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11/04/13

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ENDOCARDITIS

Maruán Koussa MadroñalResidente de Medicina InternaH. Virgen del Puerto

11/04/13

Caso 1:

Paciente 63 años

A.P:

HTA

Pielonefritis focal 2001 con probable endocarditis asociada (hemocultivo positivo para streptococcus equinus)

Valvulopatía mitral desde la juventud

Meningitis bacteriana decapitada 2007

Lesión isquémica en territorio de ACP izquierda de etiología aterotrombótica con recuperación completa.

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Caso 1:

Fiebre intermitente de 39 ºC de predominio vespertino (3 meses)

Pérdida de 6 kg en 2 meses

Artralgias

Episodios de miedopsias

Diagnosticado de ITU/prostatitis, recibiendo varios ciclos de antibióticos

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Caso 1:

Motivo de ingreso en Medicina Interna:

FIEBRE

+

SÍNDROME CONSTITUCIONAL

+

ARTRALGIAS

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Caso 1:

Reactantes de fase aguda:

PCR: 155 ng/dl

VSG: 84 mm

Rx tórax: pinzamiento costodiafragmático izquierdo

Hemocultivos: negativos

Serología positiva a Bartonella spp

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Caso 1:

Ecocardiograma: ( ETT )

Mitral: imagen sugerente de verruga en velo posterior + insuficiencia severa

Aórtica: trivalva, imágenes sugerentes de verrugas en velo de la coronaria derecha e izquierda + insuficiencia severa

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Caso 1:

Ecografía transesofágica:

Varias imágenes ecodensas móviles filiformes adheridas a superficie ventricular + rotura y regurgitación aórtica severa

Válvula mitral: engrosamiento de los velos + prolapso que condiciona una regurgitación severa.

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Caso 1:

Valorado por oftalmología:

Presencia de lesión o foco de coriorretinitis, probablemente por una siembra vascular

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Caso 1:

Juicio clínico:

Endocarditis aórtica y mitral por Bartonella spp

Insuficiencia mitral y aórtica severa

Artralgias

Coriorretinitis asociada.

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Caso 2:

Paciente de 68 años

A.P:

HTA

Hiperuricemia

Insuficiencia aórtica leve: Último ecocardiograma: 2009

Faquectomía bilateral

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Caso 2:

Fiebre de 38,8 ºC de dos meses de duración

Pérdida de 4 kg de peso en 3 meses

No foco aparente

Dolor hipocondrio izquierdo

2 ciclos de antibióticos de forma empírica

Amoxicilina- clavulánico

Doxiciclina

Reaparición de la fiebre tras finalizar tratamiento

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Caso 2:

Motivo de ingreso en Medicina Interna:

FIEBRE

+

PÉRDIDA DE PESO

+

DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO

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Caso 2:

Analítica: normal

Serología: negativa

Hemocultivos: diplococo gram +

(Streptococcus Gordonii).

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Caso 2:

Ecocardiograma:

Válvula aórtica: imagen móvil de 13.9 mm + Insuficiencia aórtica leve-moderada

Ecografía transesofágica:

Válvula aórtica: rotura de valva derecha + neoformación de 22 mm + regurgitación severa.

TAC abdomino-pélvico: esplenomegalia con probable infarto esplénico

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Caso 2:

Se inicia antibioticoterapia con negativización de hemocultivos y desaparición de la fiebre

Empeoramiento con clínica de insuficiencia cardiaca.

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Caso 2:

Juicio clínico:

Endocarditis aórtica nativa por Streptococcus

Insuficiencia aórtica severa

Insuficiencia cardiaca izquierda

Embolismo séptico a bazo

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Caso 3:

Paciente de 75 años

A.P:

HTA

Insuficiencia mitral

Prótesis aórtica biológica en 2012 por estenosis

I.Qx: Apendicectomizado, herniorrafia inguinal.

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Caso 3:

Episodio previo de ITU (fosfomicina).

Tratamiento previo con amoxicilina –clavulánico por cuadro inespecífico

Episodio previo de fiebre + deterioro del estado general + hematuria (estudio de hematuria: adenoma prostático)

Persistencia de fiebre y deterioro del estado general.

