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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
DIRECCION DEL LABORATORIO:
Dr. Ricardo Molina Gasset
COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO:
Dr. Ricardo Molina Gasset
REVISION POR LA DIRECCION
SERVICIO DE LABORATORIO
HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Numero 11 – Fecha 30-01-2017
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
INFORMACION PARA
LA REVISION POR LA DIRECCION
1.- RESULTADOS DE LAS AUDITORIAS
Se ha realizado 1 auditoria interna:
? Auditoria Interna de Calidad ISO 9001realizada en fecha 30-08-2016
Resultados de la Auditoria Interna de Calidad ISO 9001 realizada en fecha
30-08-2016
Como puntos fuertes cabe destacar en la auditoria interna:
6.-Registro de los diferentes tipos de reglas que se han implantado para regular la demanda en el laboratorio.
1.- Control sobre los pedidos y almacenes mediante aplicación informática de todo el Servicio, incluido el laboratorio de Microbiología 2.-Control de equipos y su mantenimiento mediante aplicación informática.
3.-Registro de incidencias de controles externos
4.-Registro de las comunicaciones de resultados críticos del laboratorio 5.-Registro y seguimiento de todos los controles internos del laboratorio mediante una aplicación informática a tiempo real
8.- Implicación de la Dirección del Servicio del Laboratorio y de la mayoría de su personal con el Sistema de Gestión de la Calidad 9.-Seguimiento del Sistema con los Objetivos marcados y con los Indicadores establecidos para su control.
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10.-Desarrollo del nuevo sistema informático de laboratorio, con nuevas
posibilidades de mejorar la adecuación de la demanda
Entre las áreas de mejora se citan en la auditoria:
1.- Mejorar la concienciación del personal de la utilidad del sistema de calidad implantado en el Servicio, con la consiguiente mayor implicación del mismo.
2.- Extender el uso de la detección de No conformidades y acciones preventivas
para mejorar el funcionamiento del Servicio 3.- Mejorar la coordinación entre la sala de extracciones, la recepción de
muestras y el resto de las unidades
El resumen de la auditoria es el siguiente:
? Conocimiento del Sistema de Calidad implantado por parte de los responsables de los procesos (Coordinador de Calidad, Supervisora, y personal del Servicio).
? Se ha mantenido en todo el Servicio el uso de una aplicación informática para el seguimiento del control de calidad interno de las unidades de bioquímica y hematología. Así mismo se han desarrollado aplicaciones informáticas, de creación propia, para la realización de las compras y el control de los almacenes, control de la formación, control del mantenimiento y averías de los equipos, y del seguimiento integral de los controles de calidad externos. Se ha implantado un nuevo SIL para mejorar la gestión del laboratorio, se ha implantado la petición electrónica y se ha mejorado la emisión de informes. ? Se observa en general un buen control de temperatura en todos los frigoríficos y congeladores.
? El Sistema de Calidad esta bien integrado en la organización, y continua con un buen desarrollo documental en formato electrónico. ? Los procesos están bien definidos e integrados en los profesionales del Servicio. ? Los procesos Generales del Servicio están muy desarrollados y controlados mediante Indicadores, como son los tiempos de respuesta del laboratorio de urgencias, tiempos de respuesta en atención primaria, errores preanalíticos, temperatura de transporte de muestras, tiempos de respuesta en Microbiología, tiempos de respuesta de laboratorios externos, etc.
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? Se constata que la recogida de residuos aun no siendo óptima, ha mejorado respecto a los años anteriores gracias al constante trabajo de información de la supervisora del Servicio. ? Se verifica un buen control en el mantenimiento de los de equipos. ? Se verifican los indicadores de control de calidad internos y externos del año. ? El control de calidad interno esta dentro de las especificaciones analíticas asumidas por el laboratorio. ? Respecto al control de calidad externo se verifica si se han registrado en la base de datos y a fecha de hoy la mayoría están bien registrados. ? Se verifica el control de temperaturas y tiempo de llegada del transporte de muestras. ? Se verifica el uso del registro de comunicación de resultados críticos y avisos desde el laboratorio a los diversos servicios. ? Se comprueba que se están pasando las encuestas de satisfacción de médicos solicitantes de analíticas y de pacientes. ? En el apartado Gerencia-Calidad se revisa que esta redactado:
? El acta de revisión del año 2016. ? Los Objetivos y la planificación de la formación del año 2017. ? El seguimiento de los Objetivos del primer trimestre y primer semestre
del año 2017. ? El control de personal y los puestos de trabajo. ? El control de la formación ? Todos estos documentos están disponibles en la Web.
