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TRATAMIENTO DE VASCULITIS ANCA
+
Laura M. Rojas DíazUniversidad Nacional de Colombia
Reumavance
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Inflamación pared de los vasos Diferentes mecanismos patogénicos
Vasculitis!
Complejos inmunes• Sistémicos• Locales
Daño inmune • Celular
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ACR 1990
Consenso Chapel Hill 1994 Calibre vasos afectados
ClasificaciónVASCULITIS SEGÚN CONSENSO DE CHAPEL HILL 1994
Vasculitis de grandes vasos>10mm diámetro
- Arteritis temporal (células gigantes)
- Arteritis de Takayasu
Vasculitis de mediano calibre0,3 – 10mm diámetro aprox.
- Poliarteritis nodosa, clásica- Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis pequeño calibre10 – 300 micras
- Enfermedad de Wegener- Síndrome de Churg-Strauss- Poliangeitis microscópica- Púpura de Henoch Shönlein - Vasculitis crioglobulinémica
esencial- Vasculitis leucocitoplástica
cutáneaZazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6
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ANCAS
Ac contra citoplasma del
neutrófilo
C-ANCA
Patrón citoplasmático
Proteinasa-3
P-ANCA
Patrón Perinuclear
Mieloperoxidasa
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Granulomatos
is de Wegener
GW
Poliangeítis microscópica
PAM
Síndrome Chrug- Strauss
SCS
Vasculitis ANCA +
Características Clínicas
Evolución
Respuesta al tto
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Clasificación..
Watts R, Scott D. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2009:23;429-443
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No existe patrón evolutivo característico de
cada enfermedad Curso: Rápido o insidioso Presentación, número y extensión orgánica es
variable Síntomas inespecíficos: mialgias, artralgias,
artritis, fiebre prolongada de origen desconocido
Reto diagnóstico: Retraso tratamiento adecuado
Manifestaciones Clínicas
Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de
Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2.
Gaffo AL. Rheum Dis Clin N Am. 2010:36;491-506
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Zazuleta B, Flores LF. Reumatol Clin 2011;7(S3): S1-S6
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GW (%) PAM (%) SCS (%)
Manifestaciones generales 90 90 90
Fiebre 50 – 60 50 -60 50 – 60
Cutáneas 50 60 50
Oculares 50 <5 <5
ORL y vía aérea superior 80 -95 50 90 – 100
Pulmonares 50 30 60 – 80
Cardiacas 20 10 – 20 30 – 50
Gastrointestinales <5 30 30 - 50
Renales 75-80 80 - 85 30 – 50
SN Periférico 20 30 - 60 75
SNC 10 10 - 20 10
Hematológico 20 - 30 20 - 30 90 – 100
Flores LF. Vasculitis. En: Alarcón-Segovia D. Tratado Hispanamericano de Reumatología. Bogotá: Schering-Plough; 2007: Vol 2
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Monitorización
Actividad enfermeda
d
Respuesta a la terapiaToxicidad
Tratamiento
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TRATAMIENTO!!
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• Centros de especialistas
1. Manejo 3D
• IFI para proteinasa 3 y MPO• Negativos no descarta el dx de
vasculitis asociadas a ANCAS
2. ANCAS1A
• Gold Standard dx de vasculitis• Utilidad especial en pacientes ANCA (-)• Ayuda descartar otros dx diferenciales
3. Biopsia3C
EULAR 2009
EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317
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• Compromiso multiorgánico /Detección temprana
• Uroanálisis: C/visita: infección, recaída o respuesta renal, complicaciones vesicales en pacientes con ciclofosfamida
• Marcadores de inflamación , hemograma, pruebas de funciión renal y hepática: 1 -3 meses.
• Glucocorticoides: glicemia
4. Valoración clínica
3C
• Respuesta diferente al tratamiento según el nivel de severidad
• Categorias EUVAS• Cambios en el tratamiento
5. Clasificación por niveles de
severidad2B
• CFM VO 2mg/kg/día (máx 200mg/día) + Prednisolona 1mg/kg/día (max 60mg/día).
• CFM IV: 15mg/kg (Máx 1,2g) c/2 semanas x 3 ciclos + Infusiones c/3 semanas por 3 – 6 ciclos
• Terapia antiemética con CFM IV• Profilaxis contra Pneumocystis jiroveci en todos los pacientes con CFM: Trimetropim/Sulfa: 800/160mg
6. Inducción: Ciclofosfamida (IV
o VO) + Glucocorticoides
1A
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• MTX 20-25mg/semana IV/VO • Enfermedad menos severa con función renal normal
• Igual capacidad de remisión CFM• Suplemento con ácido fólico
7. Metotrexate +
Glucocorticoides alternativa a
CFM1B
• Prednisolona o Prednisona a 1mg/kg/día x 1 mes y no reducirse <15mg/día x primeros 3 meses
• Dosis de mantenimiento 10mg/día o menos durante remisión
• Metilprednisolona IV + prednisolona VO cuando se requere rápida remisión
8. Glucocorticoide
s dosis altas 3C
• Enferemedad renal severa rapidamente progresiva
• Creatinina >500mmol/L o 5,65mg/dL
9. Plasmaféresis1A
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• Azatioprina: 2mg/kg/día, • MTX 20-25mg/kg/semana. Creatinina
<1,5mg/dL• Leflunomide 20-30mg/día. + efectiva q MTX
> efectos adversos • Mantenimiento por lo menos 18 meses• GC: 10mg/día o menos. Reducir
gradualmente 6-18 meses según la respuesta hasta descontinuar
10. Terapia de mantenimientoGC baja dosis +
Azatioprina/ leflunomide/MTX
• No alcancen remisión o recaigan con terapia estandar a dosis maxima
• Remitidos a centros especializados
11. Terapias inmunomoduldora
s alternativas3C
• Riesgo de CA vejiga • Uso de agentes uroprotectores :
Mesna• Cigarrillo
12. Evaluación hematuria en
pacientes con CFM2C
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Clasificación severidad
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Terapia clásica
CFM 1 año después de la remisión seguido reducción progresiva y suspensión
GC: 4 semanas a dosis plena luego reducción 6 – 12 meses después remisión. Primeros 3 meses no <15mg/día Durante mantenimiento: 10mg/día o menos
6. Terapia Inducción
CFM2mg/kg/día
Máx 200mg/día
Predisolona1mg/kg/día
Máx 60mg/día
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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CFM + GC: mejor control de la enfermedad
vs. GC:: sobrevida a largo plazo: igual Terapia combinada: remisión sostenida de 18
meses CFM en la inducción reduce la probabilidad de
daño orgánico irreversible Morbilidad importante:
Toxicidad Control subóptimo enfermedad
CFM
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Duplica el riesgo de neoplasia Incrementa el RR, relación dosis - respuesta
CA vejiga 9-45 Linfoma 11
CFM.