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Caso 3:

Motivo de ingreso en Medicina Interna:

Fiebre

+

Deterioro del estado general

+

Hematuria

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Caso 3:

Hemocultivo: streptococcus oralis

Ecocardiograma:

Verrugas sobre válvula mitral

Prótesis aórtica biológica con ECO en su interior

Insuficiencia mitral severa (conocida)

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Caso 3:

Empeoramiento, con disminución del nivel de conciencia y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.

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Caso 3:

Juicio clínico:

Endocarditis mitral nativa por Streptococcus oralis

Probable endocarditis sobre prótesis aórtica biológica

Embolismos sépticos cerebrales con transformación hemorrágica

Exitus letalis

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Caso 4:

Paciente con 45 años

A.P:

HTA

Obesidad

Cardiopatía isquémica tipo IAM fibrinolisado 2012

Enfermedad coronaria severa 2 vasos

ACTP / 4 Stent farmacoactivo 3 en DA y 1 en CD.

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Caso 4:

Febrícula hasta 38 ºC con escalofríos nocturnos

Posteriormente lumbalgia de características mecánicas + ciatalgia bilateral

Anorexia con pérdida de 37 kg en 2 meses

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Caso 4:

Motivo de ingreso en Medicina Interna:

Fiebre

+

Síndrome constitucional

+

Lumbalgia

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Caso 4:

Reactantes de fase aguda: VSG: 113 mm, PCR: 42 mg/dl, Procalcitonina: 0.3 ng/ml. Resto normal

Hemocultivo: se aísla Enterococcus Faecalis.

Serología : negativa

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Caso 4:

TAC toraco-abdomino-pélvico: Aumento del espacio discal L5-S1 con erosión ósea en los platillos vertebrales adyacentes, sugestivo de ESPONDILODISCITIS.

Ecocardiograma: Válvula aórtica: imagen compatible con vegetación sobre valva no coronaria o derecha de 1.27 cm de longitud.

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Caso 4:

11/04/13

Caso 4:

Juicio clínico:

Endocarditis aórtica por enterococo faecalis

Espondilodiscitis secundaria

Síndrome constitucional secundario.

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BIBLIOGRAFÍA:

Revisión: la endocarditis infecciosa en el siglo XXI: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronóstico (Servicio de Enfermedades infecciosas, Hospital Universitari Vall d,Hebron, Barcelona, Departamento de medicina, Universidad Autónoma de Barcelona)

Review: Managemet of infective endocarditis: challenges and perspectives

GUÍA PRÁCTICA 2009 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 2013

TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA NATIVA 2013 Up to Date)

TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA 2013 (Up to Date)

GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS IN ADULTS : DSAC 2012 (Up to Date).

11/04/13

ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENT0.

11/04/13

ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFLIAXIS

TRATAMIENTO.

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INTRODUCCIÓN:

Infección de la cara endocárdica del corazón

Puede producir complicaciones

Locales

A distancia

Afectación embólica

Fenómenos inmunológicos.

11/04/13

INTRODUCCIÓN:

Enfermedad compleja

Paciente

Microorganismos

Facultativo

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

11/04/13

EPIDEMIOLOGÍA:

Epidemiología cambiante

“ Una vez fue una enfermedad que afectaba a los adultos jóvenes con enfermedades valvulares bien identificadas (reumáticas) ”

Ahora relacionado con la asistencia sanitaria

Dispositivos endovasculares

DM

Hemodiálisis

Varón / Mujer : 2/1

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

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PATOGENIA:

Lesión prototípica:

VEGETACIÓN

Masa de plaquetas, fibrina, pequeñas colonias de microorganismos y escasas células inflamatorias.

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FACTORES PREDISPONENTES:

Flujo sanguíneo turbulento:

Lesión cardiaca anterior ( reumática, congénita, degenerativa….)

Endocarditis previa

Cirugía cardiaca con implantes

Marcapasos, catéter intravascular central.

Bacteriemia:

Adicción a drogas por vía parenteral

Manipulación de riesgo

Foco infeccioso extracardiaco

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CLASIFICACIÓN:

E.I sobre válvula nativa izquierda

E.I sobre válvula protésica

< 1 año tras la cirugía valvular (60 DÍAS)

> 1 año tras la cirugía valvular.

