
• Fisioterapia y terapia ocupacional
• Alentar actividades mentales
• Adecuada oxigenación
• Aporte nutricional suficiente y adecuada ingesta de líquidos
• Evitar Polifarmacia
Tomado de Zoremba N, Coburn M. Delir im Krankenhaus. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(7):101–6
26
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Se realizó un estudio de diseño EPIDEMIOLÓGICO ANALITICO
TRANSVERSAL de periodo; en base a los objetivos previamente planteados
en el año 2020
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Considerando los criterios de inclusión, el universo en estudio (pacientes de
65 años en adelante) se considera como universo infinito DE VARIABLE
CUALITATIVA dado que no es posible definir un número real de la población
en estudio.
3.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Para el cálculo de la muestra de universo infinito se utilizaron los siguientes
determinantes para la formula.
n= muestra
NC= Nivel de confianza del 95%; Z=1,96
27
p= la prevalencia del estudio es de
un 15%, 0,15 q= 1-p; 1-0.15; 0.85
E= 5%; 0,05
𝑍2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
n = E2
1.962 ∗ 0.15 ∗ 0.85
n = 0.052
3.8416 ∗ 0.15 ∗ 0.85
n = 0.0025
0.489
n = 0.0025
235.10
n = 1.68
n = 196
Por probable perdida de información se añadió un 10% a la muestra
obtenida, dando un total de 216 sujetos como muestra final; para la
misma que se realizará una ASIGNACION secuencial una vez que se
cumplan los criterios de inclusión y exclusión.
28
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
1. Paciente con edad igual o mayor de 65 años
2. Con enfermedades diagnosticadas en tratamiento
3. Diagnóstico previo de Diabetes Mellitus.
4. Procedimiento traumatológico quirúrgico electivo y de emergencia
5. Pacientes sometidos a anestesia general y neuroaxial
6. Estancia hospitalaria a las 72 horas
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes con comorbilidades o enfermedades descompensadas
diferentes a Diabetes Mellitus.
2. Pacientes que se reúsen a cooperar en la
valoración del delirio postoperatorio.
3. Déficit cognitivo previo
4. Pacientes con estancia en UCI
5. Pacientes con patología neurológica
6. Pacientes con patología Psiquiátrica
3.4.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
1. Pacientes sin valoración preanestésica.
2. Hoja de recolección de datos incompleta.
29
VARIABLE MODERADORA
EDAD SEXO
RIESGO ANESTESICO
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
TIPO DE ANESTESIA
VARIABLE DEPENDIENTE
DELIRIO POSOPERATORIO
VARIABLE
INDEPENDIENTE
CONDICION GLUCÉMICA
VARIABLE CONTROL
CIRUGÍA
TRAUMATOLÓGICA
3.5 DEFINICIÓN DE VARIABLES. MEDICIÓN DE
VARIABLES Y PROCEDIMIENTOS.
ESTANDARIZACIÓN
3.5.1 VARIABLES
• Edad mayor o igual a 65 años
• ASA
• Sexo
• Tipo de anestesia
• Delirio Posoperatorio
• Diabetes Mellitus
• Tipo de procedimiento quirúrgico
3.5.2 MATRIZ DE VARIABLES
30
3.5.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Edad
Tiempo
transcurrido en
años entre el
nacimiento y
el momento actual.
Tiempo
transcurrido
en
años
Edad Cumplida
en años 65 – 74 años
≥ 75 años
Sexo
Características
genofenotípica
s que
identifican a
una persona
como hombre o
mujer.
Fenotipo.
Hombr
e Mujer
Hombr
e Mujer
Riesgo anestésico
preoperatorio
El riesgo
subjetivo y
relativo basado
en la anamnesis
preoperatoria y
examen físico
para
determinado
acto anestésico
que se evalúa
mediante la
clasificación del
estado físico de
la Sociedad
Americana de
Anestesiología
(ASA)
Riesgo
Clasificación ASA,
Dato recopilado de
la hoja de
Anestesia
ASA I: paciente sano
ASA II: Paciente con
enfermedad
sistémica leve
controlada y no
incapacitante.
ASA III: Paciente con
enfermedad
sistémica grave pero
no incapacitante
31
Tipo de anestesia
Técnica
anestésica en la
que se usan
fármacos para
bloquear la
sensibilidad táctil
y dolorosa de un
paciente, sea en
todo o parte de
su cuerpo y sea
con o sin
compromiso de
conciencia.
Técnica
anestésica
.
Procedimiento
realizado y
descrito en la
historia clínica.
Anestesia Neuroaxial:
Bloqueo nervioso
central sensitivo,
motor, autonómico, sea
este espinal o
peridural, con el
empleo de anestésicos
locales.
Anestesia General:
Pérdida de la
conciencia inducida por
fármacos durante la
cual los pacientes no
despiertan, incluso
ante
un estímulo doloroso.
Estado
Cognitivo
postoperatori
o
Nivel de
conciencia en
el periodo
postoperatorio
inmediato con
énfasis en
atención,
orientación y
lenguaje.
|
Delirio
Postoperatori
o
Método de
Evaluación de la
confusión con puntaje
mayor a 2 items:
diagnóstico de
Delirio Postoperatorio
Condición
Glucémica
Concentración
sérica de
glucosa
medida por
laboratorio
clínico
Glucosa Sérica
Antecedentes
de Diabetes
Mellitus
registrado en
historia Clínica
SI/NO
Tipo
Procedimiento
quirúrgico
Cirugía que
pudiera
posponerse o
no llegar a
hacerse, sin
daño para el
paciente.
