SINDROME CORONARIO

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

INSUFICIENCIA CORONARIA

CONSTITUYE ACTUALMENTE UNO DE LOS PADECIMIENTOS MORTALES DE IMPORTANCIA EN NUESTRO PAIS Y MAS AUN EN LUGARES DE AUGE INDUSTRIAL

EL 50-75% DE LAS MUERTES POR PATOLOGIA CARDIACA.

Las edades oscilan entre 55 años y 65 para mujeres.

En 50% se Dx, con Muerte Súbita .

Arterias Coronarias

Fisiopatología.

FLUJO SANGUINEO NORMAL EN UNA PERSONA EN REPOSO ES DE 225ml/min. 4% GC TOTAL. PUEDE AUMENTAR 8-10 VECES, EJERCICIO.ARTERIA CORONARIA IZQUIERDO QUE IRRIGA EL VI . ARTERIA CORONARIA DERECHA ,QUE IRRIGA VD, Y

PARTE VI.EL 80% DE PERSONAS TIENEN CIRCULACION DERECHA

PREDOMINANTE .LA CC ,ESTA REGULADA POR LAS NECESIDADES DE O2

DEL MUSCULO CARDIACO, TOMA EL 70% DE O2 DE LA CIRCULACION

LA FALTA DE O2, EN CORONARIAS ,DEBILITA TEJIDOS ,PARA COMPENSAR LIBERAN SUSTANCIA VASODILATADORAS : FOSOFATO DE ADENOSINA Y OXIDO NITROSO ,CON LA QUE SE DILATAN AUTOMATICAMENTE, PRODUCIENDO AUTOREGULACION DEL FLUJO SANGUINEO.

FISIOPÀTOLOGIA

Fisiopatología

Los vasos coronarios se ocluyen en minutos o pocas horas, por coágulos sanguíneos u otras sustancias que taponan su luz.

En algunos casos ,la luz se cierra lentamente en años, desarrollando circulación colateral.

La causa mas importante es la Trombosis, debido a la Ateroesclerosis, por acumulación de lípidos debajo de la Intima de las arterias principales ,se calcifican, invade tejido fibroso en las paredes de arteria por degeneración

FISIOPATOLOGIA

A VECES PLACAS ATEROESCLEROTICAS , ROMPEN LA INTIMA DEL VASO ,PROCESO COAGULACIÓN, SE ROMPEN COAGULOS , OBSTRUYEN VASOS PEQUEÑO CALIBRE.

OTRAS VECES HAY ESPASMOS CORONARIOS, SE PRODUCE AGLUTINACION PLAQUETARIA , TERMINANDO EN TROMBOSIS.

Trombo suboclusivo

Oclusion Trombotica

Hemorragia Intraplaca

Hematoma intraplaca

Formacion de trombo en ruptura de placa

Arterias Coronarias

FACTORES DE RIESGO CORONARIOLIPIDEMIA (HDL, LDL, VLDL ,IDL)PRESION ARTERIALTABAQUISMOTOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSAGOTAMENOPAUSIA Y ANTICONCEPTIVOSOBESIDADACTIVIDAD FISICATIPOS DE PERSONALIDADFACTORES PSICOLOGICOS Y SOCIALESANTECEDENTES FAMILIARESDIETAS (COLESTEROL, CARBOHIDRATOS)CONSUMOS: ALCOHOL, CAFÉ.CONSUMO: SAL, AGUA POTABLE.

Factores de Riesgo Coronario

NO MODIFICABLES -Edad -sexo masculino -Factor hereditario -Diabetes -Enfermedad Coronaria -Gota-Menopausia

Factores Modificables -Tabaquismo -Colesterolemia -Trigliceridemia -Obesidad -Sedentarismo -HTA -Dietas

Trombo plastia

SINDROME DE I .CORONARIA.

1.-ANGINA ESTABLE.-ANGINA DE PECHO CRONICA .-ANGINA DE ESFUERZO.-ESPASMO CRONICO

2.- ANGINA INESTABLE .-ANGINA PRE-INFARTO .-SINDROME CORNARIO INTERMEDIO.-INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA

3.- INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO.-CARDIOPATIA ISQUEMICA.

