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MEDIDASDECONTROLDEINFECCIONESENTERAPIAINTENSIVAPEDIATRICA
AUTOR:AriasLópez,MaríadelPilar
INDICE
1- Introducción
2- EnfoquesparalaprevencióndeIACS
3-Precaucionesestándares
4- Prevencióndeinfeccionesasociadasadispositivos:generalidades
5- Prevencióndelaneumoníaasociadaaasistenciarespiratoriamecánica(NAR)
6-Prevencióndelabacteriemiaasociadaacatétervenosocentral(BACTAC)
7- Prevencióndelainfeccióndeltractourinario(ITU)asociadaasondavesical(SV)
8- Prevención de infecciones asociadas a dispositivos: estrategias para su
implementación.
9- Puntosclave
10- Referencias
11- Anexo1
12- Anexo2
1- INTRODUCCION
La infección nosocomial o infección asociada a los cuidados de la salud (IACS) es definida
como “toda afección localizada o sistémica producida a consecuencia de una reacción
adversaalapresenciadeunoomásagentesinfecciosososustoxinas,quesepresentaenun
pacienteasistidoenuna instituciónde saludyquenoestuviesepresenteo incubándoseal
momentodelaadmisióndelpaciente,salvoquelainfecciónserelacioneconunaadmisión
previaenlamismainstitución”.Enelcasodeunreciénnacido,seconsideraIACScuandoésta
fueseadquiridadurantesupasajeatravésdelcanaldelparto(1)
Secalculaqueun15%delospacienteshospitalizadosdesarrollanunaIACSdurantesuestancia
hospitalaria. En los Estados Unidos de América (EUA) este dato implica que ocurren
aproximadamente1,7millonesdeIACSporañoy99,000muertesatribuiblesaestoseventos
adversos (2). En países en vías de desarrollo su incidencia puede ser mayor. El estudio
'Iberoamerican Study of Adverse Events' (IBEAS), que describió la prevalencia de eventos
adversos en 58 hospitales latinoamericanos, informó que las IACS constituían el principal
eventoadverso identificado (3).EnArgentina,datospublicadosporelProgramaNacionalde
EpidemiologíayControldeInfeccionesHospitalarias(VIHDA),informaronqueenelaño2012
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un 10,8 % de los pacientes ingresados en las UCIP participantes presentaron alguna IACS
durantesuestadía.Latasade infecciónenestapoblaciónfuede9,28‰díaspaciente(4).Si
bien las IACS pueden ocurrir también en el ámbito extrahospitalario, como en centros de
internación para pacientes crónicos o durante la internación domiciliaria, su frecuencia es
mayoren loshospitalesydentrodeellosen lasunidadesdecuidados intensivos (UCI).Estas
unidades constituyen un ámbito único en el hospital ya que la mayoría de los pacientes
internados en ellas requieren algún grado de monitoreo invasivo y de asistencia
cardiopulmonar.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) se suman a los factores
mencionados,otrascircunstanciasquelastransformanenunmedioidealparaeldesarrollode
IACS. Entre estos factores pueden mencionarse, el grado variable de inmunocompromiso
determinado por la edad de los pacientes internados, la presencia de inmunodeficiencias
congénitas, la falta de inmunidad adquirida ante distintos patógenos, así como también la
severidad de la enfermedad de base (5). Las 3 IACS más frecuentes descritas en niños
internados en UCIP son: la bacteriemia asociada a catéter venoso central (BACTAC), la
neumoníaasociadaaasistencia respiratoriamecánica (NAR)y la infeccióndel tractourinario
(ITU)asociadaasondavesical(SV)(4)
Distintosestudioshandemostradoqueestas infeccionesseasocianaunaumentodel riesgo
demuerte.LamortalidadglobalatribuiblealasdistintasIACSenlasUCIPhasidoestimadaen
un11%,siendovariablesegúnlainfecciónconsiderada(6,7).Almismotiempo,estosepisodios
se asocian a aumento de los costos de internación por mayor utilización de antibióticos,
nutriciónenteralyparenteralyestudiosdiagnósticosdeimágenes(8).ElprogramaVIDHAde
Argentina estima un aumento de estadía en UCIP de 12, 7 días y un costo extra de 270
dólares/día en los pacientes que presentaron alguna infección adquirida durante su
internación(9).
En la actualidad, las IACS son consideradas un evento evitable. Su prevención constituye un
componenteesencialde lasdistintas iniciativas implementadasparamejorar la seguridadde
lospacienteshospitalizados(10,11).
En las siguientes secciones se describirán las principales medidas recomendadas para su
prevención,asícomolasestrategiasparasucorrectaimplementación.
2- ENFOQUESPARALAPREVENCIONDEIACS
En laúltimadécada losenfoquesgeneralespara laprevenciónde IACS sehandivididoen2
tipos:
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a- Enfoquesverticales: tienencomoobjetivoreducir lacolonización, infeccióny transmisión
depatógenosespecíficosatravésdelusodevigilanciaactivaparaidentificarportadoresde
gérmenes multirresistentes y posteriormente implementar medidas para evitar la
transmisióndepacientesportadoresaotrospacientes.
b- Enfoqueshorizontales:tienencomoobjetivoreducirelriesgodeinfeccionessecundariasa
una amplia variedad de patógenos a través de la implementación de prácticas
estandarizadasquenodependendel tipodepaciente.Sonejemplosdeestasmedidasel
minimizar el uso de dispositivos invasivos, promover la higiene de manos, mejorar la
higieneambientalyelusoracionaldeantimicrobianos.
Ambosenfoquesnosonexcluyentes.Losexpertossugierenqueencondicionesdeendemiael
enfoquehorizontalseriamáscostoefectivo,permitiendofocalizarseentodoslosorganismos
quepuedencausarIACSynosoloenciertospatógenos(12).
A continuación, describiremos las principales medidas generales utilizadas en el enfoque
horizontaldeprevencióndeinfecciones.
3- PRECAUCIONESESTANDARES
Distintasmedidashansidoutilizadasenunintentoporreducirladiseminacióndeinfecciones
nosocomiales. En el año 1996, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el
Hospital Infection Control Advisory Committee (HICPAC) propusieron un nuevo sistema de
precaucionesdeaislamientohospitalario,queposteriormentefueactualizadoenelaño2007
(13). Las precauciones recomendadas por estas normativas comprenden la implementación
delassiguientesmedidas
ü Higienedemanosantesydespuésdelcontactoconlospacientes,incluyendola
higieneposterioraretirarlosguantes.
ü Usodeguantes,batayprotecciónocularensituacionesenqueseprevealaexposición
asecrecionescorporalesosangredelpaciente.
ü Descartesegurodedispositivospunzocortantes.
ü Tratamientoadecuadoderopasuciaymaterialcontaminado.
ü Prácticassegurasdemedicaciónendovenosa.
ü Usodebarbijoanteprocedimientosprolongadosqueinvolucrenlapuncióndelcanal
espinal(anestesiaepidural,inyeccióndequimioterapiaintratecal).
ü Promover la higiene respiratoria, con indicación de uso de barbijo y separación
espacial para los pacientes y sus familiares que tengan signos de enfermedad
respiratoria.
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El uso de estas medidas está recomendado en el cuidado de todos los pacientes
hospitalizados ya que está comprobado que reducen el riesgo de transmisión de agentes
infecciosos entre pacientes y trabajadores de la salud. Las mismas deben aplicarse cuando
existe contacto con sangre, otros fluidos corporales, piel no intacta,mucosas, secreciones y
excretas.Acontinuación,describiremoslasprincipalesmedidasrecomendadas
3.1 HIGIENEDEMANOS
La Organización Mundial de la Salud identificó a la higiene de manos como una medida
prioritaria para reducir las IACS a nivel mundial. Numerosos estudios demuestran que la
higienedemanoseslamedidamásefectivayconmenorcostoparaprevenirlatransmisión
demicroorganismosenelámbitosanitario.Elmayorproblemaencontradoparaimplementar
estarecomendacióneslapocaadherenciadelpersonaldesaludaestapráctica,porlocuallos
esfuerzosdetodaslascampañasestáncentradosenestrategiasparamejorarelcumplimiento.