Cirugía
Parte Operatorio
1. Cirugía Electiva.
2. Cirugía emergente
32
3.6 PROCEDIMIENTO
• Entrenamiento previo en el adecuado uso del Método de la Evaluación de
la Confusión para la valoración del delirio posoperatorio.
• Acceso a la programación quirúrgica diaria vía correo electrónico el día
previo a las intervenciones, además a los registros de cirugías realizadas
cada día con carácter emergente para valoración postquirúrgica de estos
pacientes cumplidas las 72h.
• El día previo al procedimiento quirúrgico electivo se realizó valoración
preanestésica e invitó al paciente a formar parte del estudio, explicándole
en términos sencillos y comprensibles el tema a investigar, el método de
recolección de datos, la confidencialidad de la información recopilada,
además se explicó que no existía riesgo para los sujetos de este estudio
ya que no se realiza ningún tipo de intervención, posterior a lo cual se
firmó el consentimiento informado.
• Para los procedimientos de emergencia se realizó una única valoración a
las 72h postquirúrgicas, donde se invitó al paciente a formar parte del
estudio con las explicaciones y autorizaciones correspondientes para su
inclusión.
• La hoja de recolección de datos y el Método de la Evaluación de la
Confusión se aplicaron a las 72 horas de la intervención quirúrgica.
3.7 ESTANDARIZACIÓN
Se aplicó la hoja de recolección de datos en la cual constan las variables:
tipo de anestesia, estado físico ASA, edad, Diabetes Mellitus, tipo de
procedimiento quirúrgico. Se utilizó el Método de Evaluación de la
Confusión para el diagnóstico de delirio posoperatorio ya que tiene una
sensibilidad del 94-100% y una especificidad del 90- 95%.
3.8 MANEJO DE DATOS. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
33
3.8.1 MANEJO DE DATOS
A las 72 horas de la intervención quirúrgica, se visitó a los pacientes en sus
habitaciones, momento en el cual se completó la hoja de recolección de datos
y se aplicó el Método de Evaluación de la Confusión al familiar presente o
cuidador directo para verificar datos referentes a fluctuación del estado de
consciencia.
3.8.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos obtenidos de la evaluación de la historia clínica y del interrogatorio
al paciente se recopilaron en una base de datos diseñada en SPSS
VERSION ESTUDIANTIL UCE.
El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante porcentajes y
diagramas de sectores, en cuanto a las variables cuantitativas mediante
promedios, desviación estándar y rango.
Para la demostración de la hipótesis del estudio se aplicará el test “T de 2
proporciones con intervalo de confianza 95%.
34
CAPÍTULO IV
4 MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 RECURSOS
4.1.1 Recursos Humanos
Investigador: MD Pablo Armas Cruz
Asesor Metodológico: Dr. Edmundo Estévez
Asesor Científico: Dra. Victoria Chang Huang Palacios
Coordinadora de Posgrado: Dra. Victoria Chang
Huang Palacios
4.1.2 Recursos Administrativos
Computa dora Portátil Material de oficina Servicio de Impresión
216 hojas de recolección de datos 216 cuestionarios CAM
216 consentimientos informados
4.1.3 Recursos Financieros
Para llevar a cabo la presente investigación, se necesitó la cantidad de
$ 891, los cuales fueron financiados por el investigador.
30
PRESUPUESTO
36
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
En la presente investigación se obtuvieron resultados basados en la muestra de
216 pacientes de 65 años en adelante que fueron sometidos a cirugía
traumatológica en el Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM) durante el año
2020, y en cuya caracterización y análisis estadístico se obtuvo lo siguiente:
En la muestra, el promedio de edad fue de 75,27 años con una desviación
estándar de
± 7,599 años, y un rango entre 65 años y 95 años (figura 1).
Figura 1. Distribución de la edad de los pacientes sometidos a cirugía
traumatológica en el HCAM año 2020
Fuente: hoja de recolección de datos
37
Se describe a la variable edad establecida en dos rangos de edades, en el que
los pacientes dentro del rango de 65 a 74 años representan predominantemente
el 59,3%, seguido de los pacientes mayores de 75 años que representan el
40,7%.
Respecto a la variable sexo, se observa que las mujeres predominan con un
56,9%, seguido de los hombres que representan un 43,1%. Del riesgo
anestésico preoperatorio se tiene que el 79,6% de los pacientes son
clasificados como ASA I y ASA II, y el 20,4% como ASA III, por lo que los
pacientes mayoritariamente tienen enfermedades sistémicas controladas (Tabla
1).
