Edwin Antonio Jáuregui CuartasMedicina Interna-Reumatologia

Fellow AR y EAS. University of Alberta-Canada

Maestría Epidemiologia Clínica PUJ (c)

Director Científico Riesgo de Fractura S.A-CAYRE IPS

Definicióno Enfermedad AUTOINMUNEo Crónicao Sistémicao Inflamatoriao Causa desconocida o No cura

Epidemiologiao 0.5% a 1% poblacióno Mujeres : Hombres = 6 a 7 :1o Edad de inicio: 3ra a 4ta décadao Expectativa de vida acortada

Silman AJ., Hochberg MC. 2nd edn. Oxford University Press 2001

MortalidadMortalidad- La principal causa es la enfermedad cardiovascular.- AINES/COX2 han sido implicados, pero rara vez DMARDs-Predictores de mortalidad: Edad, Sexo, Severidad de la enfermedad y HAQ.

Discapacidad laboral

-30 a 40 % en los primeros 5 años-Fuerte asociación con el HAQ y el trabajo manual

Cirugía ortopédica

-Ocurre en el 10%, 20%, 25%, a los 5, 10 y 20 años respectivamente.-Factores de riesgo (Ejemplo: HLA-DR1, hemoglobina (Hb), velocidad de sedimentación al año).

Paul Emery. Early Rheumatoid Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2005. Vol 31, Number 4.

Criterio Descripción

1. Rigidez articular matutina En y alrededor de las articulaciones, mínimo 1 hora antes de la máxima mejoría.

2. Artritis de 3 o más articulaciones Inflamación de los tejidos blandos observado por un médico.Posibles áreas: IFP der o izq, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF.

3. Artritis a nivel de manos Inflamación de muñecas, MCF, o IFP.

4. Artritis simétrica Compromiso simultaneo de las mismas áreas articulares, aceptable sin absoluta simetría.

5. Nódulos reumatoideos Sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o en región yuxtaarticulares.

6. Factor reumatoide sérico positivo Detectado por un método positivo en menos de un 5% de población control.

7. Radiografía típica en manos y muñecas Cambios típicos en Rx PA de manos y muñecas, deben incluir erosiones.

Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas Los criterios 1 al 4 deben estar presentes al menos 6 semanas

4 de 7 criterios: Diagnóstico4 de 7 criterios: Diagnóstico2 a 3 criterios: Probable2 a 3 criterios: Probable

Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24

Criterio articular Puntaje

1 Articulación grande 0

2 – 10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3

>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5

Criterio serológico (al menos un test es necesario)

RA test y ACCP negativos 0

RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2

Ra test positivo alto ó ACCP positivo alto 3

Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)

VSG y PCR normal 0

PCR anormal o anormal VSG 1

Duración de los síntomas

6 semanas 0

6 semanas 1

Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581

Interpretación: “AR definitiva”: Confirmación de sinovitis en al menos 1 articulación, en ausencia de otras alternativas diagnósticas y un puntaje de 6 ó mayor

Población total COLOMBIA > 20 Años: 24.790.810

Mujeres: 12.948.881 Hombres : 11.841.929

Prevalencia Mundial A.R.: 0.5% – 1%

Pacientes con A.R en Colombia > 20 Años: 123.954 – 247.908

Mujeres con A.R. > 20 años: 101.642 – 203.284Hombres con A.R > 20 años: 22.312 – 44.624

Estadística DANE. Censo 2005

n: 3143

ARTRITIS REUMATOIDE

CARACTERISTICA PROMEDIO RANGOEDAD 54 18 -92

INICIO DE SINTOMAS (MESES) 18 1- 302

TIEMPO DE DIAGNOSTICO (AÑOS)

11 0,3 – 47

FACTOR REUMATOIDE 242 14 – 2000

ANTI CCP IgG 178,6 20 – 500

ANAS 320 40 - 2560

DISTRIBUCION POR GENERO

n: 3143

DISTRIBUCION POR EPSn: 3143

DATOS CLINICOSREGISTRO HISTORIAS CLÍNICAS

n: 3143

COMPROMISO EXTRA ARTICULAR POR REGISTRO EN HISTORIA CLINICA

n:3143

FACTOR REUMATOIDE

n:3143

PATRON ANAS POSITIVO

70% ANAS positivos

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

n: 3143

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

n: 3143

MEDICAMENTO DOSIS PROMEDIO RANGOPREDNISOLONA 7.5 mg/día 2.5 - 20METOTREXATE 15 mg/semana 5 - 25