Unelementoclaveen lasestrategiasde implementaciónestadadopor“Los5momentosde
higiene de manos”. De esta forma se integran las indicaciones de higiene de manos en 5
momentos esenciales durante la asistencia del paciente, facilitando la comprensión y
mejorandolaadherencia(14).
Los5momentosclavesson:
ü Antesdetocaralpaciente
ü Antesderealizarprocedimientoslimpiosoasépticos
ü Luegodeexponerseafluidoscorporalesdelpaciente
ü Luegodetocaralpaciente
ü Luegodetocareláreaalrededordelpaciente
Cuando nos referimos a higiene de manos, hablamos tanto del lavado con agua y jabón
antiséptico,jabóncomúnoalusodeproductosbasadosenalcoholgel.Lasindicacionespara
cadaunodeellossemuestranenlatabla1(Anexo1)(14,15)
Laimplementacióndelusodelgelalcohólicohizoposibleunaumentodelatasadehigienede
manosLosbeneficiosdesuusoestándadosporelmenortiempoquellevaelprocedimiento,
laposibilidaddedistribuirloenformageneralizadasinlanecesidaddedisponerdetoallasde
papel,equiposdesecadodemanos,piletas,etc.
ActualmenteelCDCindicaelusodegelalcohólicoentodaslassituacionesexceptocuando
lasmanosestánvisiblementesucias,siendocontrovertidoelenfoqueóptimoenlospacientes
coninfecciónporClostridiumdifficileynorovirus.
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3.1.1Técnicadelavadodemanos.
Losprincipalespuntosparatenerencuentaseránlacantidaddeproductousadoyeltiempo
decontactodelproductocon lasmanos. Estosaspectosdependeránenpartedelas
especificacionesdelproductocomercialusado.Enelaño2009laOMSpublicóunaguía
estandarizadaconlospasosnecesariosparalahigienedemanos,promoviendolacoberturade
todalasuperficiedelasmanosconelproductousado.Estaguíaconsideraqueeltiempo
necesarioparalahigienedemanosconproductosderivadosdegelalcohólicoes20-30
segundosyde40-60segundosparalahigieneconaguayjabón.Serecomiendaconsultarlas
mismasensuversiónenespañolaccediendoalossiguienteslinks
www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_desinfectmanos_poster_es.pdf?ua=1
www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_lavarse_manos_poster_es.pdf?ua=1
TambiénexistenvideosdemostrativosdisponiblesenelsitiowebdelNewEnglandJournalof
Medicine:www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0903599
Estádemostradoqueelentrenamientodelpersonaldelasaludenunacorrectatécnica
puedeaumentarlacoberturadelamedidaydisminuirelrecuentobacterianodelasmanos.
Elmayorproblemadelahigienedemanosestádadoporlafaltadeadherenciaalamedida.
Los2aspectosclavesaconsiderarparamejorareléxitodelosprogramasson:monitoreodela
prácticayretroalimentaciónalpersonaldesalud.
Losmétodosdemonitoreoincluyenlaobservacióndirecta,elauto-reporte,lamedicióndela
cantidaddeproductoutilizadoytécnicasmásrecientesusadasenotrospaísescomosistemas
demonitoreoelectrónicosovideomonitoreo.
3.2 PRACTICASDEAISLAMIENTO
Existen3categoríasdeaislamiento,indicadodeacuerdoconelmecanismodetransmisiónde
losmicroorganismos:porcontacto,porgotasyrespiratorio
Elmecanismodetransmisión,losrequerimientosnecesariosyejemplosdesusindicacionesse
muestranenlatabla2(Anexo1)(13)
3.3 BAÑODELPACIENTE
Lospacientesconstituyenunodelosmayoresreservoriosdegérmenesmultirresistentesenlas
UCIP.Ladisminucióndeestereservoriopodríadisminuirelriesgodetransmisiónnosocomialy
disminuiríalacolonizacióndelospacientes.Variosestudioshandemostradoqueelbañodiario
de los pacientes con gluconato de clorhexidina, un antiséptico de amplio espectro contra
variadosmicroorganismosfueunamedidaefectivaparareducirlatasadeBACTACyelriesgo
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de colonización por organismos multirresistentes en pacientes internados en UCI y en
unidadesdetrasplante(16,17)
3.4 LIMPIEZAAMBIENTAL
La limpieza ambiental, la desinfección y la esterilización son medidas básicas que
demostraron reducir oprevenir las infecciones en las instituciones sanitarias. Las superficies
contaminadas tienen un rol fundamental en la transmisión de gérmenes multirresistentes
como Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), Enterococo resistente a la
vancomicina (EVR), Clostridium Difficile, Acinetobacter sp. El monitoreo de la limpieza,
esterilización y desinfección son aspectos fundamentales de los programas de control de
infeccioneshospitalarias.Esnecesarioquelasinstitucionesdispongandeprotocolosparacada
unadeestasprácticasylasmismasdebenserestrictamentemonitorizadas.
Limpieza ambiental: es la remoción de material extraño de los objetos. Se realiza
habitualmente conagua,poracciónmecánica,usandodetergentes yproductosenzimáticos.
Sibienestáindicadoelmonitoreoestrictodelalimpiezaambiental,noexistenestándarespara
verificar si un hospital se encuentra verdaderamente limpio. La inspección visual no es
suficiente para comprobar la contaminación o riesgo de infección de los pacientes.
Desinfección:describeelprocesodeeliminacióndelamayoríaotodoslosagentespatógenos
de objetos inanimados, excepto esporas. Generalmente se realiza mediante el uso de
productosquímicos.
Esterilización: es la completa eliminación de toda forma de vidamicrobiana. Se realiza por
mediosfísicosyquímicos.
Losúltimosavancesenelprocesodedesinfecciónyesterilizaciónambientalincluyenelusode
dispositivos portátiles con vapor de peróxido de hidrogeno, radiación ultravioleta,
ultramicrofibrasconunbiocidaabasedecobre,superficiesautolimpiantes,entreotros(16)
4- PREVENCIONDEINFECCIONESASOCIADASADISPOSITIVOS
4.1 Generalidades
Laprevenciónde la infecciónasociadaacualquierdispositivo invasivosebasaen3premisas
claves:
• utilizareldispositivoexclusivamentesiexisteunaindicaciónapropiada
• asegurarunatécnicadeinserciónymantenimientoadecuadadelmismo
• removereldispositivodeformaprecoz
Existen numerosas guías disponibles que brindan recomendaciones basadas en la evidencia
focalizadasenlaprevencióndeIACS.EntreellascabemencionarlasguíasdelCDC,delHICPAC
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ydedistintassociedadesprofesionalesinternacionalesynacionales.Lamayoríadeestasguías
utilizanelsistemaGRADE(GradingofRecomendations,Assessment,Development,Evaluation
system) para la graduación de las recomendaciones (18). Si bien la rigurosidad científica de
esta evaluación es importante, genera una falta de recomendaciones fuertes en tópicos
importantes en la prevención de infecciones. Es por ello por lo quemencionaremos en las
siguientes seccionesalgunasmedidas recomendadas,aunque suevidencianopuedaaun ser
clasificada como alta. Al mismo tiempo clasificaremos las recomendaciones como prácticas
básicasyenfoquesespeciales.
Las practicas básicas incluyen las recomendaciones en las cuales el potencial impacto de
prevenir la infección es superior al riesgo de efectos indeseables. Estas medidas deben
aplicarse en todos los hospitales. En cambio, los enfoques especiales incluyen
recomendacionesconposibilidaddeefectos indeseables,bajoniveldeevidenciaoevidencia
exclusivamenteenpoblacionesseleccionadas.Estasmedidasdebenconsiderarseenaquellos
ámbitos en los cuales las tasas de infección son inaceptablemente altas a pesar del uso
adecuadodelasprácticasbásicas.
Sibienlasrecomendacionesbrindadasporlasdistintasguíassonlabasefundamentalparala
prevención de las IACS, su indicación no es suficiente para obtener resultados. Un punto
fundamental que considerar es lograr la adherencia a las recomendaciones en las distintas
instituciones.Elusodepaquetesdemedidaso“bundles”esunaestrategiaquehamostrado
reducirlastasasdeIACSfacilitandotrasladarlasrecomendacionesalapráctica.
