Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
1/55
Afectiuni inflamatorii osoase
Osteomielita acuta-inflamatie si distructie osoasadetermiata de microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi)localizare : vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale lacopii( os in crestere cu vascularizatie bogata)
Infectii hematogene Raspindire din tesut infectat
Fracturi contaminate
Chirurgie osoasa
Risc : afectiuni comorbide debilitante
Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necrozaosoasa care accentueaza raspindirea locala cupenetrare in cortex si sub periostal, formind abcese carepot drena spontan
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
2/55
simptome
Febra, scadere ponderala, eritem, edem,sensibilitate /durere locala,contracturamusculara,fistule
Sindrom inflamator prezent
Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa,leziuni tisulare, ridicarea periostului, tasarevertebrala, ingustarea spatiului intervertebral,distrugerea platourilor vertebrale
CT - abcese paravertebrale Scintigrama os +
Biopsie os -germeni
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
3/55
Osteomielita cronica
modalitate evolutiva a osteomielitei acute
polimicrobina
subfebra, scadere ponderala,astenie, dureriosoase, drenaj, sechestre
Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + durerimoderate locale, accentuate de effort,
Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta ladepasirea periostului cu formare de abcese reci
Forme rarefiante zone transparente +sechestreosoase
Forme hiperostozante-spina ventosa
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
4/55
Boala Paget ;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata
focala sau multifocala in zone variate ale scheletului
Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu,omoplat, rar afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit celediagnosticate
B>F, adulti, europeni, rar asiatici
Patogeneza:resorbtie osteoclastica crescuta( osteoblasti giganti, multinucleati
Fibroza medulara
Vascularizatie crescuta
Activitate osteoblastica crescuta genetic modificari ale
genei pt.RANK Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate +
alte deficite ale n.cr., cefalee, stenoze spinale, ICC,osteosarcoame
Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie
Tratament; bisfosfonati, calcitonina,
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
5/55
Afectarea coloanei toracale
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
6/55
Matrice dezorganizata
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
7/55
Spondilartrite seronegative-
-grup de afectiuni inflamatoriiarticulare , caracterizate prin
afectarea sinovialei si enteselor
SpA,SpR,SpP,SpI,SpN
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
8/55
Spondilartritele reprezinta un grup heterogen de afectiuni:spondilita ankilozanta,artrita psoriazica,artrita
enteropatica,spondilartritele nediferentiate,artrita reactiva,spondilartropatia juvenila
Caractere comune :- pattern tipic de artrita periferica simetrica predominent la membrele
inferioare
- sacrolileita
- absenta factorului reumatoid ( anticorpi antiCCP) )+/-)- absenta nodulilor subcutanati si a altor manifestari extraarticulare
caracteristice AR
- agregare familiala semnificativa
- asociere cu HLA-B27
Progresia inflamatorie lezionala din spondilartrite este considerataegala in importanta cu cea din artrita reumatoida
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
9/55
Criteriile de clasificare a spondilartritelor(ESSG 1991)
Durere inflamatorie spinala
Sau sinovita asimetrica predominent la nivelul membrelor inferioare
Si una din urmatoarele:
- istoric familial pozitiv
- psoriazis
- afectiune inflamatorie intestinala- durere alternativa in fese
Entesopatie
Sacroileita
Dactilita :combinatie intre sinovita , tendinita si entesita ( intereseazaintregul deget)- caracterizeaza PsA si artrita enteropatica
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
10/55
Entesita ankilozanta- inflamatie la nivelul zonelor deinsertie pe os ale tendoanelor, ligamentelor, capsulei
sinoviale
Mecanisme moleculare :Dezechilibru intre proteina morfogenetica osoasa (bone