ANGINA ESTABLE.-SUS CARACTERISTICAS CLINICAS NO HAN VARIADO EN EL

ULTIMO MES.SE PRODUCE POR ESTENOSIS ATERO ESCLEROTICAS FIJAS

CON ANGINA DE ESFUERZO DE INTENSIDAD FIJASEGÚN HEBERDEN, PRODUCE DOLOR PECHO, TIPO

“ESTRANGULAMIENTO Y ANGUSTIA”- TIPO CONSTRICTIVO,PESADEZ Y OPRESION. TIPO RETROESTERNAL,CON IRRADIACION A BRAZOS Y HOMBROS.

IMPORTANTE EVALUAR :CALIDAD DE DOLOR, LOCALIZACION, DURACION, FACTORES DESENCADENANTES, IRRADIACION, EFECTO VASODILATADOR.

ANGINA ESTABLE

SE PUEDE ENCONTRAR ALTO PORCENTAJE DE FACTORES DE HIPERLIPIDEMIA O HIPERGLICEMIA

EKG, ES Dx, pero en 40% es normalNO EXISTEN ALTERACIONES ENZIMATICASLA PRUEBA DE ESFUERZO ,NECESARIA EN DX.LA Rx. No ayuda.LA ECOCARDIOGRAFIA.-FIBROSIS DE VI, DISFUNCION

VENTRICULAR.,O VIMIENTOS ANORMALES DE TABIQUE IV.

EXAMEN PRECISO ES LA CORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA I, CENTELLOGRAFIA CON TE 99 ,TALIO 201

ANGINA INESTABLE FOWLER1971

CLINICA IMPORTANTE.-PRECEDE A UN IMA, O A LA MUERTE SUBITA.OSLER, LO DESCRIBE QUE EL DOLOR CARDIACO, ES MAS GRAVE QUE

ANGINA Y A MENUDO PRECEDIA UN IMA,-LO LLAMO “SINDROME DE OCLUSION CORONARIA INMINENTE”

1.-ANGINA DE RECIENTE INICIO(<1MES), PRODUCIDA POR ESFUERZOS MINIMOS

2.-APARICION DE ANGINA IN CRECENDO, SUPERPUESTA A ANGINA DE REPOSO POR ESFUERSO MINIMO. EMPEORAMIENTO DE ANGINA ESTABLE.

3.-ANGINA POSTINFARTO.DURANTE EL 1 MES DE EVOLUCION

EL DOLOR ES MAS INTENSO Y PROLONGADO MAS DE 45·.OCURRE EN REPOSO ,DESPIERTA AL PACIENTE.

ANGINA DE PECHO VARIANTE O PRINZMETAL

DOLOR ANGINOSO OCURRE EXCLUSIVAMENTE EN REPOSO, NO PROVOCADO POR ESFUERZO FISICO O TENSION EMOCIONAL O STRESS

ANGINA VASOESPASTICA ,GENERALMENTE NOCTURNA,POR ESPASMO CORONARIO

EN EKG, HAY LESION ,ELVACION ST, ARRITMIAS CARDIACAS GRAVES (TAQUIC, FIBRILACION) ,IMA ,MUERTE SUBITA.

EN LABORATORIO NO RIESGO CORONARIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPREDOMINA EL DOLOR COMO CARACTERISTICA HASTA

>30 MIN DURACION .SIENDO SU EXPRESION IDEAL MUERTE SUBITA .MUCHAS NECROPCIAS DE PACIENTES CON

OBSTRUCCIONES GRAVES EN CC,,LOS PACIENTES NO PRESENTAN ANGINA, NO TIENEN ESTE BENEFICIO DE ALARMA.

LOS ATAQUES ISQUEMICOS SON DESAPERCIBIDOS , HASTA LA MUERTE SUBITA., NO HAY ESTUDIOS PREVIOS,COMUN EN DIABETICOS .

ES ATIPICA EN 20% DIABETICOS Y ANSIANOSNUMERO CONSIDERABLE SE DESCUBRE POR CUADROS

DE ICC, PUDIENDO SER POR ANEURISMA DEL VI, INSUFIECIENCIA MITRAL, INSUFICIENCIA V. IZ.