DMARDs CONVENCIONALES VS DMARDs CONVENCIONALES VS BIOLOGICOSBIOLOGICOS

INTERCONSULTAS

n:3143

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

n: 3143

* SINDROME SJOGREN 12%

BÁSICOS:

Basar el tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo

La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social

Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas

El tto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces

Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637

La meta primaria del tto debe ser lograr la remisión. Remisión clínica (ausencia de signos - síntomas inflamatorios). Baja actividad de la enfermedad es una alternativa aceptable. Ajuste de tto mínimo cada 3 meses. Índices de actividad de la enfermedad cada mes en pacientes alta

actividad, y cada 3 a 6 meses en baja actividad. Índices de actividad compuestos son necesarios para decisiones de

tto. Evaluación de cambios estructurales y funcionales. El tto deseado debe mantenerse a través del curso de la

enfermedad. La escogencia de la meta del tto, puede ser influenciada por las

comorbilidades/medicamentos/factores del paciente. Educar e involucrar al paciente en la estrategia del tto.

Smolen J., et al. 2010. Ann Rheum Dis. 60: 631-637

BÁSICOS:

Basar el tto en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo

La meta primaria: Maximizar la calidad de vida (salud) en el largo término, control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación social

Abortar la inflamación es la forma mas importante para alcanzar las metas

El tto debe ser guiado midiendo la actividad de la enfermedad ajustando la terapia, para optimizar los desenlaces

Somolen J., et al. 2010. Ann Rheum

Controles periódicos frecuentes han demostrado altas tasas de remisión

Menor discapacidad a

corto y largo plazo

Disminución de comorbilidad y complicaciones a corto y largo plazo

CH completo, VSG PCR Función hepática Función renal Rx de tórax, manos y pies PPD ANAS, Anti DNA ds Evaluación odontológica Clinimetria: DAS28 y HAQ Perfil viral para hepatitis

Vacunación Lípidos Estudios de cáncer HIV Factores de riesgo para

perforación intestinal Inmunoglobulinas Otros medicamentos?

Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto

Anti-TNFsAdalimumabEtanerceptInfliximabCertolizumabGolimumab

Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo

Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.

Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)

Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncerAparición o empeoramiento de IC y neumopatia

Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución

Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, neumopatia intersticial nueva o empeoramiento

Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio

Evaluar si embarazo o lactancia

Abatacept Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo.

Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.

Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados

Aspectos clínicos: Aparición infecciones, citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncerAparición o empeoramiento de función respiratoria en EPOC

Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución

Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave, deterioro funcional respiratorio

Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio

Evaluar si embarazo o lactancia

Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

Principio activo Pre-tto Durante tto Suspensión tto

Rituximab Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo

Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Carga viral si pruebas (+), Rx de tórax, PPD. Niveles de Igs

Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+)

Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC, citopenia grave, IC, cáncerAparición de sintomatología neurológica nueva

Pruebas complementarias:CH y bioquímica general con perfil lipidico, mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.

Otras:De acuerdo a evolución

Aparición de cáncer, citopenia grave, u otros eventos graves relacionados con el fármaco

Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio

Evaluar si embarazo o lactancia

Tocilizumab Aspectos clínicos:Descartar Infección activa, incluye TBC, Cáncer, IC, Citopenia, enf. desmielinizante,Comorbilidad relevante. No embarazo.

Pruebas complementarias:CH, bioquímica, VHB, VHC, Rx de tórax, PPD.

Otras: Vacuna neumococo y antigripal, evaluar vacuna VHB, antimeningococo, haemophilus, evaluar tto antiviral , si VHB (+), evitar vacunas virus vivos o atenuados

Aspectos clínicos: Aparición infecciones, incluye TBC citopenia grave, enf. desmielinizante, neuritis óptica, cáncer, diverticulitis

Pruebas complementarias:CH y bioquímica general mensual durante 3 primeros meses, luego cada 3 meses.Otras:De acuerdo a evolución

Aparición de cáncer, enf. desmielinizante o neuritis óptica, citopenia grave.