Tabla 1. Distribución porcentual de la edad sexo y riesgo anestésico de
pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en
el HCAM año 2020
Variable n %
Rango de edad
65 – 74 años 128 59,3 %
> 75 años 88 40,7 %
Sexo
Hombre 93 43,1 %
Mujer 123 56,9 %
Riesgo anestésico
preoperatorio
ASA I y ASA II 172 79,60 %
ASA III 44 20,40 %
Total 216 100 %
Fuente: hoja de recolección de datos
En la Tabla 2 se observa con respecto a la variable tipo de anestesia, que el
38
76,9% de participantes en el estudio recibieron anestesia neuroaxial, mientras
que el 23,1% recibieron anestesia general.
Tabla 2. Distribución porcentual del tipo de anestesia administrado a pacientes de
65 años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020
según tipo de anestesia.
Tipo de anestesia n %
Anestesia Neuroaxial 166 76,9
Anestesia General 50 23,1
TOTAL 216 100
Fuente: hoja de recolección de datos
Con respecto a la variable delirio postoperatorio en la tabla 3 se refleja, que en
el 74,5% de participantes en el estudio no lo sufrieron, mientras que la
prevalencia de delirio postoperatorio en pacientes de 65 años en adelante
sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020 es de un 25,5%. La
estimación de la prevalencia en el universo con el 95% de seguridad fue del
15% al 36%.
Tabla 3. Distribución porcentual del estado cognitivo postoperatorio de pacientes de 65
años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020
Estado cognitivo postoperatorio (Delirio
Postoperatorio)
n
%
IC 95%
NO 161 74,5 -
SI 55 25,5 15 - 36
TOTAL 216 100
Fuente: hoja de recolección de datos
En la Tabla 4, se observa que el 31% de los pacientes están diagnosticados con
39
diabetes mellitus, y el restante 69% no tienen esta condición de riesgo. La
estimación de la prevalencia en el universo con el 95% de seguridad fue del
20% al 42%.
Tabla 4. Distribución porcentual de la condición glucémica (diabetes mellitus) de
pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año
2020 según condición glucémica (Diabetes Mellitus).
Diabetes Mellitus (DM)
n
%
IC 95%
NO 149 69 -
SI 67 31 20 - 42
TOTAL 216 100
Fuente: hoja de recolección de datos
En la Tabla 5, se observa que el 38.9% de los pacientes fueron sometidos a
cirugías emergentes mientras el restante 61.1% fueron de carácter electivo.
Tabla 5. Distribución porcentual del tipo de procedimiento quirúrgico de pacientes de 65
años en adelante sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020.
Tipo de procedimiento
n
%
Cirugía electiva 132 61,1
Cirugía emergente 84 38,9
TOTAL 216 100
Fuente: hoja de recolección de datos
En la Tabla 6, se observa que la prevalencia específica de delirio postoperatorio
40
respecto a la variable edad, se presenta con mayor frecuencia en el rango de
edades de >75 años con un 28,4%% frente al rango de 65 a 74 años con un
23,4%. La diferencia de proporciones entre los rangos de edades en cuanto a la
presencia de delirio postoperatorio resultó ser no significativa (p>0.05). La
estimación de la prevalencia específica de delirio postoperatorio en el rango de
edad de 65 años a 74 años con el 95% de seguridad fue del 16,1% al 30,7%,
mientras que en el rango de edad > 75 años la prevalencia específica con el
95% de seguridad fue de 18,9% al 37,8%, es decir, se estima que 2 de 10
pacientes descritos presentarán delírio postoperatorio independientemente del
rango de edad al que pertenezca.
Tabla 6. Distribución porcentual de delirio postoperatorio
relacionada al rango de edad de pacientes sometidos a cirugía
traumatológica en el HCAM año 2020
Delírio Postoperatorio
Rango de edad NO SI
p IC 95%
n % n %
65 años – 74 años (n=128)
98
76,6
30
23,4
16,1 – 30,7
> 0,05
>75 años (n=88) 63 71,6 25 28,4 18,9 – 37,8
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
41
En referencia al sexo se tiene en la Tabla 7, que la mayor prevalencia de delirio
postoperatorio en pacientes de 65 años en adelante sometido sometidos a
cirugía traumatológica en el HCAM año 2020 ocurrió en los hombres con un
32,3% seguido de las mujeres con un 20,3%. La diferencia de proporción
poblacional entre hombres y mujeres en cuanto a la presencia delirio resultó ser
significativa (p<0.05). La estimación de la prevalencia específica de delirio
postoperatorio respecto a la variable sexo se presenta con un margen de
seguridad del 95%, en los hombres fue de 22,8% al 41,8%, mientras que en las
mujeres fue de 13,1% al 27,4%. De estos resultados se puede decir, que 3 de
10 pacientes hombres sufrirán delirio postoperatorio, mientras que en mujeres lo
padecerán 2 de 10.
