Jesús Redondo
Servicio Madrileño de Salud
Grupo de Enferm
edades Infecciosas de SoMaM
FyC
adrid.org
Infecciones urinarias
ITU. Situacióndel problema
•1-5% de las consultas en AP. Frecuentes en servicios de urgencia.
•Incidencia: aumenta con la edad
–Cistitis: 0,5 episodios persona/año
–Pielonefritis: 30-40 casos/104hab (x5 en mujeres)
•Prevalencia: aumenta con la edad y varía según el sexo
–Mujeres:
•Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia
•50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida
•33% de las mujeres < 24 años tendrá
un episodio ITU
•25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años
–Varones: menor incidencia que se iguala a partir de 65 años
•10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan una ITU de
form
a transitoria
Marco conceptual. C
uadros clínicos
•ITU baja:
–Cis
titis,
ure
tritis
, pro
statitis,
epid
idim
itis
.
•ITU alta:
–Pie
lonefr
itis
(agudas
y cr
ónic
as)
, absc
eso
renal.
•ITU Recurrente:
–Reca
ída y
Rein
fecc
ión.
•ITU no Complicada.
•ITU Complicada:
–Anom
alía
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ruct
ura
les
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s de las
vías
urinarias,
anom
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bólic
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ITU
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Euro
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ssocia
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rolo
gy 2
014
Euro
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014
1.-
Dia
gnóst
ico c
línic
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Anam
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2.-
Dia
gnóst
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Nitrito
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urinario (
x400):
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Uro
cultiv
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Bact
eriuria s
ignific
ativa
Diagn
óstico de ITU
Mic
ció
n e
sp
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ass y
Fin
lan
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95
6)
≥1
05
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/ml
Cis
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plic
ad
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10
3u
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l
ITU
com
plic
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a≥
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l
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04
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Mu
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a≥
10
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l
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ria
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ufc
/ml
Pu
nció
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pú
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a≥
10
2u
fc/m
l
Etiología ITU en la com
unidad.
Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486
3.1
09 u
ropató
genos:
1.-
Esc
herich
ia c
oli
(70.8
%)
2.-
Kle
bsi
ella
spp. (6
.8%
)3.-
Pro
teus
spp. (6
.6%
)4.-
Ente
roco
ccus
spp. (5
.5%
)
Etiología
Enferm
Infecc Microbiol C
lin 2005;23(1):4-9
Etiología infecciones com
plicadas y pacientes portadores
de sonda
Cistitis-PN
no complicada
ITU complicada
ITU en
sondado
(n = 202)
(n = 100)
(n = 114)
Escherichia coli
92%
51%
32%
Klebsiella spp.
3%
15%
4%
Proteus, Morganella,
Providencia
4%
11%
22%
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
0%
9%
15%
Pseudomonas aeruginosa
0%
12%
18%
Acinetobacter spp.
0%
1%
6%
Enterococo
0%
10%
16%
Estafilococos
3%
1%
6%
Hongos
0%
4%
12%
Polimicrobiana
< 1%
5-10%
20-39%
Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66
Etiología
Med C
lin (B
arc
). 2
008;1
30(1
3):
481-6
Etiología
Alós JI. Enferm
Infecc Microbiol C
lin. 2005;23(Supl. 4):3-8
e u r o p e a n u r o l o g y 5 4 ( 2 0 0 8 ) 1 1 6 4 –1 1 7 8
Etiología
Predictores clínicos de ITU
Predictores clínicos de ITU
Síntomas
LR +
(95%
IC)
LR-
(95%
IC)
•Auto
dia
gnóst
ico
4,0
(2,9
-5,5
)0,0
(0,0
-0,1
)
•Hem
atu
ria
2,0
(1,3
-2,9
)0,9
(0,9
-1,0
)
•Fre
cuenci
a1,8 (
1,1
-3,0
)0,6
(0,4
-1,0
)
•Fie
bre
1,6
(1,0
-2,6
)0,9
(0,9
-1,0
)
•Dolo
r en f
lanco