morphogenetic protein BMP) si inhibitorii acesteia-
Stadii initiale : triggeri ( inflamatie, stress, factoribiomecanici, teren genetic) proliferare celulara siactivarea liniei condrogenice semnalizare intensaaBMP
Evolutie : condrogeneza progreseaza in ritm variabil
inhibitorul endogen al BMP ( noggin) - este up-reglat sisubsecvent apare inhibitia condrogenezei si stimulareaformarii osoase
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
11/55
Componente celulare si peptide implicate(modele experimentale
Celule proliferante condroblasti ( bone morphogenetic proteinBMP2)
Condrocite prehipertrofice BMP7
Condrocite hipertrofice BMP6
Inhibitori endogeni ai BPMs
Osteoblasti Osteoprotegerina
Entesita inflamatorie evolutiv - osificare Ankiloza completa apare cind cartilajul articular central este inlocuit
progresiv de osificare encondrala,proces legat de proliferareavasculara subcondrala si penetraraea vaselor prin platoulcartilaginos
Sindesmofite- osificare periferica a inelului osos al disculuiintervertebral
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
12/55
Caractere comune:Articular
Oligoartrita asimetrica ( membre inf.>sup) Sacroileita si spondilita inflamatorie - prezenta de la debut
sau care apare in cursul evolutiei
Entesita inflamatorie ( axiala si periferica)
Tendinta la agregare familiala
Fara asociere cu FRAfectare sistemica: - mucoase-conjunctivita,ulceratii bucale (afte?) uretrita,
prostatita,ulceratii intestinale
- cutanat:leziuni pustuloase,distrofie unghiala, - eritem nodos
- ocular: uveita anterioara
- cardiac:patologie de radacina de aorta,tulburari deconducere,
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
13/55
Patogenie
Factori de mediu( biomecanici,microbieni)-
micro-traumatisme sau depuneri
persistente la nivelul insertiei enteseale inconditile prezentei
HLA-B27 +TNF-+ limfocit T- entesita-
osificare enteseala ( formare de os nou) -ankiloza
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
14/55
Patogenie
Factori microbieni:
-Shigella,Campylobacter jejuni, Yersinia enter.,Salmonella,Helycobacter pilori
HLA-B27-este o alela a locusului HLA-B , carecodifica ag.de histocomp.cls.I- moleculepolimorfe legate de o -microglobulina si caresunt exprimate ca dimeri pe suprafata celulelor
Alelele variaza la nivelul domeniilor carecodifica receprtori pentru peptide ( capacitate delegare diferita)
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
15/55
Locusurile HLA-A,-B,-C coifica principalele antigene umane
de transplant si sunt exprimate in toate celulele nucleate
-molecula matura de cl.I- 2microglobulina ( proteinacodificata de gene din exteriorul MHC)+polipeptid( codificat de HLA-A,B,sauC) - are domenii derecunoastere un buzunar-cu peretii laterali formati dinlanturi si baza formata din benzi plate - loc de fixare a
antigenului care este prezentat limfocitelor T Molecula este compartimentalizata in celula (RE- are loc
reactia intre mol.cls.I si ag- tip proteine citosolice)
Complexul ag.-mol I este transportat la ap.Golgi spremembrana celulara-semnal de recunoastere pt.receptorii
celulei T CD8+ Molecula cls.I leaga peptide sintetizate endogen (virusuri
sau bacterii prelucrate in APCs)
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
16/55
Patogenie
Infectia primara ( genitala,intestinala..)determina raspuns imun prin limfocitele TCD8+,(peptidele generate de microorg.intracelularpersistente si greu epurabile, diseminate limfaticla diferite structuri tisulare (+sinoviale)
Molecular mimicry intre agHLA-B si agmicroorganismelor (salmonella,klebsiella)
HLA-B27 selecteaza un repertoriu de receptori
specifici TCR exprimati pe lim.TCD8+ capabilisa raspunda la ag microbiene in mod patogen
Receptori Toll2,4
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
17/55
TLRs
Toll-like receptors (TLRs) are sentinels of innateimmunity that recognize pathogenic moleculesand trigger inflammatory response
Toll-like receptors (TLRs) form a family ofpattern recognition receptors that have emergedas key mediators of innate immunity. Thesereceptors sense invading microbes and initiatethe immune response. TLR-mediatedinflammation is an important pathogenic linkbetween innate immunity and a diverse panel ofclinical disorders.