Tabla 7. Distribución porcentual de delirio postoperatorio relacionada
al sexo en pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía
traumatológica en el HCAM año 2020
Delírio Postoperatorio
Sexo NO SI p IC 95%
n % n %
Hombre (n=93)
63
67,7
30
32,3
22,8 – 41,8
<0.05
Mujer (n=123) 98 79,7 25 20,3 13,1 – 27,4
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
Del riesgo anestésico preoperatorio, se tiene en la Tabla 8 que la presencia de
delirio postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía traumatológica en el
HCAM durante el año 2020 se registra en mayor proporción en ASA III con un
40,9%, mientras que en pacientes con clasificación ASA I y II es del 21,5%. La
42
diferencia de proporciones entre los dos grupos de riesgo en cuanto a la
presencia de delirio postoperatorio resultó ser significativa (p<0,05). La
estimación de la prevalencia específica de delirio post operatorio en el grupo de
pacientes clasificados como ASA I y II con el 95% de seguridad fue de 15,4% al
27,6%, mientras que en el grupo de pacientes clasificados como ASA III con el
95% de seguridad fue de 26,3% al 55,4%. Por lo que se estima, que 4 de 10
pacientes con riesgo anestésico ASA III presentarán delirio postoperatorio,
mientras que en los pacientes agrupados con riesgo anestésico
ASA I y II lo presentarán en 2 de 10.
Tabla 8. Distribución porcentual de delirio postoperatorio relacionada al
riesgo anestésico preoperatorio en pacientes de 65 años en adelante
sometidas a cirugías traumatológicas en el HCAM año 2020
Delírio Postoperatorio
Riesgo anestésico
preoperatorio
NO SI p IC 95%
n % n %
ASA I Y II (n=172)
135
78,5
37
21,5
< 0,05
15,4 – 27,6
ASA III (n=44) 26 59,1 18 40,9 26,3 – 55,4
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
De la presencia de delirio postoperatorio relacionada al tipo de anestesia, se
puede apreciar en la Tabla 9, que la mayor prevalencia de ocurrió en los
pacientes que recibieron anestesia neuroaxial/regional con un 27,7% frente a
los que recibieron anestesia general con un 18%. La diferencia entre los tipos
43
de anestesia en relación con el delirio postoperatorio resultó ser no significativo
(p>0,05). La estimación de la prevalencia específica de delirio post operatorio
según el tipo de anestesia empleado se tiene con el 95 % de seguridad que en
anestesia neuroaxial fue de 20,9% al 34,5%, mientras que en anestesia general
la prevalencia específica con el 95% de seguridad fue de 7,4% al 28,6%, es
decir, se estima que 2 de 10 pacientes descritos presentarán delirio
postoperatorio independientemente del tipo de anestesia recibida.
Tabla 9. Distribución porcentual de delirio postoperatorio relacionada
al tipo de anestesia en pacientes de 65 años en adelante sometidas a
cirugía traumatológica en el HCAM año 2020
Delírio Postoperatorio
Tipo de anestesia NO SI p IC 95%
n % n %
Neuroaxial (n=166)
120
72,3
46
27,7 > 0,05
20,9 – 34,5
General (n=50) 41 82 9 18 7,4 – 28,6
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
En referencia al tipo de procedimiento quirúrgico en la Tabla 10, se evidencia
que la mayor prevalencia de delirio postoperatorio ocurrió en las cirugías
emergentes con un 26,2% seguida de las cirugías electivas con un 25%. La
diferencia entre la cirugía electiva y emergente en el servicio de traumatología
en cuanto a la presencia de delirio postoperatorio resultó ser no significativa
(p>0,05). La estimación de la prevalencia específica de delirio post operatorio
en la cirugía electiva con el 95% de seguridad fue del 17,6% al 32,4%, mientras
44
que en la cirugía emergente la prevalencia específica con el 95% de seguridad
fue de 16,8% al 35,6%, es decir, se estima que 2 de 10 pacientes presentará
delirio postoperatorio independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico
al que fuesen sometidos.
Tabla 10. Distribución porcentual de delírio postoperatorio relacionada
al tipo de procedimiento quirúrgico en pacientes de 65 años en adelante
sometidas a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020
Delírio Postoperatorio
Tipo de procedimiento
quirúrgico
NO SI p IC 95%
n % n %
Cirugía electiva (n=132)
99
75
33
25
> 0,05
17,6 –
32,4
Cirugía emergente (n=84) 62 73,8 22 26,2
16,8 –
35,6
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
En la Tabla 11, destaca que la presencia de delirio postoperatorio es mayor en
pacientes que no sufren diabetes mellitus en comparación con los pacientes que
han sido diagnosticados con DM, resultando un 26,2% frente a un 23,9%
respectivamente. La estimación de la prevalencia específica de delirio post
operatorio en pacientes sin DM con el 95% de seguridad fue de 19,1% al
33,33%, mientras que en los pacientes
45
diagnosticados con DM la prevalencia específica con un 95% de seguridad fue
de 13,7% al 34,1%; y para verificar si existe una diferencia significativa en la
prevalencia de delirio postoperatorio entre estos dos grupos, se aplicó la prueba
t para dos proporciones.
Tabla 11. Prevalencia de delirio postoperatorio relacionado a la
condición glucémica (diabetes mellitus) en pacientes de 65 años en
adelante sometidos a cirugía traumatológica en el HCAM año 2020.