1,1
(0,9
-1,4
)0,9
(0,8
-1,1
)
•Dolo
r lu
mbar
1,6
(1,2
-2,1
)0,8
(0,7
-0,9
)
•Dis
uria
1,5
(1,2
-2,0
)0,5
(0,3
-0,7
)
•Dolo
r abdom
inal bajo
1,1
(0,9
-1,4
)0,9
(0,8
-1,1
)
•Irr
itaci
ón v
agin
al
0,3
(0,1
-1,9
)3,1
(1,0
-9,3
)
•Leuco
rrea
0,2
(0,1
-1,9
)2,7
(0,9
-8,5
)
LR: likelihood ratio, IC: Intervalo de confianza
JAMA 2002; 287: 2705-2706
Predictores clínicos
Síntomas
•D
isuria +
pola
quiu
ria S
IN p
rurito
ni flujo
vagin
al-
LR:
22,6
•D
isuria +
pola
quiu
ria C
ON
pru
rito
y f
lujo
vagin
al-
LR:
0,3
-0,5
•Sosp
ech
a d
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si p
rese
nci
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e los
tres
sínto
mas
clási
cos:
Fie
bre
(38º)
, dolo
r lu
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l 60%
de los
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male
star
genera
l, n
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mitos,
dolo
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Diagnóstico de ITU. TIRAS REACTIVAS
Esterasa leucocitaria
Detección de piuria
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leuco
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–Equiv
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bili
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5-9
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ulo
nef
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litias
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rete
ral,
tuber
culo
sis
renal
)
•Orinas contaminadas con secreción vaginal (bacterias,
leucocitos, etc)
•Orinas con eosinófilos.
•Orinas con Trichom
onas
vaginalis.
•Presencia de agentes oxidantes o form
ol.
FALSOS POSITIVOS
Wils
on
ML
, G
aid
oL
. C
linIn
fect
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20
04
; 3
8:
11
50
-11
58
Diagnóstico de ITU. TIRAS REACTIVAS.
Esterasaleucocitaria
Wils
on M
L, G
aid
oL.
Clin
Infe
ctD
is2004;
38:
1150-1
158
•Orinas con densidad elevada; proteinuriay/o glucosuria
elevadas
•Presencia de ácido bórico (conservante)
•Presencia de ácido ascórbico o ácido oxálico en grandes
cantidades
•Tratamiento con tetraciclina, cafalotinao cafalexina
Diagnóstico de ITU. TIRAS REACTIVAS
Esterasaleucocitaria
FALSOS NEGATIVOS
Diagnóstico de ITU. TIRAS REACTIVAS
Detección de nitritos
•Detección de bacteriuria
–Reducc
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itra
tos
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rios
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Resu
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] (S. saprophyticus, Enterococci spp),
Pseudomonas, Acinetobacter y Candida.
–Esp
eci
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90%
, VP(+
) 90-1
00%
–Sensi
bili
dad 5
0%
(>
a p
rim
era
orina d
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añana).
–Falsos negativos, ante niveles de bacteriuria bajos (103-
104).
Wils
on M
L, G
aid
o L
. Clin
Infe
ct D
is 2
004;
38:
1150-1
158
Diagnóstico de ITU.
Interpretacióntiras de orina
Pruebas de orina
Actuación
Nitrito
s
Est
era
sa
Leuco
cita
ria
++
Dia
gnóst
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Realiz
ar
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--
BAJA
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5 a
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Caso clínico 1
Cuadro clínico
Etiología más frecuente
Duración tratamiento
Urocultivo previo tto
Fárm
aco de elección
Urocultivo posterior
Estudios complementarios
Pauta corta
E. Coli
Cistitis aguda no complicada
No : Tto empírico
Mapa de resistencias
No
No
Norm
as básicas para el tratamiento enITU
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ITU
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vita
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Escherichiacoli: proportionofinvasive
isolateswith
resistance
tofluoroquinolones
in 2012
. ECDC 2014
Escherichia coli: proportion of invasive isolates with
resistance to third generation cephalosporins in 2012.
ECDC 2014
Escherichia coli: proportion of invasive isolates with resistance to
aminoglycosides in 2012
.
ECDC 2014
Klebsiella: proportion of invasive isolates with resistance to
quinolonas in 2012
.
ECDC 2014
Klebsiella: proportion of invasive isolates with resistance to
quinolonas, cefalosporinas y aminoglicosidos, in 2012
.