EKG normal

-Isquemia Lesion

Lesion …..Isquemia…….Necrosis

Electrocardiograma 12 derivaciones(rápido, disponible, portátil, repetible y de fácil valoración)

Sensibilidad y especificidad – Moderada para infarto – Baja para angina inestable Criterio: nueva Q o ST elevación en dos o másderivaciones – Sensibilidad 41-77 % – Especificidad 95- 98 % Criterio: vieja o nueva anormalidad del ST y onda T – Sensibilidad 72-99 % – Especificidad 23- 85

50 % de los pacientes con IAM se presentan aEmergencias con ECG no diagnósticos

Criterios definitivos de alto riesgo – Elevación del ST en dos o más derivaciones – Depresión del ST ³1mm – Inversión simétrica y profunda de la onda T en

múltiples precordiales – Cambios dinámicos del ST y onda T durante el dolor

ECG seriados son la mejor forma de Dx y predecircomplicaciones en un paciente con sospecha de un IM Un ECG normal no excluye un sindrome coronario

Probabilidad de EAC significativa basada en hallazgos

ECG en pacientes con síntomas que sugieren SICA .

Alta Probabilidad : 85-99 % -Cambios ECG durante el dolor Angina variante (dolor con elevación del ST reversible) Elevación o depresión del ST ³1 mm en 2 o más derivaciones

contínuas Inversión profunda y simétrica de la onda T en múltiples

derivaciones precordiales

Probabilidad Intermedia : 15-84%

-Ausencia de datos de alta probabilidad y presencia de: Depresión del ST de 0.05 – 1 mm Inversión de onda T >1mm en derivaciones

con R dominantes

Baja probabilidad : Aplanamiento o inversión de onda T < 1mm en

derivaciones con ondas R dominantes ECG normal

Enzimas

CPK total – Distribución amplia en músculo esquelético y

cardiaco – PM alto por lo que se eleva en forma lenta – Sensibilidad de 80% especificidad 40% – Puede utilizarse como screning inicial

para emplear otros más específicos

CPK-MB – Cinética similar a CPK total – Correlaciona fuertemente con mortalidad en SCA – Una pequeña elevación es sugestiva de IM (> de 5 %

de la total) Sensibilidad < 4 hs 25 % a las 4 hs 40-70% > 4 -12hs 60-100%Especificidad 85- 100%– UNA MUY IMPORTANTE UTILIDAD PARA ELDIAGNOSTICO DE REINFARTO.

Troponinas T y I – Específicas de músculo cardiaco – Se elevan a las 4 hs y permanecen altas por 6-14 días

Sensibilidad 4 hs 50% 6 hs 75 % 12 hs 100%

Especificidad (marcador de SCIA) 75 % IM Falsos positivos angor inestable

– Correlaciona con muerte o reinfarto a los 2-6 meses

Mioglobina

– Molécula pequeña citoplasmática

– Se eleva a 1- 4 hs post IM

– Inespecífico por su amplia distribución

– No es de valor después de las 6 hs

– Test negativo no descarta IM

– POR SU ELEVACION TEMPRANA ES IMPORTANTE PARA LA ADMISION PERO NO

PARA EL EGRESO

BIO-MARCADORES

PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINAS MAS CK MB SON DE MUY ALTO RIESGO

PACIENTES CON ELEVACION DE TROPONINA SIN ELEVACION DE CK MB SON DE RIESGO INTERMEDIO

PACIENTES CON ELEVACION AISLADA DE CK MB SON DE BAJO RIESGO

ECOCARDIOGRAMA

Análisis de la movilidad regional Sensibilidad 85- 92 % Especificidad 74- 96 % Un estudio negativo no descarta un SCA Limitaciones – Costo - Disponibilidad – Entrenamiento – Restricciones en la ventana

acústica

PRUEBA DE ESFUERZO

Contraindicadas inicialmente al sospechar un SCA

Indicadas a las 12 hs como medidas de seguridad

En pacientes de bajo riesgo Con otros estudios negativos

Test de Eesfuerzo

Cateterismo

By pass Ao.cor

Gracias …………. Ricardo Palma

Implante Marcapaso