E.I derecha

E.I relacionada con los dispositivos

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VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:

AGUDA:

<2 semanas de evolución

Rápido deterioro del estado general

S . Aureus, BGN

ADVP, hemodiálisis, ID y enfermedad basal severa.

Endocarditis nosocomial

Mortalidad elevada 47%

Intensa sepsis, fenómenos embólicos y deterioro hemodinámico

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VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:

SUBAGUDA:

>2 semanas de evolución

Poco deterioro del estado general

S. Viridans, Bovis, Enterococo faecalis y S. Epidermidis

Curso silente

Fenómenos embólicos con febrícula

Baja mortalidad (4-16%)

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VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:

POR FIEBRE Q CRÓNICA:

Coxiella Burnetii

Evolución muy lenta (años)

Mal pronóstico por:

Dificultad para el diagnóstico (hemocultivo -)

Dificultad para el tratamiento

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VÁLVULA PROTÉSICA:

PRECOZ:

Origen intrahospitalario

S. Epidermidis, S. Aureus, BGN y Hongos

Clínica silente hasta deterioro hemodinámico severo.

Alta mortalidad (80% )

TARDÍA:

Similar a la nativa

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VÁLVULA DERECHA:

Más frecuente en tricúspide

ADVP

S. Aureus, S. Epidermidis, S. Viridans, S. Pyogenes, BGN, Cándida Álbicans.

Agudo

Clínica pulmonar

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

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SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Fiebre mantenida

Soplo cardiaco

Signos de fallo cardiaco

Signos osteoarticulares

SNC

Esplenomegalia y hepatomegalia

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SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Cútáneos:

Hemorragia en astilla

Petequias

Lesiones de Janeway

Nódulos de Osler

Manchas de Roth

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

11/04/13

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma completo

Coagulación

VSG y PCR

Elemental de orina

Urea y creatinina

Bioquímica hepática

Serología reumática

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LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Fondo de ojo

Rx tórax

ECG

Ecocardiografía

Microbiología y serología:

Hemocultivos seriados

Urocultivo

Cultivo de otros focos

Examen valvular

Serología de : Brucella, Coxiella, Clamydia, Legionella y Mycoplasma

PCR

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HEMOCULTIVOS:

SIEMPRE : OBTENER ANTES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

Mínimo 3 cultivos de sangre dependiendo de la severidad de la enfermedad

“ Mejor esperar que cegarnos ”

En enfermedad subaguda: puede demorar la antibioticoterapia hasta 3 días

Enfermedad grave: 3 cultivos separados en 1 hora.

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ECOCARDIOGRAMA:

Evaluación ante sospecha de endocarditis

Detectar vegetaciones y localización

Detectar disfunción valvular y evaluación de la severidad hemodinámica

Detectar complicaciones asociadas (rotura de valva, abscesos ….)

Reevaluar a pacientes complejos.

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ETT vs ETE:

ETT :

Rápida

Menos invasiva

Personas delgadas

Válvulas derechas

Alta especificidad para verrugas (98%)

Sensibilidad del 85%

ETE :

Más invasiva

Menos asequible

Aumenta la sensibilidad al 98%

Mejor para personas obesas, deformidades torácicas e HTP

Menor especificidad

Mejor para prótesis

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

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DIAGNÓSTICO:

Hemocultivos y ecocardiograma: son la piedra angular del diagnóstico

Existen los criterios de DUKE modificados

Endocarditis probada

Endocarditis posible

Endocarditis descartada

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CRITERIOS DE DUKE:

ANATOMOPATOLÓGICOS:

Microorganismos demostrados por cultivo, histología en vegetación , émbolos o endocardio

MAYORES:

Hemocultivo positivo

Ecografía positiva

MENORES:

Cardiopatía predisponente

Temperatura mayor o igual a 38º C

Fenómenos vasculares sistémicos

Fenómenos inmunológicos

Ecocardiograma compatible sin criterio mayor

Evidencias microbiológicas distintas a las que constituyen criterios mayores

11/04/13

ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PROFILAXIS

TRATAMIENTO.