Un “bundle” o paquete de medidas es definido como un grupo de prácticas basadas en la
evidencia que individualmente mejoran el cuidado. El uso de “bundles” facilita la
implementación de las medidas individuales, brindando una guía clara a seguir. En las
siguientes secciones describiremos la importancia de las estrategias para la detección, los
factoresderiesgoylasprácticasbásicasyespecialesrecomendadasparalaprevencióndelas3
infecciones asociadas a dispositivos más frecuentes en las UCIP. Del mismo modo,
describiremoslos“bundles”propuestosparasuprevención.
4.2 Estrategiasparaladeteccióndelasinfeccionesasociadasadispositivos
Se recomiendan las estrategias de vigilancia activa para la prevención de infecciones
asociadasadispositivo,utilizandolasdefinicionesdelCDColasutilizadasporlosprogramasde
vigilancialocalesparaladefinicióndecasosenlaconstruccióndelastasas(19,1)
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Elusodemétodosydefinicionesestandarizadasesfundamentalparademostrarelefectode
lasmedidasdemejoraimplementadas,porlotanto,esmuyimportanteelentrenamientodel
personalencargadodelosregistros.
Eldenominadorporutilizarsonlosdíasdedispositivo,expresandolatasacomodensidadde
incidencia.Porejemplo:
TasadeNAR:(númerodeepisodiosdeNAR/díasdeasistenciarespiratoriamecánica)*1000
TasadeBACTAC:(númerodeepisodiosdeBACTAC/díasdecatétervenosocentral)*1000
TasadeITUAsociadaaSV:(númerodeepisodiosdeITUAsociada/díasdeSV)*1000
EnelAnexo2sepuedeconsultarlasdefinicionespropuestasparaladeteccióndecasodeNAR,
infecciónurinariaasociadaaSVyBACTAC.
5- PREVENCIONDELANEUMONIAASOCIADAAASISTENCIARESPIRATORIAMECANICA
“LaNARhasidodefinidacomolainfeccióndelparénquimapulmonarqueocurreluegodelas
48hsdeiniciodeAsistenciaRespiratoriaMecánica(ARM)odentrodelas48hsposterioresasu
discontinuación”.
EsconsideradalaprincipalcausadeinfecciónnosocomialenlospacientesinternadosenUCI.
Se estima que se desarrolla en 10-20% de los pacientes con duración de ARMmayor a 48
horas.EntrelosfactoresderiesgoparaeldesarrollodeNARdescriptosenpediatría,podemos
mencionar y la presencia de traqueostomía, antecedente de reintubación, aspiración de
contenido gástrico, necesidad de traslado fuera de la UCIP y el antecedente de
instrumentación de la vía aérea (20). Estas condiciones son similares a las observadas en la
población adulta. Una vez que los niños desarrollan dientes su flora oral es semejante a la
presenteenlosadultos.
5.1Estrategiasdeprevención
EnlíneasgeneralestodaslasintervencionesqueserecomiendanparalaprevencióndeNARen
losadultosseríanaplicablesalosniños.Lalimitaciónestádadaporlafaltadedisponibilidadde
algunos dispositivos en tamaños pequeños, como por ejemplo tubos endotraqueales
especializados.
*Practicasbásicas:Lasrecomendacionesbásicassugeridaspara laprevencióndeNARen los
pacientespediátricosyelgradodelarecomendaciónseresumenenlatabla3(Anexo1).Estas
medidas en sus distintas combinaciones forman parte de los bundles propuestos para la
prevención.
*Enfoquesespeciales:Existenintervencionesqueseproponenenlapoblaciónadultayqueen
lospacientespediátricostienenmínimosriesgos,perolosdatosacercadesubeneficioson
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limitados.Entreestasmedidassepuedemencionarlainterrupcióndiariade lasedaciónque
disminuiríaladuracióndelaVMylaestadíaenUCIP(21)Enestecasoesnecesarioevaluarel
riesgodeextubacionesespontáneas.
Otrasmedidascomoelusodetubosendotraquealesconaspiraciónsubglóticasevenlimitado
enUCIPdadalaausenciadedispositivosparapacientesmenoresde10añosoconindicación
detuboendotraquealdetamañomenora6.Lasmedidascomoelcuidadodelaposicióndel
pacientedurantelostraslados,manteniendolaelevaciónde la cabeceraylaaspiraciónoral
de secrecionespreviaa losmismosnohansidoevaluadasenestudiosclínicos.Sinembargo,
algunosestudios informanqueel trasladode lospacientes aumentaría la incidenciadeNAR
secundariaalamicroaspiracióndesecrecionessubglóticas
El uso de sistemas de aspiración cerrada para la prevención de NAR no tiene una
recomendaciónvalidadada laausenciadeestudiosquedemuestrenbeneficiosenpediatría.
Porotrolado,tampocohapodidodemostrarsesuimpactoeneldesarrollodeNARenadultos
nielintervalonecesariodesurecambioencasodeutilizarse(22)
5.1 PaquetesdemedidasparalaprevencióndeNAR
ElInstituteofHealthcareImprovement(IHI)propusoenelaño2001laaplicaciónconjuntade
lassiguientesmedidasenlospacientesadultos(23)
ü Elevacióndelacabeceradelacamaentre30y45º
ü InterrupcióndiariadelasedaciónyevaluacióndelaposibilidaddeExtubación
ü Profilaxisdeulcerapéptica
ü ProfilaxisdeTrombosisVenosaprofunda
ü Higieneoralconclorhexidina(agregadoenelaño2010)
No existe consenso en relación con los paquetes de medidas indicados en pediatría para
prevenirNAR.DistintosautoreshanpublicadoexperienciasexitosasenlaprevencióndeNAR
enUCIPmediantelaadopcióndebundles.Enlatabla4(Anexo1)sepuedeverunresumende
lasexperiencias,conlasmedidasadoptadasyresultados(24-27)
6- PREVENCIONDELABACTERIEMIAASOCIADAACATETERVENOSOCENTRAL
LaBACTACesdefinidasegúnelCDC-NHSNporla“deteccióndeunpatógenodelasangredeun
pacientequetieneuncatétervenosocentral (CVC)colocadoalmomentode la infecciónoen
las48horasprevias,sinevidenciadepresenciainfecciónenotrositio”.
LasBACTACseasocianaunaumentodelaestadíahospitalaria,aumentodeloscostosyseha
descriptounamortalidadatribuiblehasta35%.
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LospacientesinternadosenlasUCIsonunadelaspoblacionesconmayorriesgodepresentar
BACTAC.Lasprincipalesrazonesdeesteriesgoaumentadoincluyenlanecesidadfrecuentede
insercióndemúltiplesCVC,lacolocacióndeaccesoscentralesensituacionesdeemergencia,la
frecuentenecesidaddeaccesoalosmismosysuusoporperiodosdetiempoprolongado
Distintosestudioshandemostradoquelossiguientesfactoresseencuentranasociadosen
formaindependienteconriesgodeinfección:internaciónprolongadaprevioalainsercióndel
CVC,usoprolongadodelCVC,elevadacolonizacióndelsitiodeinserción,elevadacolonización
delasconexionesdelCVC,localizaciónyugulardelCVCyfemoralenpacientesadultos,
neutropenia,prematuros,relaciónenfermera-pacienteinsuficiente,usodenutrición
parenteral,manipulaciónexcesivadelCVC.
EnpacientespediátricoselusodelCVCparatransfusióndehemoderivadostambiénseasocio
amayorriesgodeinfección.
6.1Estrategiasdeprevención
*PrácticasBásicas:debenimplementarseenlasetapaspreviasalainsercióndelCVC,durante
lainserciónyduranteelmantenimientodeeste.
Las principales medidas sugeridas para aplicar antes de la inserción tienen que ver con
optimizarlasindicacionesdecolocacióndelosCVC,educarenformacontinuaaquienesestán
encargados de su colocación y mantenimiento y una adecuada preparación de la piel. Las
medidas sugeridasdurante la colocación secentranenestandarizarelprocesode forma tal
que permita mantener una adecuada técnica de colocación. Las medidas que se sugiere
aplicar durante el mantenimiento consisten en mantener un adecuado manejo del CVC
evitando su colonización. En las tablas 5 a, b, c se describen las practicas básicas
recomendadasencadaetapa(Anexo1).