Delírio Postoperatorio
Diabetes mellitus NO
SI p IC 95%
n % n %
No (n=149)
110
73,8
39
26,2
> 0,05
19,1 – 33,3
Si (n=67) 51 76,1 16 23,9 13,7 – 34,1
Fuente: hoja de recolección de datos T de 2 proporciones
Siendo el valor p > 0,05, lo que indica con un nivel de confianza del 95% que no
existe diferencia significativa en la prevalencia de delirio postoperatorio entre
pacientes diabéticos y no diabéticos, se rechaza la hipótesis alternativa y se
conserva la hipótesis nula, que indica que la prevalencia de delirio
postoperatorio en pacientes de 65 años en adelante sometidos a cirugía
traumatológica en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el año 2020 no está
relacionada a la presencia de diabetes mellitus
46
CAPÍTULO VI
7. DISCUSIÓN Y LIMITACIONES.
7.1. Discusión
La Diabetes Mellitus es una patología sistémica que afecta también la esfera
neurocognitiva de los pacientes como lo demuestran la investigaciones de
Feinkohl, Zilliox y Umegaki, en la descripción de los modelos fisiopatológicos
que se aprecia en el 31% de los paciente sometidos a cirugía traumatológica en
el Hospital Carlos Andrade Marín, sin embargo no influye de manera
significativa en el desarrollo de delirio postoperatorio, alcanzando una
prevalencia de 23.9% comparado con un 26.2% en paciente no diabético lo que
concuerda con las series de Brown 2016 (89 pacientes), Saravana-Bawanen
2018 (322 pacientes) y Arshi 2018 (8439 pacientes) que obtienen una
prevalencia del delirio en paciente diabético similar a las obtenidas en nuestro
estudio. Sin embargo, en cuanto a la relación entre estas variables existe
controversia debido a que existen varios estudios con otros diseños
metodológicos los cuales logran establecer una relación positiva entre el delirio
postoperatorio, con OR de 1.97 [1.66, 2.36] como es el caso de Weinstein 2018
(41766 pacientes), en el que sí consideran como factor de riesgo para delirio
postoperatorios a la diabetes mellitus en pacientes sometidos a reemplazo de
rodilla y cadera. Motivo por el cual se requieren más trabajos de investigación
acerca de este tema con una muestra de mayor tamaño y con mayor
homogeneidad.
La prevalencia de delirio postoperatorio en el HOSPITAL CARLOS ANDRADE
MARIN fue del 25.5% para la población general en cirugía traumatológica la
misma que fue significativamente superior a la estimada para la realización del
47
cálculo de la muestra sin embargo dada la heterogeneidad de procedimientos
traumatológicos contemplados en la realización del estudio esta prevalencia se
encuentra dentro del rango observado entre las diferentes cirugías de la
especialidad.
Dentro del análisis de la variable edad debemos mencionar que a diferencia de
lo que reporta la mayor parte de bibliografía consultada, no encontramos una
relación estadísticamente significativa, posiblemente debido a que la población
en estudio presentó una distribución mayor hacia el rango establecido con
pacientes por debajo de los 75 años; considerando que la media de edad en los
pacientes que desarrollan delirio son los 84 años como lo manifiesta Arshi y
colaboradores, así mismo, Harris y colaboradores establecen un mayor grado
de relación conforme se incrementa la edad de los pacientes, siendo así que
los pacientes entre 70 – 74 años presentan un OR de
2.06 (0.68–6.74) mientras que pacientes mayores de 90 años, el riesgo se
duplica alcanzando OR de 4.04 (1.47–12.45) considerando así el efecto de la
disminución de la reserva funcional neurológico que conlleva el envejecimiento.
En cuanto a la relación entre el sexo y la presencia de delirio postoperatorio
observamos una mayor prevalencia en los pacientes de sexo masculino con
32.3% frente a un 20.3% en el sexo femenino dando como resultado una
relación estadísticamente significativa, misma que se reporta en la mayoría de
bibliografía.
Para la variable tipo de anestesia, no se encontró una relación estadísticamente
significativa con la aparición de delirio, sin embargo es importante considerar
que la heterogeneidad en cuanto a la técnica anestésica empleada entre los
diferentes profesionales, además de las determinantes intraoperatorias tales
48
como valores hemodinámicos o fármacos administrados, no fueron
considerados para el análisis, lo cual daría lugar a un sesgo involuntario
considerando que la bibliografía nos reporta una mayor relación entre el delirio
postoperatorio en los procedimientos realizados bajo anestesia general, como
observamos en la serie de Choi y colaboradores con 366 pacientes, en donde la
anestesia general se relacionó con un 70.6% de presencia de delirio, versus
una prevalencia de 29.4% de los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial,
de igual manera Wang en una serie con 200 pacientes electivos de
traumatología evidencia una prevalencia de delirio del 13 vs 3% respecto a
anestesia general vs. neuroaxial con una p=0.006; a pesar de estos datos
resulta controversial la asociación entre el tipo de anestesia con el desarrollo de
delirio ya que en una de las revisiones sistemáticas de Patel y colaboradores
en 2018 que incluyeron 104 estudios, no se logró establecer de manera clara la
influencia del tipo de anestesia, por la falta de estudios con la rigurosidad
metodológica necesaria.
Podemos mencionar que dentro de los resultados se observa una relación
estadísticamente significativa en la clasificación del estado físico ASA, donde
los pacientes ASA III presentaron la mayor prevalencia de delirio, con un 40.9%
respecto a los pacientes ASA I y ASA II (que corresponde al 78,5% de la
muestra) con un 21.5%, datos que se correlacionan con la estadística
presentada por Harris en la que confiere un OR 1.49 (0.82–2.75) para los
pacientes ASA III.