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
18/55
Criterii diagnostice (ESSG)
Majore: Durere spinala inflamatorie,sau
Sinovita asimetrica,sau predominent la membreleinferioare
Minore
- istoric familial pozitiv
- psoriazis,afectiune inflamatorie la nivel intestinal ,uretrita,cervicite, diaree acuta, o luna inaintea artritei,
- durere fesiera
- entesopatie
- sacroileita uni sau bilaterala
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
19/55
Spondilita ankilozanta- artrita inflamatorie cronicacare afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si coloana
vertebralaIncidenta intre 20-30 B>F(3/1)
Kelbsiella? prezenta este simultana cu reactivarileafectarii articulare si oculare
Clinic:
Debut insidios,redoare matinala Simptome legate de afectarea
cervicala,toracica,lombara,-cu ankiloza progesiva inpozitii vicioase ( cifoza..), oligoartrite periferice
+durere pleuritica ( entesite costale),fasciita
plantara,tendinita Achilliana,astenie fizica,Sistemic:uveita anterioara,conjunctivita,prostatita,I.aortica,
IM, tulburari de conducere,pericardita,amiloidoza,fibrozapulmonara
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
20/55
Semne clinice
- durere la palparea articulatiilor sacroiliace,la flexiemaxima,abductie si rotatie externa a soldului
- sensibilitate a musculaturii paraspinale
- mobilitate redusa a coloanei vertebrale( flexie,
extensie,rotatie - limitarea expansiunii custii toracice
- modificarea staticii ( torace aplatizat anterior,abdomenprotuberant, contractura in flexie la nivelul soldurilor si
umerilor
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
21/55
investigatii VSH, PCR, HLA-B27, fos.alc.crescuta moderat,IgA,teste ventilatorii
modificate
Radiologic: coloana de bambus
Sacroileita: eroziune la nivelul versantului iliac,cu largirea spatiului apoiingustare cu scleroza si osoficare, ankiloza,osteoporoza regionala
Vertebre patrate; eroziuni si scleroza ale partilor anterioare si periostitalaterala
Eroziuni discovertebrale
Sindesmofite marginale simetrice - punti osoase- osificare periferica ainelului osos al discului intervertebral
Osificare ligamentelor longitudinal anterior, inelului fibros al discului Ankiloza apofizeala
Fracturi cu pseudoartroza- punct mobil
Afectarea articulatiei atlanto-occipitale
Articulatia coxo-femurala (+ in SpA)
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
22/55
AC 31 ani, disfagie
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
23/55
AC, 31 ani, disfagie
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
24/55
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
25/55
VR,60 ani,paraplegie,soc hemoragic
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
26/55
Artrita reactiva
Boala Reiter: uretrita,conjunctivita, artrita
asociata cu
- infectie intestinala:
salmonella,Shigella,Campylobacter, Yersinia - infectie genitala cu Chlamydia
HIV
Boala a adultului tinar,B/F15/1
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
27/55
clinic
Debut acut: conjunctivita ,oligoartrita ,uretrita
febra,transpiratii
Atipic; debut insidios, semne minime deconjunctivita sau uretrita
Artrita importanta , recidivanta Primul atac este autolimitant (2-4luni) apoi
evolueaza cu prindere axiala si artrita cronica
Alte manifestari:- keratodermie blenoragica,distrofie unghiala ,eroziuni bucale, pericardita,convulsii, meningoencefalita, neuropatieperiferica( nevrita ulnara)
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
28/55
Artropatia psoriatica -psoriazisul-afectiune inflamatorieautoreactiva cu leziuni cutanate caracteristice-hiperplazie
epidermala,infiltrare limfocitara dermala
+ leziuni cutanate, sau precede ps.cutanat ;debut 20-40ani
Etiologie: infectii (HIV),traumatisme,medicatie,stressPatogenie: reactie inflamatorie activa urmare a stimularii
permanente a APCs
Clinic: Oligoartrita asimetrica inflamatorie ( dactilita
Poliartrita simetrica ( predominent la femei)
Artrita interfalangiana distala+ leziuni unghiale
Spondilita psoriatica( barbati) Artrita mutilanta- degete telescopate,ankiloze
Evolutie in pusee
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
29/55
Artrita enteropatica - apare la10%din pacientii curectocolita sau boala Crohn
Afectate articulatiile mari mai frecvent
Puseele de artrita coincid cu exacerbarile
afectiunii intestinale
Afte
Irita
Eritem nodos
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
30/55
Artrite cristal asociate
1.comune:
Urat monosodic- guta acuta
Pirofosfat de Ca- pseudoguta,artropatie
cronica,condrocalcinoza
Fosfat bazic de Ca- periartrita calcara,calcinoza
2.rare
Colesterol- efusiuni cronice in AR Oxalat de Ca - artrita acuta la pacienti dializati
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
31/55
Potentialul inflamtaror al cristalelor;-consta in neregularitatea suprafetei si sarcina
electrica negativa
- activeaza mediatorii inflamatiei direct
( sistemul complementului) indirect prin
imunoglobuline adsorbite
- stimuleaza si distrug membrana
neutrofilelor,sinoviocitelor,..