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Groot et al. 2001. Meta-análisis: CFMp
Mejores resultados remisión Menor toxicidad CFMo Más riesgo de recaida
CYCLOPS (EUVAS) 140 pacientes. CFMo vs CFMp inducción vasculitis sistémicas con afectación órgano vital Resultados preliminares no se encuentran
diferencias tiempo medio de remisión ni efectos adversos
Menor mortalidad grupo CFMp
CFMo vs. CFMp
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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EUVAS
CFMp
CFM15mg/kg (máx 1,2g)
c/2 semanas x 3 pulsos
Infusiones c/3 semanas x 3 – 6 pulsos
EULAR. Ann Rheum Dis 2009:68;310-317
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Retirar torrente sanguineo ANCAS, citoquinas
pro-inflamatorias, complemento y proteasas lesivas para el endotelio
No aporta nada al tratamiento inmunosupresor convencional en presencia de glomerulonefritis, resulta eficaz en diálisis
Probabilidad de recuperación renal aún con lesiones glomerulares extensas excede el riesgo de muerte
Uso en glomerulonefritis rapidamente progresivas y capilaritis pulmonar secundaria a vasculitis
Plasmaféresis
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Beneficio en vasculitis severas Glomerulonefritis rápidamente progresivas Jayne D et al. 2000. Demostró ser mejor que el
placebo aunque efectos fueron limitados en el tiempo.
Buen perfil de seguridad (Tufan F et al. 2007) EULAR: 2g/kg durante 5 días.
Inmunoglobulinas IV
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Profilaxis
Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Mantener la remisión minimizando la toxicidad del tratamiento
Hasta el 50% vasculitis recaídas una vez suspendido el inmunosupresor
Recidivas renales RR 4,7 insuficiencia renal terminal
Mantenimiento
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Estatus de la enfermedad
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GLUCOCORTICOIDES
Empleo de dosis bajas en mantenimiento es controversial
Sin embargo meta-análisis en 2010 (Walsh M, et al) sugiere retiro temprano de GC asociado con más recaidas
Dosis bajas x 12 meses después de la remisión pueden modificar la actividad de la enfermedad
Se requiere mas evidencia
Mantenimiento
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
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AZATIOPRINA
Estudio retrospectivo CYCAZAREM : 12 meses CFM vs. AZA
Supervivencia, frecuencia de recaida, actividad enfermedad y funcion renal similares.
Mejor validado hasta el momento MTX
Inducción similar a CFM con menor toxicidad Grupo francés: comparó MTX vs AZA en
mantenimiento, no demostró beneficios adicionales pero se asoció con incremento de efectos adversos
Mantenimiento
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
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MICOFENOLATO MOFETILO
115 pacientes MMF vs AZA: resultado preliminar mayor incidencia acumulada de recaídas en MMF
LEFLUNOMIDA Mejor perfil de seguridad, aunque mayores
efectos adversos que MTX TRIMETROPIM SULFA
Prevención de recaídas por colonización de S. aureus en mucosa nasal
Profilaxis Pneumocystis jiroveci
Mantenimiento
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
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Durante 18-24 meses después de la remisión Seguimiento clínico y biológico Vigilar leucopenia
Mantenimiento
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40
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En pacientes con vasculitis refractaria o
recurrente ha mostrado respuesta hasta el 90%
Recurrencias comunes Estudio retrospectivo como terapia de
mantenimiento logró éxito con el uso continuo a 1 y 2 años de seguimiento de 39 pacientes Recaida a los 20 meses en 3 pacientes Permitió la suspensión de GC 30% a los 12
meses
Rituximab
Dábague J, Pedroza J, Zúñiga J. Reumatol Clin 2011;7 (S3): S37-S40Rua- Figueroa I, Eurasquin C. Reumatol Clin 2010:6(3); 161-172
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Estudio multicentrico, aleatorizado 197
pacientes con vasculitis ANCA +. 63 Rituximab vs. 52 CFM Remisión 6 meses 67% vs. 42% Igual efectividad en pacientes con enfermedad
renal o hemorragia alveolar No diferencias significativas en efectos
adversos
Rituximab vs CMF
Stone J, Merkel P, et al. N Engl J Med 2010:363(3)
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GRACIAS!!
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