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PROFILAXIS:

Base teórica: disminuir el riesgo de bacteriemia en procedimientos invasores

Motivos para revisar las guías:

No evidencia de utilidad de profilaxis en procedimientos dentales

Poco impacto en número total de endocarditis

Más probable por cepillado de dientes que manipulaciones dentarias

Higiene bucal puede sustituir la profilaxis

Riesgo adverso de profilaxis excede beneficio

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Profilaxis:

Guías Europeas y Americanas: profilaxis a procedimientos en pacientes con alto riesgo:

Dentales en portadores de válvula protésica

Lesiones congénitas cardíacas

Transplante cardíaco

Lesiones por endocarditis previa

Importancia de asepsia en manipulación de catéteres venosos y procesos invasivos

11/04/13

Profilaxis:

NICE:

Abandonar completamente la profilaxis

Estudio retrospectivo:

78,6 % siguió las nuevas recomendaciones

No aumento de la incidencia de endocarditis en dos años

Pequeño % puede beneficiarse de profilaxis

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ÍNDICE GENERAL:

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS

LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO.

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TRATAMIENTO:PRINCIPIOS GENERALES Objetivo: esterilización precoz de las

vegetaciones sépticas

Es diferente a otras infecciones bacterianas focales ya que deben utilizarse combinaciones de antibióticos bactericidas vía intravenosa en varias dosis al día

La casi ausencia de leucocitos en las vegetaciones

La falta de vascularización

Elevada concentración bacteriana

Riesgo de destrucción valvular

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TRATAMIENTO EMPÍRICO:

Iniciarse tras la extracción de dos tandas de hemocultivos seriados con 24 horas de intervalo

“ Mejor esperar que cegarnos ”

Los aminoglucósidos no deben prolongarse más de 2 semanas

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Tratamiento empírico:

Válvula nativa:

Estabilidad: Amoxicilina + Gentamicina

Sepsis sin riesgo de pseudomona / enterococo: Vancomicina + Gentamicina

Sepsis con riesgo de pseudomona / enterococo: Vancomicina + Meropenem

Válvula protésica:

Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina.

Alergia a vancomicina: daptomicina

Insuficiencia renal: sustituir gentamicina por ciprofloxacino

11/04/13

NOTAS GENERALES:

La duración del tratamiento depende del microorganismo aislado

La asociación vancomicina + gentamicina por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal

A las 48 h de la extracción de los hemocultivos , si son positivos iniciaremos el tratamiento específico según especificidad del antibiograma

11/04/13

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS - :

Uso previo de antimicrobianos: retirar una semana y realizar de nuevo

Patógenos de difícil crecimiento: cultivo de incubación prolongada

Si continúan negativos: PCR específicas o genéricas.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

30-45% de las ocasiones

Momento de la cirugía

Experiencia

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Tratamiento quirúrgico:

Fallo cardíaco

Infección no controlada

Prevención de la embolización

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Tratamiento quirúrgico:

Fallo cardíaco:

Insuficiencia valvular grave con EAP refractario o shock cardiogénico

Fístula intracardíaca o al pericardio

Insuficiencia valvular aguda con fallo cardíaco o mala tolerancia hemodinámica

Insuficiencia valvular aguda grave sin fallo cardíaco.

11/04/13

Tratamiento quirúrgico:

Fallo cardíaco

Infección no controlada:

Lesiones valvulares no controladas (abscesos, fístulas, pseudoaneurisms, vegetaciones que aumenten de tamaño)

Fiebre persistente y hemocultivos positivos tras más de 7-10 días de tratamiento médico adecuado

Infección producidas por hongos , levaduras o determinadas bacterias resistentes.

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Tratamiento quirúrgico:

Fallo cardíaco

Infección no controlada

Prevención de la embolización:

Vegetaciones en las V. Izquierdas de tamaño superior a 10 mm tras episodio embólico sistémico a pesar de tratamiento médico adecuado

Vegetaciones en las V. Izquierdas de tamaño superior a 10 mm y fallo cardíaco o abscesos

Existencia aislada de vegetaciones de tamao superior a 15 mm en V. Izquierdas.

11/04/13

conclusiones:

-Patología cambiante-Diversas formas de presentación-Importancia de HC-Papel de la ecocardiografía-Cambios en profilaxis-Elegir momento de cirugía

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