- leziuni tisulare mecanice directe
- induc leziuni doar cind sunt eliberate din
locurile de depozit
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
32/55
Factori care influenteaza formareacristalelor:
- exces de cristale in solutii
- lipsa de inhibitor care previne
cristalizarea
- prezenta unui promotor anormal al
cristalizarii
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
33/55
Guta- reactia patologica a tesutului articularsau periarticular la prezenta cristalelor de
monourat de sodiu
Prevalenta 1% B>F, creste cu virstaEtiologie: acidul uric crescut ; solubilitatea scade
cu scaderea temperaturii
Guta primara- defecte enzimatice ( cunoscute
sau necunoscute)Guta secundara (sinteza purinica de novo
crescuta,scaderea eliminari renale, alteafectiuni, tratamente)-B+F de peste 65 ani
Hiperuricemia- foarte comuna, variabila,secoreleaza pozitiv cu obezitatea,sexul masculin..
95% nu fac guta
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
34/55
1/3 din ac.uric surse alimentare
2/3 surse endogene
Concentratia in lichidele corpului depinde
de echilibrul intre sinteza si eliminare
renala si intestinala
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
35/55
Factori care predispun la hiperuricemie
Excretie diminuata
Defecte renale tubulare genetice
Insuficienta renala
Tratament cronic cu tiazidice si diuretice de ansa,aspirina doze mici, ciclospirina, pirazinamida
Plumb,acidoza lactica( alcool)Formare crescuta
Turnover crescut alpurinelor:sindroamemieloproliferative,
Sinteza de novo crescuta: idiopatic, defecte enzimatice(deficit de hipoxantin-guanin fosforiboziltransferaza),activitate crescuta afosforibozil-pirofosfatsintetazei
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
36/55
Factori de risc pentru guta
Obezitate
Alcoolism( bere)
Hiperlipoproteinemie tip IV,HTA, BIC
Factori neidentificati
Osteoartrita (predispozitie nespecifica pentru
cristalinizare in cartilajul osteoartritic cauzata de
modificarea proteoglicanilor sau a altor inhibitori)
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
37/55
Formarea cristalelor depinde de
: Concentratia uratului in zona, temperatura locala,
concentratia proteoglicanilor care mentin solubilitatea,prezenta inhibitorilor/promotorilor,pH articular scazut,.