*Enfoquesespeciales:solodebenindicarseluegodeevaluarsilasprácticasbásicassecumplen
enformaadecuadaenlainstitución,evaluandosiemprelospotencialesefectosadversosylos
costos de implementación de estasmedidas. Entre lasmedidas recomendadas con nivel de
evidenciaIesposiblemencionarelusodeCVC impregnadosconagentesantimicrobianoso
antisépticosenpacientesadultos,usodeapósitosimpregnadosconclorhexidinaenpacientes
mayoresde2mesesyelusode protectores de las conexiones o puertos de inyección con
clorhexidina.Elusodecatéteresumbilicales impregnadosconzeolitadeplataenpacientes
prematuros esta aprobado en algunos países, al igual que catéteres impregnados con otros
agentesantimicrobianosquehanmostradosersegurosenpacientespediátricosenUCIPyson
recomendadosconniveldeevidenciaII.Entreotrasmedidasrecomendadasconnivelde
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evidencia I puede mencionarse el uso de locks antimicrobianos en situaciones especiales
como puede ser pacientes con CVC de hemodiálisis de larga permanencia o pacientes con
historiadeBACTACrecurrentesyaccesosvenososlimitados(28,29)
PaquetedemedidasparalaprevencióndeBACTAC
Enelaño2006,lapublicacióndelestudioKeystonemostróquelaadopcióndeunpaquetede
medidasestandarizadas,logroreducirenformasustanciaslastasasdeBACTACenelestadode
Michigan(30).DesdeesemomentolamayoríadeloshospitalesdeEstadosUnidosydistintos
lugaresdelmundohanadoptadoelusodeestepaquetedemedidasqueincluye5
intervenciones:higienedemanos-antisepsiadepielconclorhexidinadurantelacolocación-
usodemáximasprecaucionesdebarreradurantelainserción-selecciónadecuadadelsitiode
inserción-evaluacióndiariadelaindicacióndeusodelCVCconelretirodevíasinnecesarias
LaimplementacióndeestepaquetedemedidasresultóenloshospitalesdeEstadosUnidosen
unareducciónestimadade25,000casosdeBACTACenelaño2009comparadaconelaño
2001.Estareducciónimplicounahorrode1.8billonesdedólaresysalvo27,000vidas.
DemodosemejantealomencionadoenlaprevencióndeNAR,noexisteconsensoencuáles
son lasmedidas que deben constituir losbundlesen pediatría. Distintas combinaciones que
incluyanprácticasbásicasdurante lacolocaciónyelmantenimientoresultaronefectivaspara
disminuir las tasas de BACTAC. En la tabla 6 (Anexos) se pueden ver ejemplos de algunos
bundlespropuestosparalasUCIPysusresultados(31-35).
7- PREVENCIONDELAITUASOCIADAASV
LasITUsonlascausasmásfrecuentesdeIACS.El70-80%deellasseencuentranasociadasal
usodeSondasVesicales(SV).Suocurrenciaestáasociadaconmayorestadíahospitalariayun
aumento de los costos de internación estimado hasta 4,700 dólares por episodio. Aunque
estudiosrecientesnohanpodidodemostrarmortalidadatribuibleaepisodiosaisladosdeITU
nosocomial, la elevada frecuencia de uso de sondaje vesical en los pacientes hospitalizados
implica que el riesgo acumuladode las ITU sea sustancial. El riesgodiario de adquisiciónde
bacteriuriavaríaentre3y7%mientraslaSVseencuentracolocada.Laduracióndelsondaje
vesical es el factor de riesgo más importante asociado al desarrollo de ITU, por lo cual la
remocióndeSVinnecesariascontinúasiendolaprincipalestrategiadeprevencióndeITU.
SibienenpacientespediátricoslosfactoresderiesgodeITUnoseencuentranbiendescriptos,
losfactoresdescriptosenlapoblaciónadultacomosexofemenino,fallaenelmantenimiento
decircuitocerradodedrenaje,neutropenia,enfermedadrenalpodríanseraplicables.
7.1 EstrategiasdeprevencióndeITUasociadaaSV
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ExistennumerosasguíasinternacionalesylocalespublicadasparaprevenirITUasociadaaSV
Lasestrategiasclavespropuestasportodaslasnormativasincluyen:limitacióndelusodeSV,
considerandootrasalternativascuandoseaposible,usodetécnicaestérilparainsercióndela
SV,mantenimientodedrenajeurinariocerradoyretiroprecozdeloscatéteresvesicales.
*Prácticasbásicas:sedescribenenlatabla7
*Enfoques especiales: incluyenmedidas tales como la implementación de programas a nivel
institucionalparaidentificaryretirarSVconsideradasnonecesarias(políticainstitucionalque
exija la evaluación diaria de la necesidad de SV, recordatorios electrónicos, órdenes
automáticasde retirodeSV).Otrasmedidaspropuestas incluyeneldesarrollodeprotocolos
para el manejo postoperatorio de la retención urinaria como sondaje vesical intermitente
definidasunecesidadporenfermeríaylaimplementacióndesistemasdemonitoreoeinforme
deusodeSV(tasadeutilización:díasdeusodeSV/díaspaciente)asícomoeventosadversos
asociadosasuuso,independientesdelapresenciadeITU.(36)
Otras medidas: Sondas impregnadas con oxido de plata, antisépticos o antimicrobianos
(minociclina, rifampicina, nitrofurazona): si bienhay evidencia que el usode estos catéteres
reducelabacteriuriaencasosenqueelusoesinferiora7días,noexisteevidenciaqueestose
traduzcaen reducciónde la incidenciade ITUobacteriemia relacionadaa ITUomortalidad.
Según lasnormativasde la IDSA,nodebeconsiderarseelusodeestasSVenformarutinaria
(niveldeevidenciaI)
7.2 PaquetedemedidasparalaprevencióndeITUasociadaaSV:
ElIHIproponequelossiguientes4componentesseanaplicadosentodoslospacientesconel
propósitodeprevenirITUasociadaaSV
ü EvitarelusodeSVinnecesaria
ü InsertarSVutilizandotécnicaaséptica
ü Adherenciaalasmedidasgeneralesdecontroldeinfecciones
ü RevisióndiariadelaindicacióndeSVyremocióntempranadelamisma(37)
8- PREVENCIÓNDEINFECCIONESASOCIADASADISPOSITIVOS:estrategiaspara su
implementación
Unacondiciónesencialde cualquier iniciativaque tengacomoobjetivodisminuir las IACSes
poder llevar las recomendaciones a la práctica con compromiso y responsabilidad. Sin esta
condiciónlasestrategiassecumpliránenformafragmentadaeinconsistente,disminuyendosu
eficacia. Trasladar los conocimientos a la práctica requiere de un enfoque integrado que
consideretantoaspectostécnicoscomoprácticos,incluyendounprofundoconocimientodel
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sistemadesaludenqueseimplementarálainiciativayelcomportamientodelgrupohumano
involucrado.
Existen muchas estrategias para guiar a las organizaciones en el cambio. Las condiciones
comunesatodasellaspuedenresumirseen4premisas:Compromiso-Educación-Ejecución–
Evaluación (38,39). Elcompromisomotiva tantoa losdirectivosde las instituciones comoal
equipodesaludaapoyarelproyectoyconsiderarlocomopropio.Paraquelosprogramasde
control de infecciones sean efectivos, es necesario el apoyo concreto y visible de todos los
líderes de la institución. La educación asegura el conocimiento de las bases científicas que
sustentan la intervención. La ejecución adecuada permite incorporar las recomendaciones
construyendo procesos estandarizados (uso de ciclos demejora, protocolos, guías, etc.). La
evaluaciónmidiendo la adherencia y los resultados y su difusión permite demostrar que la
intervenciónesexitosa.
La implementación de intervenciones multifacéticas que tengan en cuenta las 4 premisas
mencionadas sumado a la mejora del trabajo en equipo y la promoción de una cultura de
seguridad en la institución se han asociado a reducción de IACS, mortalidad y costos
hospitalarios.