ECDC 2014
Pseudomona: proportion of invasive isolates with resistance to
quinolonas, in 2012
.
ECDC 2014
ECDC 2014
The American Journal of Medicine, Vol 121, No 10, October 2008
CMAJ •FEBRUARY 17, 2009 •180(4)
The American Journal of Medicine, Vol 121, No 10, October 2008
Porcentajes de aislados de Escherichia coli sensibles
a los diferentes antibióticos procedentes de un estudio español
y otro europeo que incluía pacientes españoles
Alós JI. Enferm
Infecc Microbiol C
lin. 2005;23(Supl. 4):3-8
Enferm
Infecc Microbiol Clin 2005;23(1):4-9
Sensibilidad de 2000 cultivos en España
Porcentaje de resistencias de los aislamientos de Escherichia coli (total nacional y
distribuidas por comunidades autónomas)
en 2006 y su comparación con el porcentaje de resistencias observado en 2000
Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6
Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6
Porcentaje de resistencias de los aislamientos de Escherichia coli (total nacional y
distribuidas por comunidades autónomas)
en 2006 y su comparación con el porcentaje de resistencias observado en 2000
Porcentajes de sensibilidad a E Coli de antimicrobianos
Segovia 2000-2005
Med Clin (Barc). 2007;129(11):409-11
Resistencias de Escherichia coli a los distintos
antibióticos, categorizadas por sexo y edad
Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6
Resistencia quinolonas E. coli en España.
Relación con la edad
RESISTENCIA GLO
BAL
Am
pic
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52,1
%
Am
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%
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%
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%
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%
Nitro
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%
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%
2.9
92 E
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2007;
20:
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----
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----
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----
----
----
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3.
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Resistencias de enterobacterias a
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Distribución por CCAA de 105 aislamientos de E Coli productor de
betalactamasas de espectro extendido
Med C
lin (
Barc
). 2
008;1
30(1
3):
481-6
Cepas E. coli, productoras de betalactamasas de espectro elevado
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: 0.4
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: 1.7
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E.
coli)
–79.5
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•2006
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: 5.2
%
(E. coli),
2.4
% (Klebsiella
spp),
2.2
% (P. aeruginosa)
y 1
% (Proteus mirabilis)
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de
E. coli
BL
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2006;
57:7
80-3
Implicaciones terapéuticas de BLEE
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010; 10: 43–50
Implicaciones terapéuticas de BLEE
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Implicaciones terapéuticas de BLEE
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Pautas em
píricas
en cistitis agudas no complicadas
Pautas em
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Caso clínico 2
Cuadro clínico
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* Ver resistencias; ** diferenciar curación, recidivas y recaídas
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dos.
ITU recurrentes
•514 mujeres. 2 ECR.
•Evidencia de baja calidad
•Pueden ser beneficiosos.
•Sin determinar: Form
a de administración, Duración ni dosis más
adecuada.
Clinical Infectious Diseases 2011;52(1):23–30
Vacunas en infección recurrente
•Vacu
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Vacunas en infección recurrente
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II-C
)*.
La Guía de la Asociación Europea de Urología, actualizada en el
2011, en relación a
lavacuna OM-89,indica que ha sido
probada en ensayos clínicos y quepodría ser recomendada
para inmunoprofilaxis en mujerescon infecciones urinarias
recurrentes no complicadas (Nivel de evidencia 1a. Grado de
Recomendación B)*.
Para los otros productos inmunoterápicos existentes en el
mercado concluye que no pueden ser recomendados por que
no hay realizados estudios controlados, o se encuentran en
fase III de ensayos clínicos.
Vacunas en infección recurrente
Huésped
Patógeno
ITU Recurrente
Colonización uretral
De E. Coli
Reflujo de alto
grado
Disfunción del
vaciado
Propiedades
moco cervical
Estado
secretor
Tendencia
Familiar
Espermicidas
Relaciones
sexuales
Frecuentes
Reservorios
bacterianos
Adhesinas de
E Coli
GENES
CANDIDATOS
Ambiente L
ancet Infect Dis 2004; 4: 631–35
Fisiopatología de las ITUs recurrentes
Urology 2001-EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC W
ORKUP IN YOUNG W
OMEN REFERRED FOR RECURRENT LOWER URINARY TRACT
INFECTIONSFrecuencia y resultado de procedimientos diagnósticos
en consultas de Urología
Investigación en infecciones recurrentes
•Estudiar la duración óptima de la pauta de larga
duración.