Cristalele se depun preferential in tesutul conjunctivperiferic in si in jurul articulatiilor sinoviale, initial lanivelul membrelor inferioare, apoi superioare laarticulatiile mici
- depunerile se fac succesiv la articulatii mai proximale inzone de eroziune cartilaginoasa, distructii osoase
- trece mult timp ca sa devina detectabile Depunerile sunt reversibile daca ac uric este mentinut la
un nivel scazut
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
38/55
Mecanism inflamator
Cristalele fagocitate si internalizate in monocite
activeaza NALP3-inflamazom activeaza
caspaze cu activarea pro-interleukinei 1-beta
IL-1- actiune pe celulele din sinoviala articulara( CE,CS,condrocite) determinind semnalizare
prin receptorii Toll-like activare Nf-kB
transcriptie citokinica + metaloproteinaza +No
sintetaza- recrutare si activare neutrofilica
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
39/55
Clinic: atacul acut este asociat cu mobilizareacristalelor din depozit subsinovial
Guta acuta : debut rapid, 2-6 ore maxim deseveritate,sensibilitate extrema, tumefiere,eritem,autolimitant -5-14 zile,febra,stare de rau,confuzie
+/- bursita,tendinita, celulita
Dg.diferential este artrita septica- careprogreseaza in timp
Articulatii frecvent afectate: haluce, glezna,tarsul, genunchi ,cot, pumn
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
40/55
Forme evolutive
Guta intercritica -intre atacuri pacientii suntasimptomatici- frecventa altui atac este la un an
interval, cu un numar crescut de artriculatii
10ani-determinant pentru evolutia cronica estenivelul acidului uric
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
41/55
Forme evolutive
Guta tofacee : tofi - noduli fermi,asimetrici,localizare, galbui, se pot ulcera- apar tardiv
Articulatiile mtf,glezna, degete, pumn- deformarisevere, ankiloze
Litiaza renala: calculii de urat /mixti -urina are unpH scazut care favorizeaza precipitarea
Nefropatia cronica cu urat- depunere interstitialade monourat de sodiu cu reactie inflamatorie
secundara,sau precipitarea acidului uric la niveltubular /canale colectoare cu obstructiesecundara la flux
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
42/55
investigatii
Identificarea cristalelor de acid uric din tofi
Lichid sinovial cu leucocite neutrofile
Ac.uric seric variabil
Aprecierea functiei renale
Excretia pe 24 ore a ac.uric cu dieta
hipopurinica
Reactanti de faza acuta in atsac Radiologie ;ingustarea spatiului
articular,scleroza, chistrui,osteofite,
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
43/55
Criterii diagnostice
Artrita cu atingerea maxima a inflamatie in 24ore
Atacuri de artrita consecutive
Monoartrita
Hiperemie locala Tumefierea asimetrica a unei articulatii
( mtf-haluce, articulatii tars)
Tofi
Chisturi subcondrale (RX)lichid sinovial : culturinegative,cristaledemonourat de sodiu
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
44/55
complicatii
Artropatie degenerativa secundara,fracturi
patologice,chist popliteu disecant,necroza
aseptica,sindroame de compresie
nervoasa,parapareza prin tofi in spatiulextradural
Complicatii renale-IRC
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
45/55
Osteoartropatia hipertrofica- sindrom deperiostita cronica a oaselor,clubbing,sinovita
Clasificare:
Primara:
1.pahidermoperiostita- debut la virsta de1 an/pubertate transmitereautosomaldominanta
Clinic:clubbing insidios,se maresc extremitatile distale,dureri osoase
difuze,pierdereamiscarilor fine,facies leonin,acneevulgaris,ginecomastie,hipersudoratie
2.Clubbing initial tumefierea patului unghial,edemunghial,telangiectazii,unghii convexe cu striatii,friabile
Secundara: cauze pulmonare ( neoplasme, infectii, fibroza,
sarcoidoza,pneumoconioza)- cauze cardiace: endocardote,boli congenitalecianogene,anevrisme
- cauze digestive:neoplasme,CBI,infectii
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
46/55
Etiologie: stimulare vagala in exces,factori de crestere, interactiuneplachete-endoteliu, trombi vasculari plachetari,SAFL
Clinic:- Tumefiere a extremitatilor
- Clubbing
- Dureri distale ( periostita)
- Subfebra
- Eritem cutanat- Mers dificil
- Laborator: VSH crescut,Falc.+
Patologie: formare de os nou periostal,panus proliferativ + eroziunecartilaginoasa,proliferare vasculara
Tratament:
- Vagotomie ( atropina,propantelina),pamidronat,AINS,colchicina,corticoizi
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
47/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
48/55
exostoze
osteoartrita
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
49/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
50/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
51/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
52/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
53/55
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
54/55
Rheumatoid arthritis
Early stageSoft tissue swelling
Intermediate stage
Mild juxtaarticular
osteoporosisNarrowing of joint
space
and bone erosions
Late stage
Large erosions,
anatomic
deformities,
ankylosis
7/30/2019 + Spondilartrite Curs
55/55
sarcoidoza
Eritemnodos-