9- PUNTOSCLAVE
• LasIACSsonconsideradaslosprincipaleseventosadversosqueafectanlaseguridadde
los pacientes internados. El costo económico asociado y el reconocimiento de que
estos eventos no son un riesgo esperable implícito en la necesidad de cuidados
sanitarios,hacenquesuocurrenciaseainaceptable.
• Existenmuchasmedidas sustentadasenevidenciaquepueden implementarseen las
UCIP para su prevención. Cada Unidad deberá definir cuáles son las medidas más
costoefectivasensucontexto.
• Laadherenciaalaspracticasbásicasesesencialindependientedelascaracterísticasde
la UCIP. De acuerdo con la población asistida (ej. inmunosuprimidos) será necesario
adoptarmedidasespeciales.
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ANEXO1
Tabla1:Indicacionesparalahigienedemanos
USARAGUAYJABON• Silasmanosestánvisiblementesuciasomanchadasconsangreuotrosfluidos
corporalesoluegodeiralbaño.• Sisesospechalaexposiciónantepatógenosformadoresdeesporas,incluyendo
brotesdeClostridiumdifficile.
USARGELALCOHOLICO• Antesydespuésdetomarcontactoconelpaciente.• Antesderealizarprocedimientosinvasivos,independientementedelusodeguantes.• Despuésdelcontactoconfluidoscorporalesoexcretas,mucosas,pielnointactao
curacióndeheridas.• Entrezonascontaminadas/nocontaminadasdelmismopaciente.• Luegodelcontactoconsuperficiesinanimadasyobjetos(equipamientomédico)enla
cercaníadelpaciente.• Luegoderemoverguantesestérilesonoestériles.
USARGELALCOHOLICOOAGUAYJABONCOMUN/ANTISEPTICO• Antesdeprepararmedicaciónoalimentosparalospacientes
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Tabla2:Precaucionesdeaislamiento
TRANSMISIÓN REQUERIMIENTOS INDICACIONES
ContactoPersonaldesaludElementosdelmedioambiente(juguetes,ropa,estetoscopios,termómetros,etc)
Habitaciónindividualocohorte(pacientesinfectados/colonizadosporelmismoorganismo)Equipamientomédicoparausoindividualdecadapaciente(termómetro,estetoscopio,etc)DenoserposiblerealizarlimpiezaydesinfecciónpreviousoconotropacienteLavadodemanosyguantesnoestérilesprevioalingresoalahabitación,auncuandonoseconsiderecontactodirectoconelpacienteUsodeguantesnoestérilesycamisolínparalasactividadesqueimpliquencontactoconelpacienteysuentorno.ElcamisolínylosguantesdebenretirarseprevioalasalidadelahabitaciónLavadodemanosinmediatamentefinalizarelcontactoconelpaciente
BacteriasmultiresistentesStaphylococcusaureusresistenteameticilina(SAMR)EnterococoResistenteaVancomicina(EVR)ClostridiumdifficileDistintospatógenosvirales,entéricosyparásitos
PorGotasPartículas>5micronesPermanecenenelambienteportiempolimitado.Requiereexposiciónadistancia<1metroparalatransmisiónentresereshumanos
Usarbarbijoparaelcontactoconpacientesadistanciamenora2a3metrosSeparaciónadecuadaentrepacienteypacienteLaspuertasdelahabitaciónpuedenpermanecerabiertasNoserequierenbarbijosdealtaeficiencia
NeisseriameningitidisBordetellapertussisInfluenza-AdenovirusHaemophilusinfluenzaetipoBMicoplasmapneumoniaeRubeolaVirusSincicialrespiratorio*
RespiratorioPartículas<a5micronesPermanecensuspendidasenelaireporperiodosprolongados
HabitaciónindividualacondicionadaparaaislamientorespiratorioPresióndeairenegativaconunmínimode6-12cambiosdeaireporhora.PuertascerradaspermanenteUsodebarbijosdealtaeficienciaconselladocompletodenariz-bocaparaingresarenlahabitacióndelpacienteLimitartrasladosinnecesariosEncasodeestrictanecesidadeltrasladodeberáserrealizadorápidamente,evitandocontactosinnecesariosyelpacientedeberáusarbarbijoquirúrgico
TuberculosisconfirmadaSarampiónVaricela*RubeolaSARS*
Elpersonaldesaludconinmunidadparavaricelaosarampiónnonecesitautilizarprotecciónrespiratoria.Tampocoanteherpeszoster
*Requieretambiénaislamientodecontacto
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Tabla3:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeNARenpediatria
• Evitarlaintubaciónendotraquealsiemprequeseaposible**Utilizarventilaciónnoinvasivaenpoblacionesseleccionadassiemprequeseaposibleevaluandoelriesgodelanecesidaddesedaciónparaimplementarlatécnica
• MinimizarladuracióndelaventilaciónmecánicaEvaluacióndiariadelaposibilidaddeextubaciónsielpacientenopresentacontraindicaciones**Evitarelriesgodereintubacionesyextubacionesnoplaneadas***
• Higieneoralrutinaria***UtilizarcepillosdedientesogasaencasodenotenerdenticiónUsarChlorhexidinaoral0,12%
• Elevacióndelacabeceradelacama***Elevarlacabeceradelacamaentre30y45ºamenosqueseencuentrecontraindicado.
• AdecuadomantenimientodeloscircuitosdelventiladorCambiarloscircuitossolosiestánvisiblementesuciosonofuncionantes**Removerelcondensadodeloscircuitosenformaregular***EvitarqueelcondensadoingreseenlavíaaéreadelpacienteAspiraciónoraldesecrecionesantesdecambiodeposicióndelpaciente***
• SelecciónadecuadadetuboendotraquealymantenimientoUtilizartubosendotraquealesconbalónyaquedisminuyenelriesgodemicroaspiración***Mantenerlapresióndelbalónyelvolumenalmenorvalorqueprevengaperdidadeaire(20cmdeagua)*****NiveldeevidenciaII(Moderada),***NiveldeevidenciaIII(Baja)
Tabla4:Bundlesaplicadosparalaprevenciónde NARenpediatría (23-26).
Semarcanenrojolasmedidassugeridasparalapoblaciónadulta
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Tabla5:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeBACTAC
5.a-PreviasalacolocacióndelCVC
• DefinirindicacionesprecisasbasadasenlaevidenciaparaelusodeCVC.***
• Educarenformacontinuaalpersonaldesaludinvolucradoenlainserción,
cuidadosymantenimientodelCVC.**La educación deberá incluir el conocimiento de las indicaciones de colocación ymantenimientodelosCVC,riesgosderivadosdelaBACTACasícomoprácticasparasuprevención.Se sugiere que el todo el personal debe recibir entrenamiento y evaluaciones de lascompetenciasperiódico.
• Usarpreparacionesdeclorhexidinaparaelbañodiariodelospacientes
mayoresde2mesesdeedadinternadosenlasUCIP*Enmenoresde2mesesnoseencuentraresueltocualeselantisépticoóptimo.Su indicación en pacientes prematuros o menores 2 meses puede generar irritaciónquímica de la piel. En estos pacientes pueden usarse otros agentes alternativos(alcohol,iodopovidona)
* NiveldeevidenciaI(Buena)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)
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5. bDurantelainsercióndelCVC
• Usodelistasdecotejoparaasegurarlaadherenciaalasprácticasdecontrolde
infecciones.**
Estas listas deben ser completadas por una persona distinta al operador, entrenado en latécnica correcta de colocación del CVC y con autoridad para suspender el procedimiento siunodelospasosnosecumple.