Suspensión temporal, si infección o cirugía mayor electiva en periodo perioperatorio

Evaluar si embarazo o lactancia

Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

Fármaco RecomendaciónInfliximab Embarazo: No

Lactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis

Etanercept Embarazo: NoLactancia: NoEdad fértil: Advertir no quedar en embarazo

Adalimumab Embarazo: NoLactancia: Esperar 5 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 5 meses después última dosis

Certolizumab Embarazo: No posición concretaLactancia: No posición concretaEdad fértil: No posición concreta

Golimumab Embarazo: No a menos que estrictamente necesarioLactancia: Esperar 6 meses Edad fértil: Anticonceptivos, continuar 6 meses después última dosis

Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

Fármaco Recomendación

Rituximab Embarazo: No a menos que beneficio supere el riesgoLactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 12 meses después última dosis

Abatacept Embarazo: No a menos estrictamente necesario Lactancia: Esperar 12 meses Edad fértil: Anticonceptivos, durante y hasta 14 semanas después última dosis

Tocilizumab Embarazo: No a menos estrictamente necesarioLactancia: Evaluar individualmente el riesgo/beneficio Edad fértil: Anticonceptivos, hasta 3 meses después última dosis

Gómez Reino J. et al. Reumatol Clin 2011: 7: 284-298

Cirugia electiva Cirugia de urgencia

Detener TB 2-4 sem antes

Depende de: Naturaleza del

procedimiento Comorbilidades Severidad y grado de

control de la AR

Reiniciar cuando la curación es completa

Detener TB

Terapia antimicrobiana profiláctica

Estrecho monitoreo postoperatorio

Reinicio de tto superado el riesgo de infección

Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

Evaluación odontológica previa

Cuidado dental rutinarioNo necesario suspender, sugerir tto antimicrobiano profiláctico

Procedimientos dentales asociados con riesgo de infecciónDetener TB 4 sem antes y sugerir tto antimicrobiano profiláctico

ImplantesVigilancia estrecha por riesgo de infección

Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

AR no contraindica las vacunasChequear:

Previo a inicio de terapia biológica→ Inmunizaciones (tétanos y polio)

Al cambiar de Terapia Biológica

Al final de cada verano En los viajes

Especificas Neumococo cada 3 a 5

años Vacunas vivas atenuadas: Mínimo 2 sem, preferible 4

sem previo al inicio Contraindicada en pte

tratado con TB Si recibe TB suspender (5

vidas medias) Fiebre amarilla:

Si toma MTX, puede recibir si CD4 > 250/cc, de lo contario descontinuar MTX* Vacunas inactivadas no problema

Pham T. et al. French Guide tocilizumab therapy and safety manegement. 2010

MENSAJES PARA REFERIR A PACIENTES CON AR TEMPRANA

>3 articulaciones inflamadas

Afección de MCF y MTF prueba del apretón positiva

Rigidez matutina >30 minutos

Pacientes con AR tratados por un Reumatólogo muestran mejoría a largo plazo

Más de 12 sem sin tto., disminuye la oportunidad de mejorar a largo plazo

E FR +, los reactantes de fase aguda y las erosiones en RX se asocian con pobres resultados

Los AINEs pueden enmascarar los signos y síntomas de presentación

Los corticosteroides solo deben prescribirse en fases agudas

Objetivo:Mejorar calidad de vida, generando impacto en los desenlaces clínicosMetodología:Programas de atención al paciente con AR que garanticen oportunidad con pertinenciaEducación para médicos generales, internistas, ortopedistas, fisiatras, etc…Educación a pacientesConcientización a especialistas para seguimiento de guías de atención y manejoAdopción estrategia T2TCarnetización de pacientes con AREstablecimiento y cumplimiento de indicadores administrativos y clínicos entre las partes

Conclusiones• Importante conocer las características de nuestra población• Identificación temprana y remisión a los pacientes oportunamente• Inicio temprano y efectivo del tto. a pacientes en el periodo de ventana de oportunidad• Concientización de los especialistas en el registro de los datos en las HC • Medición de indicadores administrativos y clínicos en los centros especializados de atención• Educación continua a médicos y pacientes• Tener un estricto control de los pacientes tanto clínico como paraclínico y de farmacovigilancia, especialmente en los pacientes de alto riesgo como pacientes mayores de 70 años, con co-morbilidades múltiples como HTA, Diabetes, Falla cardiaca, Infecciones a repetición, etc…