•Investigar las causas de recurrencia después de la
profilaxis.
•Establecer las dosis óptima de las diferentes
pautas.
•Establecer el papel de los estrógenos
•Analizar el papel de las vacunas
Caso clínico 3
•M
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5 a
ños
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Caso clínico 3
Cuadro
clín
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Uro
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Pielonefritis aguda
E. Coli
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zona
Si
Si
Etiología de las PNF agudas
�PNA sin factores de riesgo de
infección por patógenos
resistentes (no complicada)
�PNA con factores de riesgo de infección por
microorganismos resistentes (complicada)
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Intensificación precoz Vía parenteral(1
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4. ¿Conductas adecuadas?
¿Falta/sobra algo?
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4. ¿Conductas adecuadas?
¿Falta/sobra algo?
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5 y 6 ¿Conductas adecuadas?
¿Falta/sobra algo?
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ías
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21 d
ías,
si so
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atitis
aguda
•Hacer siempre urocultivo pre y post-tratamiento
Situaciones que aumentan riesgo de ITUs en varones
�In
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metidos.
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�Edad m
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r de 6
5 a
ños.
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Vejig
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vesi
coure
tera
l.
Recomendaciones basadas en evidencia en ITUs en
varones
•Ante
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o. (C
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5 a
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ica d
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(C).
Bacteriuria asintomática
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5U
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•No es necesario tratamiento ni estudio d
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eutr
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unodeprim
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s co
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.
–Bact
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anas)
.
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Prevalenciade BA en poblaciones seleccionadas
American
Family
PhysicianSept2006
ITU en embarazadas
•La
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ITUs en embarazadas
ITU complicadas
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F c
rónic
as,
etc
)
•M
anejo
com
ple
jo, habitualm
ente
de e
speci
aliz
ada (
nece
sidad d
e e
xpl
com
ple
menta
rias
y, a
vece
s, d
e t
tos
quirúrg
icos)
•Repre
senta
n e
l 80%
de los
caso
s de infe
cció
n n
oso
com
ial.
•Im
port
ante
rese
rvorio d
e m
icro
org
anis
mos
resi
stente
s.
•Pre
vale
nci
a d
e p
aci
ente
s so
ndados:
–H
osp
itala
rio:
Entr
e e
l 15-2
0%
de los
paci
ente
s in
gre
sados.
–Resi
denci
as:
20%
de los
paci
ente
s in
tern
os,
35%
si in
continenci
aaso
ciada.
–Pobla
ción a
nci
ana a
sist
ida:
4%
.
–Com
unid
ad:
0,0
2-0
,07%
.
–Le
sionados
medula
res:
15%
port
ador
de s
onda a
los
5 a
ños.
–Port
ador
transi
torio:
Desc
onoci
do
ITUs en Pacientes sondados
Etiología infecciones com
plicadas y pacientes portadores
de sonda
Cistitis-PN
no complicada
ITU
complicada
ITU en
sondado
(n =
202)
(n =
100)
(n =
114)
Escherichia coli
92%
51%
32%
Klebsiella spp.
3%
15%
4%
Proteus, Morganella,
Providencia
4%
11%
22%
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
0%
9%
15%
Pseudomonas aeruginosa
0%
12%
18%
Acinetobacter spp.
0%
1%
6%
Enterococo
0%
10%
16%
Estafilococos
3%
1%
6%
Hongos
0%
4%
12%
Polimicrobiana
< 1%
5-10%
20-39%
Enfe
rm I
nfe
cc M
icro
bio
l Clin
. 2005;2
3(S
upl. 4
):57-6
6
ITUs en Pacientes sondados
Colocación de sonda y tipo
Grado
Rec.
1.
Colo
car
en c
ondic
iones
de a
ntise
psi
a a
decu
ada.
2.
Utiliz
ar
lubrica
nte
y s
onda d
el m
enor
calib
re p
osi
ble
.
3.