• HigienedemanosantesdelainsercióndelCVCosumanipulación**
Usaralcoholgelojabónantisépticoyagua.Elusodeguantesnoeliminalanecesidaddellavadodemanosprevio
• Evitarelusodelavíafemoralenlospacientesadultosyobesos*
Estarecomendaciónnoesaplicablealapoblacióninfantilenlacualdistintosestudiosdemuestranqueestavíanoestuvoasociadaainfecciónenniños.NoutilizarlosCVCinsertadosporvíaperiféricacomoestrategiaparareducirBACTAC
• Utilizarkitspre-armadosparalacolocacióndelCVC**
PermitequetodosloselementosnecesariosparalacolocacióndelCVCseencuentrenfácilmentedisponibles• UsarmétodosecográficosparaguiarlacolocacióndelCVCenlainserciónyugula**
Reduciríaelriesgodecomplicacionesinfecciosasynoinfecciosas
• UsarmáximasprecaucionesdebarreradurantelainsercióndelCVC**
Elusodemáscara,gorro,barbijoyguantesestérilesdebeserrespetadoportodoelpersonalinvolucradoenlacolocacióndelCVC.Elpacientedebecubrirseconcamposestérilesampliosduranteelprocedimiento• Usodeantisépticosenbaseaclorhexidinaalcohólicaparaprepararelapiel*UsarprevioalacolocacióndelCVC,permitiendosusecadoantesderealizarlapunción.Laconcentracióndelasoluciónusadadebesermayora0,5%
* NiveldeevidenciaI(Buena)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)
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Tabla5c:DuranteelmantenimientodelCVC
• Asegurarunarelaciónapropiadaenfermerapaciente*
LimitandoelnúmerodepersonaltransitorioenlaUCI
• DesinfectarlasconexionesdelosCVC,lospuertosdeinyecciónylosconectores
antesdeaccederalCVC**
Elobjetivoesreducirelniveldecolonizacióndeestosdispositivos.Ladesinfeccióndeberealizarseutilizandoalcohol70%,iodopovidonaoclorhexidinaalcohólica,aplicandofricciónmecánicadurante5segundos
• RetirarlosCVCnoesenciales**
Necesidaddeevaluarsunecesidadenformadiariadurantelospasesdesala
• Cambioregladodelascuracionestransparentesycuidadodelsitiodeinserción**
Deberealizarseconsoluciónantisépticabasadaenclorhexidinacada5-7díasoinmediatamentesilacuraciónestamanchada,húmedaodesplazada.Lascuracionescongasasdebencambiarsecada48hsoantessiseencuentranmanchadas,húmedasodesplazadas.
• Reemplazarlossetsdeadministracióncada96hs**
exceptoquehayansidoutilizadosparalainfusióndesangre,hemoderivadosolípidosenque
secambiaranalfinalizarlainfusión.
• Usodepomadasconantimicrobianosparaelcuidadodelossitiosdeinserciónde
catéteresdehemodiálisis*
Elusodemupirocinaseencuentracontraindicadoporelriesgodegenerarresistenciaala
mupirocinaypotencialdañodelCVC.
• RealizarvigilanciaepidemiológicadeBACTAC
Medirlaincidenciadeepisodiosen1000díasdeusodedispositivoeinformarlosdatosenformaregularalpersonalencargadodelcuidadodelpaciente.EstafuertementerecomendadolacomparacióndelastasascondatoshistóricosdelamismaUCIP,asícomocondatoslocaleseinternacionales
* NiveldeevidenciaI(Alta)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)
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Tabla6:DistintosbundlespropuestosparalaprevencióndeBACTAC(31-35)
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Tabla7:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeITUasociadaaSV
BrindaradecuadainfraestructuraparalaprevencióndeITUasociadaaSV***• Disponerdeguíasescritasdeindicaciones,colocaciónymantenimientodelaSV.• DefinirindicacionesaceptableslocalesdeusodeSV• AsegurarquesóloelpersonalentrenadoinserteSV• AsegurarfácilaccesoalmaterialnecesarioparaunacorrectacolocacióndelaSV• Documentarlainformaciónreferentealaindicación,colocaciónycriteriosde
mantenimientodelaSVenlahistoriaclínicadelpacienteenformaestandarizadaVigilanciaEpidemiológica***
LospacientesdeUCIPsonconsideradospoblacióndealtoriesgodadalafrecuenciadeusodeSV• UsarcriteriosestandarizadosparaladefinicióndeITUasociadaaSV• RegistrarinformacióndedíasdeSVydíaspaciente• RegistrarinformacióndeindicacióndeusodeSV• CalculartasasdeITUasociadaaSVy/oRazóndeInfecciónEstandarizada• Utilizarmétodosdevigilanciavalidadosparaeldiagnosticodecaso• BrindarretroalimentaciónconlosdatosalpersonaldelaUCIP
Educaciónyentrenamiento***• Educaralpersonalinvolucradoenlacolocación,mantenimientoycuidadodelaSV
enlasmedidasdeprevencióndeITUasociadaaSV• EvaluarlascompetenciasenindicacionesdeusodeSV,cuidadosymantenimiento
UsodetécnicaapropiadaparalainsercióndelaSV• UtilizarSVsolocuandosuindicaciónseaestrictamentenecesaria.**• Considerarotrosmétodosparaelvaciamientovesical,ej.sondajeintermitente**• LavadodemanosprevioalacolocacióndelaSVyantes/despuésdesu
manipulación.***• UsartécnicaestérilparalacolocacióndelaSV,utilizandoequipamientoestéril
(guantes,campos,gasasysoluciónantisépticaestérilparalalimpiezadelmeatouretralylubricanteestérilmonodosisparalainserción).*
• UsarlaSVmáspequeñaposiblequepermitaunadecuadodrenaje,minimizandoeltraumauretral.*
AsegurareladecuadomantenimientodelaSV***• AsegurarenformaadecuadalaSVluegodesuinserción• Mantenerunsistemadedrenajecerradocontinuo• ReemplazarlaSVyelsistemadedrenajecompletousandotécnicaestérildeexistir
desconexiónaccidentalofiltraciónoalgúnquiebreenlatécnicaasépticademantenimiento
• Técnicasparalatomademuestras:paramuestraspequeñasdeorinarfrescarealizarpunciónconmaterialestérildepuertoexistenteparatalfin,luegodeadecuadalimpiezadelmismocondesinfectante.Paramayoresvolúmenestomarlamuestradelabolsaderecoleccióndeorinaenformaaséptica
• Mantenerelflujodeorinadesobstruidoenformaconstante,manteniendolabolsacolectoradebajodelniveldelavejigaentodomomento,sintocarelsueloyvaciandosucontenidoenformaregularconunrecipientepersonalparacadapaciente
• Usarhigienehabitualdelpaciente,nosiendonecesarioelusodesolucionesantisépticasenformarutinaria**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(baja)
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ANEXO2:VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICAENUCIP:DEFINICIONES
1-INFECCIÓNDELTRACTOURINARIO(1)
Infecciónurinariasintomática
Una infección urinaria sintomática debe cumplir al menos uno de los siguientescriterios:Criterio1aEl paciente tiene una sonda vesical colocada en elmomento de la recolección de lamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable(fiebre>38ºC,dolorsuprapúbicooenángulocostovertebral)
Ya) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos
especiesdemicroorganismos)O
Elpacientetuvounasondavesicalcolocadadentrodelas48hspreviasalatomadelamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebral)
Yb) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos
especiesdemicroorganismos)
Criterio1bElpacientenotuvosondavesicalcolocadaalmomentodelarecoleccióndelamuestraoenlas48hspreviasypresentaalmenosUNOdelossiguientessignosysíntomassinotra causa explicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolorsuprapúbicooenángulocostovertebralenpaciente≤65años)
Yc) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos
especiesdemicroorganismos)
Enpacientesmenoresdeunaño,seaceptansíntomascomo:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<37ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitos.
Criterio2a:El paciente tiene una sonda vesical colocada en elmomento de la recolección de lamuestraypresentaalmenosDOSde los siguientes signosy síntomas sinotracausaexplicable: fiebre>38ºC,dolorsuprapúbicooenelángulocostovertebralYalmenosunodelossiguientescriterios:
-Labstickpositivoparanitritos/leucocitos-Piuria(muestradeorinacon≥10leucocitos/mm3o≥3leucocitosencampodealta
resolución)-Gramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorina
YUrocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.
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O
Elpacientetuvounasondavesicalcolocadadentrodelas48hspreviasalatomadelamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebral)Yalmenosunodelossiguientescriterios:
-Labstickpositivoparanitritos/leucocitos-Piuria(muestradeorinacon≥10leucocitos/mm3o≥3leucocitosencampodealta
resolución)-GramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorinaY
Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.