Finalmente, en cuanto a tipo de procedimiento quirúrgico electivo versus
emergente existen varios trabajos en los que se reporta que no existe diferencia
estadísticamente significativa una vez realizado el análisis multivariado, como
se reporta en la serie de Raats y colaboradores en cirugía colorectal con una
prevalencia de delirio postoperatorio en procedimientos electivos de 18% vs.
49
29% en cirugías emergentes con una p=0.24, información que está en
concordancia con los resultados de nuestro estudio en el que se obtuvo una
prevalencia del 25% vs. 26% en cirugías electivas versus emergentes.
7.2. Limitaciones
Dentro de las limitaciones que se observaron durante la realización del este
estudio, fue la heterogeneidad de las cirugías ya que se incluyeron diferentes
procedimientos traumatológicos tanto electivos como emergentes con
variaciones en tiempo de cirugía y complejidad de los pacientes sometidos a
anestesia, además el manejo anestésico fue dependiente del criterio de cada
anestesiólogo con variaciones importantes en la técnica anestésica,
monitorización, fármacos administrados durante el acto e incluso el registro del
mismo lo cual dificultó la estandarización, pudiendo influir en los resultados
obtenidos.
No se tomaron en cuenta para el estudio las variables intraoperatorias como
hipotensión, sangrado, desequilibrio hidroelectrolítico, hipotermia, medicación
administrada y monitorización utilizada dado que existe un subregistro de
complicaciones transanestésicas y limitación en la disponibilidad de equipos de
monitorización en todos los procedimientos, así como también la inadecuada
evaluación de los factores de riesgo, todo esto podría generar elementos de
confusión para obtener resultados dispersos y no concluyentes.
50
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. CONCLUSIONES
1. La Diabetes Mellitus es una patología sistémica presente en el 31% de
los pacientes sometidos a cirugía traumatológica, afectando la esfera
neurocognitiva de los mismos, sin embargo, no influye de manera
significativa en el desarrollo de delirio postoperatorio alcanzando una
prevalencia de 23.9% comparado con un 26.2% del paciente no diabético.
2. La prevalencia de delirio postoperatorio en el HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARÍN afecta al 25.5% de la población general en cirugía
traumatológica, esta cifra fue significativamente superior a la estimada
para la realización del cálculo de la muestra, sin embargo, se encuentra
dentro del rango observado entre las diferentes cirugías de la
especialidad.
3. Respecto a las demás variables estudiadas como son edad, tipo de
procedimiento quirúrgico y tipo de anestesia, no se encontró una relación
estadísticamente significativa respecto a la incidencia de delirio, sin
embargo, es importante considerar que existieron factores distractores
que pudieran haber alterado este resultado y que no fueron tomados en
cuenta durante la recolección de datos.
51
4. Dentro de los resultados se observa una relación estadísticamente
significativa en la clasificación del estado físico ASA, se considera una
relación consistente en los pacientes ASA III en la cual se observa una
mayor prevalencia respecto a los pacientes ASA I Y II.
52
7.2. RECOMENDACIONES
1. Realizar una estratificación de riesgo adecuada y evitar las posibles
complicaciones a corto, mediano y largo plazo como es el caso del delirio
postoperatorio que se ve afectado por varios factores, tanto propios del
paciente como del acto quirúrgico-anestésico.
2. La valoración preanestésica juega un papel fundamental en la
identificación de los pacientes en riesgo de desarrollar delirio
postoperatorio, por lo que se debería enfatizar en la optimización de las
comorbilidades previo a un procedimiento electivo, además se debe
comunicar dicho riesgo a los familiares durante la obtención del
consentimiento informado.
3. La implementación de protocolos de manejo para pacientes con riesgo de
delirio postoperatorio debería incluir una monitorización de profundidad
anestésica, monitorización hemodinámica invasiva de ser necesario, para
así dosificar de una mejor manera los fármacos anestésicos y minimizar
variaciones hemodinámicas en los pacientes con mayor fragilidad durante
el acto anestésico; a más de contar con un plan individualizado para
analgesia postoperatoria y un manejo multidisciplinario que permita la
reinserción de los pacientes en las mejores condiciones posibles.
4. La capacitación continua en el reconocimiento y manejo del delirio, en sus
diferentes presentaciones, por parte del personal sanitario que se
encuentra en contacto directo con el paciente geriátrico es un pilar
fundamental para así mejorar la calidad de vida de los pacientes, prevenir
la institucionalización de los adultos mayores con las consecuencias tanto
familiares, psicológicas y orgánicas como económicas a nivel paciente e
institucional que esto conlleva.
5. El análisis de variables intraoperatorias que puedan precipitar o atenuar la
aparición de delirio postoperatorio, así como el seguimiento de los
pacientes susceptibles a largo plazo, permitiría abrir nuevos campos de
53
investigación con la finalidad de mejorar la calidad de atención de los
pacientes geriátricos más vulnerables en las diferentes instituciones
sanitarias.