En s
ondaje
s de m
enos
de u
na s
em
ana d
e d
ura
ción, la
s so
ndas
impre
gnadas
de a
ntibió
tico
s pueden d
ism
inuir la f
recu
enci
a d
e
bact
eriuria a
sinto
mática
.
4.
Las
sondas
de p
lata
reduce
n d
e f
orm
a s
ignific
ativa
la p
rese
nci
a d
e
bact
eriuria a
sinto
mática
, aunque s
ólo
en s
ondaje
s m
enore
s de u
na
sem
ana.
B
Inte
rnational Journ
al of A
ntim
icro
bia
l A
gents
31S
(2008) S
68–S
78
Prevención
Grado
Rec.
1.
Los
sist
em
as
de s
ondaje
deben s
er
cerr
ados.
2.
La d
ura
ción d
el so
ndaje
debe s
er
la m
enor
posi
ble
.
3.
No s
e r
eco
mie
nda la a
plic
aci
ón t
ópic
a d
e a
ntibió
tico
s en la s
onda,
ure
tra o
meato
.
4.
El benefici
o d
e la a
dm
inis
traci
ón d
e a
ntibió
tico
s de f
orm
a
pro
filá
ctic
a n
o h
a s
ido e
stable
cido, por
lo t
anto
no s
e r
eco
mie
nda.
5.
No s
e h
a e
stable
cido, en los
sondaje
s de larg
a d
ura
ción, el
inte
rvalo
de t
iem
po m
ás
adecu
ado p
ara
el ca
mbio
de s
onda.
A B
ITUs en Pacientes sondados
Inte
rnational Journ
al of A
ntim
icro
bia
l A
gents
31S
(2008) S
68–S
78
Diagnóstico
Grado
Rec.
1.
No s
e r
eco
mie
nda la r
ealiz
aci
ón d
e u
rocu
ltiv
o e
n los
caso
s de
bact
eriuria a
sinto
mática
.
2.
En p
aci
ente
s si
nto
mático
s, a
dem
ás
de u
rocu
ltiv
o, se
reco
mie
nda la
realiz
aci
ón d
e h
em
ocu
ltiv
o.
3.
Los
epis
odio
s fe
brile
s en p
aci
ente
s so
ndados
de larg
a d
ura
ción
apare
cen s
ólo
en e
l 10%
de los
caso
s. E
s pre
ciso
desc
art
ar
otr
as
causa
s de f
iebre
en e
stos
paci
ente
s.
B C A
ITUs en Pacientes sondados
Inte
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ntim
icro
bia
l A
gents
31S
(2008) S
68–S
78
DIA
GN
OSTIC
O C
LIN
ICO
(Lo
eb, 2001)
–Fie
bre
> 3
7,9
ºo a
um
ento
de 1
,5º
sobre
la t
em
pera
tura
basa
l.
+ UNO de estos síntomas
–Esc
alo
frío
s co
n o
sin
causa
identifica
da.
–M
ole
stia
en á
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cost
ove
rtebra
l o f
lanco
de n
ueva
aparici
ón.
–D
elir
io d
e n
ueva
aparici
ón.
Baja
Sensi
bili
dad. Bajo
VPP y
alto V
PN
.
ITUs en Pacientes sondados
Tratamiento
Grado
Rec.
1.
El Tra
tam
iento
antibió
tico
sólo
se r
eco
mie
nda e
n c
aso
s de
paci
ente
s si
nto
mático
s y
est
áin
dic
ado e
l ca
mbio
de s
onda e
n
paci
ente
s so
ndados
de m
ás
de 7
día
s.
2.
La p
rese
nci
a d
e c
andid
uria o
blig
a a
valo
rar
el ca
mbio
de s
onda, e
incl
uso
, el tr
ata
mie
nto
ora
l, q
ue e
stá
siem
pre
indic
ado e
n los
caso
s si
nto
mático
s.
3.
En e
l tr
ata
mie
nto
em
píric
o s
e r
eco
mie
nda la u
tiliz
aci
ón d
e
antibió
tico
s de a
mplio
esp
ect
ro.
A C
ITUs en Pacientes sondados
Inte
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icro
bia
l A
gents
31S
(2008) S
68–S
78
BACTERIU
RIA
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TO
MATIC
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REQ
UIE
RE
TRATAM
IEN
TO
por:
–El riesg
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n u
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mática
es
bajo
.