Criterio2b
Elpacientenotuvosondavesicalcolocadaalmomentodelarecoleccióndelamuestraoenlas48hspreviasypresentaalmenosUNOdelossiguientessignosysíntomassinotra causa explicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolorsuprapúbicooenángulocostovertebralenpaciente≤65años)Yalmenosunodelossiguientescriterios:
-Labstickpositivoparanitritos/leucocitos-Piuria(muestradeorinacon≥10leucocitos/mm3o≥3leucocitosencampodealta
resolución)-GramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorinaY
Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.
Criterio3
PacientesmenoresdeunañoconosinsondavesicalcolocadaymenosUNOdelossiguientessignososíntomas:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<36ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitosY
d) Urocultivopositivo(≥105UFC/mm3denomásdedosespeciesdemicroorganismos)
Criterio4
PacientesmenoresdeunañoconosinsondavesicalcolocadaymenosUNOdelossiguientessignososíntomas:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<36ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitosY
-Labstickpositivoparanitritos/leucocitos-Piuria(muestradeorinacon≥10leucocitos/mm3o≥3leucocitosencampodealta
resolución)-GramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorinaY
Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos
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Infeccióndeltractourinariobacteriemiaasintomática
Pacienteconosinsondavesicalcolocadaysinsignososíntomas(paracualquieredad:ausencia de fiebre (>38°C), urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebralOenpacientes≤1añoausenciade fiebre (>38°C),hipotermia(<36°C),apnea,bradicardia,disuria,letargia,ovómitos)Y
a)Urocultivopositivo(≥105UFC/mm3denomásdedosespeciesdemicroorganismos)Y
Hemocultivo positivo para un germen también aislado en urocultivo ( bacilos gramnegativos,Staphylococcusspp.,levaduras,betahemolyticStreptococcus spp.beta hemolitico, Enterococcus spp., G. vaginalis, Aerococcusurinae,andCorynebacterium(ureasapositivo).
Otras infecciones del tracto urinario ( riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos querodeanretroperitoneooespacioperirrenal)
Otrasinfeccionesdeltractourinariodebencontemplaralmenosunodelossiguientescriterios:
1. Aislamiento de organismos en cultivo de fluidos (distintos a la orina) o tejidos de lazonaafectada
2. Presenciadeabscesouotraevidenciade infeccióndiagnosticadaporexamendirectoduranteunaintervenciónquirúrgicaoduranteexamenhistopatológico
3. El paciente presenta al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causareconocida: fiebre (> 38 ºC), dolor localizado o aumento de la sensibilidad del sitioinvolucradoYalmenosUNOdelossiguientes:a. Drenajepurulentodelsitioafectadob. Hemocultivospositivosparagérmenescompatiblesconsitiosospechosode
infecciónc. Evidenciaradiográficadeinfección(ecografía,tomografíacomputada,resonancia
magnéticaocentellogramacongaliootecneciopatológicos)4. Paciente≤unañoquepresentaalmenosUNOdelossiguientessignososíntomassin
otra fuente reconocida : fiebre >38ºC (temperatura rectal ) , hipotermia (< 37 ºCrectal),apnea,bradicardia,letargiaovómitos
YalmenosUNOdelossiguientes:
a. Drenajepurulentodelsitioafectadob. Hemocultivospositivosparagérmenescompatiblesconsitiosospechosodeinfección
c. Evidenciaradiográficadeinfección(ecografía,tomografíacomputada,resonanciamagnéticaocentellogramacongaliootecneciopatológicos)
Comentarios:1- Las muestras de urocultivo deben obtenerse usando técnica apropiada comosondajevesicaloalacechoconlimpiezaadecuada.2- En infantes el urocultivo debe obtenerse por punción suprapúbica o sondajeurinario,uncultivopositivoobtenidoporbolsa recolectoradebeser confirmadoconcultivodemuestraobtenidaporpunciónsuprapúbicaosondajeurinario.
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2- BACTERIEMIA(1)
Bacteriemiaconfirmadaporlaboratorio
Criterio1:a) Aislamientoenunoomáshemocultivosdeunpatógenoreconocido
Yb) Elmicroorganismoaisladonoestárelacionadoconinfecciónenotrolugar.
Criterio2:ElpacientepresentaalmenosUNOdelossiguientessíntomasosignos:fiebre>38ºC,escalofríosohipotensiónNOrelacionadosconinfecciónenotrositio
.Y
Aislamiento de microorganismos comensales comunes cutáneos ( difteroides,Corynebacteriumspp,bacillusspp(noanthracis)propionebacteriumsppSCNincluyeSepidermidis Streptococcus viridans, Aerococcus spp,Micrococcus spp )endos omáshemocultivosobtenidosendiferenteespaciodetiempo.
Criterio3:En pacientesmenores de un año, se aceptan síntomas como fiebre >38ºC central ,hipotermia <36ºC central , apnea o bradicardia y signos y síntomas o laboratoriopositivonorelacionadosconinfecciónenotrositioYAislamiento de microorganismos comensales comunes cutáneos ( difteroides,corynebacteriumspp,bacillusspp(noanthracis)propionebacteriumsppSCNincluyeSepidermidis Streptococcus viridans, Aerococcus spp,Micrococcus spp )endos omáshemocultivosobtenidosendiferenteespaciodetiempo.
Conhemocultivospositivosysignosclínicososíntomasdeinfecciónfocalizadaensitiode entrada de catéter sin que se encuentre otra infección, considerar BACTERIEMIAPRIMARIA.
• La flebitis purulenta confirmada con cultivo semicuantitativo de punta de catéterpero con hemocultivos negativos o sin hemocultivos NO es considerada unabacteriemianiinfeccióncutánea.
Bacteriemiarelacionadaconcatéter:
Definición:bacteriemiaofungemiaenunpacienteconcatétercentralyalmenosunhemocultivo obtenido de una vena periférica (en el caso de microorganismoscolonizadorescutáneoshabituales,comoelestafilocococoagulasanegativo,almenos2 hemocultivos positivos del mismo microorganismo), manifestaciones clínicas deinfección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y no otro foco aparente de infecciónexceptuandoelpropiocatéter.
Porlomenosunaomásdelassiguientescondiciones:
1. Cultivosemicuantitativo(>15UFC/segmentodecatéter)ocuantitativo(>103UFC/segmentodelcatéter.
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2. Hemocultivos cuantitativos con aislamiento del mismo microorganismo con unadiferenciade≥ 5:1entre lasangreobtenidadecualquierade las lucesdeunCVy laobtenidadeunavenaperiférica.
3. Tiempodepositividadde loshemocultivos>2horasentre losobtenidosdeunavenaperiféricaylosobtenidosdelaluzdeunCVparaelmismomicroorganismo.
4. Signos inflamatorioso secreciónpurulentaenel puntode inserciónoenel trayectodeltúnelsubcutáneo,concultivopositivoparaelmismomicroorganismo.
5. Resolución de los signos y síntomas clínicos después de la retirada del CV o de unaterapiaapropiada
Bacteriemia asociada a CVC: es una bacteriemia primaria en un paciente con uncatétervenosocentralcolocadoenlas48hspreviasaldesarrollodelabacteriemiaylabacteriemianoestáasociadaainfecciónenotrositio.
3- NEUMONÍA(1)
-PNU1-Neumoníadiagnósticoclínico(sinbacteriología)-PNU2-Neumoníaconfirmadabacteriológicamente.-PNU3-Neumoníaenpacienteinmunodeprimido(confirmaciónbacteriológica)
Seescogeeldiagnosticomáscompleto(PNU2incluyePNU1porejemplo)
Criteriosradiológicos:(siempredebenexistirparaeldiagnósticodeneumonía)
a) Enpacientessinpatologíapulmonarocardíacaconocidas(SDRA,DBP,EAP)ynointubadosconUNhallazgoradiográficoessuficiente.
b) Enpacientesventiladosoconenfermedadpulmonarocardiacadebase,eldiagnósticodeneumoníanosocomialesevolutivoyprecisadeDOS imágenes radiológicaspatológicasenel2ºy 7º día del proceso (la neumonía es un proceso que no se resuelve rápidamente, y sidesapareciese,setrataríadeotroproceso).