54
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60
ANEXOS
ANEXO 1 FORMULARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
FORMULARIOS PARA RECOLECCION DE DATOS
NOMBRE:
Telefono: Numero de Cedula:
SEXO M F
EDAD
65-75 AÑOS 76-85 AÑOS ≥ 86 años
ANTECEDENTES PERSONALES
DIABETES SI NO
ESTADO FISICO ASA
ASA I ASA II ASA III
TIPO DE INTERVENCION QUIRURGICA
EMERGENCIA PROGRAMADA
TIPO DE ANESTESIA RECIBIDA
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA NEUROAXIAL
VALORACION POSTOPERATORIA CAM A
LAS 72H
DELIRIO
POSTOPERATORIO
SI NO
61
ANEXO 2 METODO PARA LA EVALUACION DE LA CONFUSION (CAM)
Tomado de: Inouye SK. The Confusion Assessment Method (CAM): Training Manual and Coding Guide.
Boston: Hospital Elder Life Program; 2003 www.hospitalelderlifeprogram.org. 2 de Febrero del 2016.
62
ANEXO 3 DECLARACION DE CONFIDENCIALIDAD
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS CONSEJO DE POSTGRADO “DR.RODRIGO F. YÉPEZ MIÑO”
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA DECLARACIÓN DE
CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “PREVALENCIA DEL DELIRIO
POSTOPERATORIO RELACIONADO CON LA DIABETES MELLITUS EN
PACIENTE 65 AÑOS EN ADELANTE SOMETIDOS A CIRUGIA
TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2020.”
AUTOR(A): Pablo Sebastián Armas Cruz
DESCRIPCION:
La investigación que se va a realizar implica la evaluación postoperatoria por
parte de autor a los pacientes sometidos cirugía traumatológica en el Hospital
Carlos Andrade Marin de la ciudad de Quito, así como la revisión de las
historias clínicas correspondientes.
El propósito de esta investigación es determinar la prevalencia del Delirio
postoperatorio en los pacientes diabéticos además de la asociación de otros
factores de riesgo de esta patología
Beneficios y riegos de la investigación:
El presente estudio de investigación no va a conllevar ningún riesgo en la
atención y muchos menos va atentar en contra de salud e integridad de los
pacientes involucrados; En cuanto al beneficio se pretende determinar la
relación entre la susceptibilidad que genera la Diabetes en los pacientes
63
geriátricos y las alteraciones cognitivas que resultan del acto anestésico como es
el delirio.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con
absoluta confidencialidad por parte del investigador PABLO SEBASTIAN
ARMAS CRUZ
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los
investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
YO, PABLO SEBASTIAN ARMAS CRUZ, portador de la cédula de ciudadanía
número 1722101258 declaro, que la información proporcionada anteriormente
sobre esta investigación es de carácter académico; y que, utilizare los datos e
información que recolecté para la misma, así como cualquier resultado que
se obtenga de la investigación , EXCLUSIVAMENTE para fines académicos,
de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes anotada en este
documento.
Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los
datos, información o resultados recolectados o producidos por esta
investigación, con cualquier otra finalidad que no sea estrictamente académica y
sin el consentimiento informado del o los paciente(s).
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo:
Pablo Sebastián Armas Cruz 1722101258
Nombre del Investigador CédulaCiudadanía Firma
64
ANEXO 4 DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES
DECLARACIÓN ESCRITA DE CONFLICTO DE INTERESES
Yo Pablo Sebastián Armas Cruz con CI 1722101258, autor de la investigación
“PREVALENCIA DEL DELIRIO POSTOPERATORIO RELACIONADO CON LA
DIABETES MELLITUS EN PACIENTE 65 AÑOS EN ADELANTE SOMETIDOS A
CIRUGIA TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
2020.” DECLARO NO TENER CONFLICTOS DE INTERÉS PARA LA
REALIZACIÓN DEL PRESENTE ESTUDIO.
65
ANEXO 5 CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para participar en un estudio en el que todos los
informantes participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta
investigación se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se
le pedirá que llene un cuestionario.
TEMA: “PREVALENCIA DEL DELIRIO POSTOPERATORIO RELACIONADO
CON LA DIABETES MELLITUS EN PACIENTE 65 AÑOS EN ADELANTE
SOMETIDOS A CIRUGIA TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARIN 2020.”
Breve descripción de la investigación:
El delirio Postoperatorio es un estado confusional agudo caracterizado por la
alteración de la conciencia, capacidad reducida para mantener la atención y el
deterioro de la memoria, principalmente dado en adultos mayores posterior a un
acto quirúrgico / anestésico. El siguiente estudio trata de identificar si existe una
relación en entre la aparición de esta patología y el diagnóstico previo de
Diabetes. Se utilizara el test CAM que ya ha sido validado como un método
diagnostico de gran sensibilidad y especificidad. Se espera obtener resultados
para poder optimizar el tratamiento y la recuperación del paciente geriátrico; así
como el abordaje multidisciplinario de esta población en beneficio de disminuir los
factores que desencadenen esta entidad.
66
Objetivos de la investigación:
Determinar la prevalencia de delirio posoperatorio a las 72 horas postquirúrgicas,
en pacientes diabéticos de 65 años en adelante, sometidos a cirugía
traumatológica, medido a través del Método de la Evaluación de la Confusión
(CAM), en el Hospital Carlos Andrade Marín en el periodo Enero – Marzo 2020.