–la
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a los
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s día
s.
–el tr
ata
mie
nto
de la B
A n
o r
educe
el porc
enta
je d
e e
pis
odio
s fe
brile
s de o
rigen u
rinario c
on r
esp
ect
o a
los
paci
ente
s no
trata
dos.
–la
adm
inis
traci
ón d
e a
ntibió
tico
s re
petidos
condic
ionará
la
sele
cció
n d
e m
icro
org
anis
mos
resi
stente
s.
ITUs en Pacientes sondados
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l Clin
2008;2
6(5
):299-3
10
•BACTERIU
RIA
ASIN
TO
MATIC
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REQ
UIE
RE
TRATAM
IEN
TO
:
–Ante
s de s
om
ete
r al paci
ente
a c
irugía
uro
lógic
a
(rie
sgo >
60%
de b
act
eriem
ia)
–Cualq
uie
r m
anip
ula
ción d
el tr
act
o u
rinario
(exc
epto
en e
l re
cam
bio
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onda)
–En p
aci
ente
s co
n f
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s de r
iesg
o d
e e
ndoca
rditis
y
en e
mbara
zadas
ITUs en Pacientes sondados
Enferm
Infecc Microbiol C
lin 2008;26(5):299-310
CIS
TIT
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•Fosf
om
icin
a-t
rom
eta
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s de 3
g, por
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ctiv
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rente
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. ae
rugin
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y lo
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s.
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oxi
cilin
a/á
cido c
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lánic
o 5
00 m
g/8
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uede s
er
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altern
ativa
, en u
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ades
con b
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rie
sgo d
e infe
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y e
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s si
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día
s.
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l Clin
2008;2
6(5
):299-3
10
Pie
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y/o
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s urinaria
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tam
iento
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itala
rio
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a/á
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o 1
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./8 h
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osp
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iará
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(vanco
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a)
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•Pip
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cilin
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tazo
bact
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4 g
/8 h
o u
n c
arb
apenem
es.
ITUs en Pacientes sondados
Enferm
Infecc Microbiol C
lin 2008;26(5):299-310
PROSTATITIS
•Tipo I. Prostatitis Bacteriana Aguda (
PBA)-
Infe
cció
n a
guda d
e la p
róst
ata
.
•Tipo II. Prostatitis Bacteriana Crónica
(PBC)-
Infe
ccio
nes
urinarias
recu
rrente
s.
•Tipo III.Prostatitis Crónica/Síndrome de dolor pelviano crónico-
Sin
infe
cció
n
dem
ost
rada A. In
flam
ato
rio-P
rese
nci
a d
e leuco
cito
s en s
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en y
secr
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s.
B. N
o inflam
ato
rio-A
use
nci
a d
e leuco
cito
s en s
em
en y
secr
eci
ones
pro
stática
s.
•Tipo IV. Prostatitis Inflam
atoria asintomática-
Ause
nci
a d
e s
ínto
mas
subje
tivo
s. S
e
dia
gnost
ica p
or
bio
psi
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ática
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or
la p
rese
nci
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e leuco
cito
s en s
ecr
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pro
stática
s o
sem
inale
s dura
nte
la e
valu
aci
ón d
e o
tros
tipos.
5-1
0%
90%
Etiología
: Esc
herich
ia C
oli,
Kle
bsi
ella
spp, Pro
teus
mirabili
s,
ente
roco
ccus
faeca
lis y
Pse
udom
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eru
gin
osa.
Sta
phyl
oco
ccus
aure
us
y bact
ero
ides
spp.
Factores de riesgo:
Ante
cedente
de c
ate
teriza
ción,
inst
rum
enta
lizaci
ón u
rinaria, va
ciado v
esi
cal dis
funci
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ciones
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ale
s anale
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rote
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Clínica:
Aguda/C
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Uro
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kel. P
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PROSTATITIS
PROSTATITIS
Prostatitis Aguda
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o 5
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500 m
g
Prostatitis Cronica
Cip
roflo
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Levoflo
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Clin
ica
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2):
16
41
–1
652
N Engl J Med 2012;366:1028-37
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Annals of Internal Medicine 6 March 2012
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