• consolidación/aumentodetramafocal/aumentodedensidad• nuevoinfiltradooaumentodetamañodeunhallazgoprevio• infiltradopersistente• cavitación• pneumatoceles(<1año)
Criteriosmicrobiológicos(almenosUNO)
Paramicroorganismoshabitualesa) Hemocultivopositivoparagermennorelacionadoconotrainfección:
• especial atención a pacientes portadores de catéteres intravasculares ysondaje urinario que podrían ser responsables del aislamiento delmicroorganismoynodelprocesoneumónico.
• en pacientes inmunocompetentes, el aislamiento de microorganismoscutáneos en hemocultivo no se considera como criterio de neumoníabacteriana.
b) Cultivopositivoenlíquidopleural.c) Cultivopositivodesecreciónbronquial:
Muestrasbroncoscopias:ü Lavadobroncoalveolarà ≥104UFC/ml
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ü Lavadobroncoalveolarprotegidoà ≥104UFC/mü Cepilladoprotegidoà >103UFC/ml
Parénquimapulmonarà >104UFC/tejidoMuestrasnobroncoscopicas:
ü BALà ≥104UFC/ml.ü BALprotegidoà ≥104UFC/ml.ü
d) ≥5%debacteriasintracelularesenBALalexamenmicroscópicoe) ExamenhistopatológicoquemuestrealmenosUNAdelassiguientesevidenciasde
neumonía:Formación de abscesos o focos de consolidación con intensa acumulación depolimorfonuclearesenbronquiolosyalveolosCultivodeparénquimapulmonarcuantitativopositivoEvidenciadeinvasióndelparénquimapulmonarporhifasopseudohifas
Paraneumoníaviral,Legionella,Chlamydia,Mycoplasmayotrospatógenosnocomunes
a) Cultivodevirusobacteriasatípicasensecrecionesrespiratorias.b) Detecciónpositivadeantígenosviralesoanticuerposensecrecionesrespiratorias(EIA,
FAMA,PCR).c) AumentodelatitulacióndeIgGensuerode4vecesparapatógenos(virus,
microorganismosatípicos).d) DeteccióndeLegionellapneumophilaserotipo1porantígenourinario(RIAoEIA).e) Aumentode4vecesdelatitulacióndeIgGensuero(títulos>1/128)paraLegionella
pneumophilaserotipo1.
Definicióndeneumoníacuandonoexistepositividaddeloscultivos(PNU1):
Debeexistirelcriterioradiológicoyloscriteriosclínicosquesecomentanacontinuación:
1.-Criteriosclínico-analíticos
1.1-Pacientesmenoresdeunaño:empeoramientoencaracterísticasventilatorias(aumentode las necesidades de oxigenoterapia, aumento de los parámetros del ventilador,desaturaciones)yalmenosTRESdelossiguientescriterios:
a) Temperaturainestablesincausareconocida.b) Leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis(>12.000/mm3)ydesviaciónalaizquierda
(>10%NB).c) Bradicardia<100ppmotaquicardia>170ppmd) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentodesecreciones
respiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.e) Distrésrespiratorio/Apneaf) Auscultaciónpatológica(sibilantes,crepitantes,roncus)
1.2 Pacientesentre1año-12años:empeoramientoencaracterísticasventilatorias(aumentode las necesidades de oxigenoterapia, aumento de los parámetros del ventilador,desaturaciones)yalmenosTRESdelossiguientescriterios:
a) Fiebre(<38ºC)ohipotermia(<37ºC)sincausareconocida.b) Leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis(>15.000/mm3)
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c) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentodesecrecionesrespiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración
d) Distrésrespiratorio/Apneae) Auscultaciónpatológica(sibilantes,crepitantes,roncus)
1.3 Pacientes >12 años: empeoramiento en características ventilatorias (aumento de lasnecesidadesdeoxigenoterapia,aumentode losparámetrosdelventilador,desaturaciones)yalmenos:
UNOdelossiguientessíntomas:a) fiebre>38ºCsincausareconocidab) leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis>12.000/mm3
DOSdelossiguientessignos:a) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentode
secrecionesrespiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.b) Distrésrespiratorio.c) Auscultaciónpatológica(roncus,estertores,crepitantes)
Definicióndeneumoníacuandosíexistepositividaddeloscultivos(PNU2):
Debeexistirelcriterioradiológicoyademás:1. UNCriterioclínico-analítico:fiebre>38ºCsinotracausa,oleucopenia<4000,o
leucocitosis>12.000.Yademás:2. UNOdelossiguientesdatos:Aparicióndeesputopurulentoocambiosenelesputo,o
aumentodesecreciones,oaumentorequerimientosdeaspiración.Oaparicióndetosodisneaotaquipnea.Ocrepitantesoestertoresalaauscultación.Oempeoramientodelasnecesidadesdeasistenciarespiratoria.
PNU3-Neumoníaenpacienteinmunodeprimido(confirmaciónbacteriológica)
Radiología:2omásRx.detóraxseriadasconalmenosunodelossiguientes:consolidación/aumentodetramafocal/aumentodedensidadnuevoinfiltradooaumentodetamañodeunhallazgoprevioinfiltradopersistentecavitaciónpneumatoceles(<1año)
Enpacientessinpatologíapulmonarocardíacaconocidas(SDRA,DBP,EAP)
UNhallazgoradiográficoesaceptable
Signos/síntomas:elpacientetienealmenosunodelossiguientes:
Fiebre(<38ºC)ohipotermia(<37ºC)sincausareconocida.Esputopurulento,cambiosen lascaracterísticasdelesputo,aumentode secreciones
respiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.Apariciónoempeoramientodetos,disneaotaquipnea
Auscultaciónpatológica(roncus,estertores,crepitantes)Empeoradelintercambiogaseoso,desaturaciones,PAFImenosde240,
aumentodelosrequerimientosdeoxigenoodelosparámetrosventilatoriosHemoptisis
Dolorpleural
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Laboratorio:almenosunodelossiguientesHemocultivospositivosparaCándidasppconrescateconcomitanteencultivosdeesputoEvidenciadehongosoPneumocystiscariniidemuestramínimamentecontaminadasdetractorespiratorioinferior(BALocepilloprotegido)porexamenmicroscópicoocultivopositivoparahongos.CualquieradeloscriteriosmicrobiológicosdefinidosparaPNEU2
Neumonía asociada a respirador:es laneumoníaenpacientesquepresentanundispositivopara asistir o controlar la respiración continuamente a través de una traqueotomía ointubaciónendotraquealdentrodelas48hspreviasaliniciodelainfeccióninclusiveduranteelperiododedestete.
EVENTOSASOCIADOSAVENTILACIONMECANICA:DEFINICIONES(2)
Complicacionesasociadasaventilaciónmecánica(CAVM)EsdefinidaporunaumentodelaPEEPmínimadiariamayoroiguala3odelaFIO2mínimadiariamayoroiguala0,2puntos,sostenidopor2díasomasyqueocurreluegode2omásdíasdevaloresdePEEPoFIO2endescensooestables
Complicacionesinfecciosasasociadasaventilaciónmecánica(CIAVM)PresenciadeindicadoresdeinfecciónposiblesconcurrentesconlaaparicióndecriteriosdeCAVM.Soncriteriosdeinfecciónposiblelapresenciadetemperaturaanormal(<36ºo>38ºC)orecuentodeglóbulosblancosigualo<4000y>oiguala12000cel./mm3)yeliniciodetratamientoantibióticoquecontinúeporuntiempomayoroiguala4días
NeumoníaposibleEsdefinidaporlapresenciadetincióndeGrampositivadeunamuestradesecrecionespulmonarespurulentasouncultivopulmonarpatológicoenunpacienteconcriteriosdeCIAVM
NeumoníaprobableEsdefinidaporunatincióndeGrampositivadeuncultivodesecrecionespulmonarespurulentasconcrecimientocuantitativoosemicuantitativodeungermenpatógeno,enunrecuentomayoralospuntosdecortedelmétodo.LapresenciadevirusrespiratoriosenmuestrasrespiratoriasyLegionellaencultivosolíquidopleuralaunenausenciadegramnegativo
REFERENCIAS:
1. Horan TC, AndrusM, DudeckMA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-
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