Además establecer la relación del delirio postoperatorio con las variables edad,
sexo, técnica anestésica, estado físico ASA, tipo de cirugía y Diabetes.
Riesgos y beneficios:
El presente estudio de investigación no va a conllevar ningún riesgo en la
atención y muchos menos va atentar en contra de salud e integridad de los
pacientes involucrados; En cuanto al beneficio se pretende determinar la relación
entre la susceptibilidad que genera la Diabetes en los pacientes geriátricos y las
alteraciones cognitivas que resultan del acto anestésico como es el delirio.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta
confidencialidad por parte del investigador. Los datos de filiación serán utilizados
exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán
acceso solamente investigadores y organismos de evaluación de la Universidad
Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio,
entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de
abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin ningún tipo
de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna pregunta en
particular, si así, lo considera.
67
Yo, _, portador de la Cédula de Identidad
No. _ he recibido la información necesaria sobre la
presente investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la
ejecución de la misma.
El investigador Pablo Sebastián Armas Cruz, en calidad de médico Residente del
Posgrado de ANESTESIOLOGIA de la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR, me
ha brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido
efectuar preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias.
Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio
cuando lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis
cuidados médicos.
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta
investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por
tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la investigación
de la que se me ha instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin
posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a otro investigador, grupo
o centro distinto del responsable de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento,
comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente.
_ _
Nombre del paciente Cédula Identidad Firma
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado
los riesgos y beneficios que deriven del mismo.
68
Nombre del Investigador Pablo Armas MD.
Cédula Identidad 172210125-8
Firma
69
ANEXO 6 CRONOGRAMA
FECHA ELABORACIÓN: 07/02/2020
ELABORADO POR: Pablo Armas Cruz
CÓDIGO
TITULO DE LA INVESTIGACIÓN
DIRECTOR DE LA INVESTIGACIÓN
mar-20 abr-20 may-20 jun-20 jul-20 ago-20
1. Determinar la
prevalencia de delirio
postoperat orio a las 72
horas postquirúrg icas en
pacientes diabéticos
sometidos a cirugía
Ortopédica electiva
ACT 1.1
Entrega de
Protocolo a la
Universidad
Central para
revisión y
autorización
correspondient
e
0 US$ 50,00Protocolo de
Investigaci ónx x
ACT 2.1
Entrega de
Protocolo al
comité de
investigación
del Hospital
Carlos Andrade
Marin
x
ACT 2.2
Recolección de
Datos
Demográficos y
Método de
Evaluación de
la Confusión a
los pacientes
admitidos en el
estudio.
(Aplicación de
Anexo 1 y 2)
x x
ACT 2.3
Procesamiento
de Datos
Estadísticos
mediante
herramienta
SPSS
x x
ACT 3.1
Cruce de
Variables y
Análisis de
resultados
obtenidos
mediante la
Herramienta
SPSS
0 US$ 10,00 x
ACT 3.2
Comparación
de los datos
obtenidos en la
investigación
con las
referencias
tanto
nacionales
como
internacionales
.
x
ACT 3.3
Establecer
recomendacion
es para
prevención y
manejo de
pacientes con
factores de
riesgo para
delirio
Postoperatorio
x x
Análisis de Datos 0 US$ 50,00 x
Elaboración de artículo
Científico0 US$ 50,00 x x
Presentación de artículo
científico0 US$ 50,00 x
0 891
TOTAL 891
OBJETIVO GENERAL
2. Determinar la
prevalencia de delirio
postoperat orio a las 72
horas postquirúrg icas en
paciente no diabéticos
sometidos a cirugía
Ortopédica electiva
0 US$ 681,00
Determinar la prevalencia de delirio
posoperatorio a las 72 horas
postquirúrgic as en relación con la
diabetes mellitus en pacientes de
65 años en adelante, sometidos a
cirugía traumatológic a, medido a
través del Método de la Evaluación
de la Confusión (CAM), en el
Hospital Carlos Andrade Marín en el
2020.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
SUBTOTALES
CRONOGRAMA VALORADO
FORMULARIO ÚNICO DE PRESENTACIÓN DE CRONOGRAMA DE INVESTIGACIÓN
DIRECCION DE INVESTIGACIÓN
PRODUCTOS
ENTREGABLES
PRESUPU ESTO
ESTIMAD O POR
OBJETIVO CON
FONDOS
ACTIVIDADESOBJETIVO ESPECIFICO
3. Establecer la relación
del delirio postoperat orio
con las característi cas
demográfic as, técnica
anestésica y tipo de
procedimie nto quirúrgico.
Entrega de
Resultados
estadísticos
PRESUPUESTO
ESTIMADO POR
OBJETIVO CON
FONDOS
PROPIOS/EXT
ERNOS
DURACIÓN EN MESES
Hoja de
recolecció n de
Datos y
Cuestionar io
del Método de
Evaluación de la
Confusión de
196 pacientes
“PREVALENCIA DEL DELIRIO POSTOPERATORIO RELACIONADO CON LA DIABETES MELLITUS EN PACIENTES DE 65 AÑOS EN ADELANTE SOMETIDOS A CIRUGIA TRAUMATOLÓGICA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN
2020.”
Pablo Sebastián Armas Cruz