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2.- RETROALIMENTACION DEL CLIENTE
A.- Cuestionario de Satisfacción (del Cliente) Se han realizado encuestas durante Mayo del 2016 a los pacientes que van a
extraerse a los centros de salud. La encuesta consta de 8 preguntas con 4
posibles respuestas (Largo/Malo, Regular, Corto/Bueno, y Muy Corto/Muy
Bueno), y además la encuesta incluye una pregunta adicional que supone una
valoración global del servicio recibido en el laboratorio, con la posibilidad de
puntuar entre 1 y 10 puntos.
Se han analizado los cuestionarios recibidos, y se han obtenido los siguientes
resultados:
PREGUNTAS MEDIA (Sobre 4) VALORACION
1 - ¿Cómo considera el tiempo de espera hasta que se le ha atendido y sé le ha realizado la extracción de sangre? 3.1 Bueno
2 - ¿Cómo valora la atención recibida por el personal encargado de informarle y atenderle en la sala de espera de extracciones del laboratorio?
3.4 Bueno
3- El confort en la sala de espera (temperatura, asientos, ambiente, orden, limpieza, iluminación, ruido, etc.) ha sido... 2.9 Bueno
4 - ¿Cómo valora el trato que recibe de las enfermeras durante la extracción? 3.5 Muy Bueno
5 - La habilidad y competencia del personal sanitario durante la extracción ha sido... 3.4 Buena
6 - ¿Cómo valora el orden, iluminación, limpieza, comodidad, intimidad, ruido, sosiego, confidencialidad, etc. en el lugar de la extracción?
2.9 Bueno
7 - ¿Cómo valora la confidencialidad de sus datos, el asesoramiento e información recibida por el personal encargado de realizarle la extracción?
3.3 Bueno
8 - El plazo de entrega teórico de los resultados de los análisis a su médico le ha parecido... 3.2 Bueno
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9 - En general ¿Cómo puntuaría entre uno y diez la atención y el grado de SATISFACCIÓN GENERAL con el servicio prestado por el laboratorio?
MEDIA (Sobre 10)
8.1 Notable
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8
Largo/Malo
Regular
Corto/Bueno
Muy Corto/MuyBueno
En Octubre y Noviembre del 2013 se realizo la misma encuesta y al compararla
con la de este año se puede destacar:
En las preguntas, ¿Cómo considera el tiempo desde su llegada al centro hasta
que se ha realizado la extracción de sangre?, ¿Cómo valora el trato que recibe
de las enfermeras durante la extracción?, ¿Cómo considera la preparación y
profesionalidad del personal de Enfermería que le ha realizado la extracción? ,
¿Cómo valora la limpieza en el lugar de la extracción?, ¿Cómo considera la sala
de espera? y ¿Cómo considera el tiempo de tardanza en recibir los resultados
en otras ocasiones?, en que en el año 2013 obtuvimos una valoración buena,
que se ha mantenido en el 2016.
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Hay que destacar que la sala de espera la visión media de los pacientes ha
mejorado, a pesar de las aglomeraciones que ocurren en dicha sala.
En general la satisfacción por la atención y servicio ofrecido en los centros
periféricos de extracción, aunque ha disminuido ligeramente, ya que ha pasado
de 8.6 a 8.1, la satisfacción general es buena.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3 4 5 6 7 8
CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN
año 2007año 2009año 2011año 2013año 2016
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7,9 7,68,1
8,68,1
0
2
4
6
8
10
VALORACION GLOBAL DEL LABORATORIO
año 2007año 2009año 2011año 2013año 2015
Los pacientes realizan las siguientes observaciones que se deberían tener en
cuenta:
? Solicita algún paciente algo más de información y asesoramiento
respecto a las hojas de solicitud de análisis, citas, etc
? Mejora del espacio destinado a sala de espera y sala de extracción,
ya que en algunos centros es muy reducido.
Se toma nota de las dos últimas observaciones para pasar informes a dirección,
e intentar mejorar.
B.- Cuestionario de Satisfacción (de Facultativos solicitantes de
analíticas)
Se han realizado encuestas durante Mayo del 2016, remitiéndose a todos los
médicos de Atención primaria y que ha sido contestada por 28 médicos. La
encuesta consta de 13 preguntas con una gradación del 1 al 5 en función de
peor a mejor valoración..
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Los resultados han sido los siguientes:
Suspenso
(%)
Aprobado
(%)
Notable
(%)
Excelente
(%)
1 Accesibilidad para solicitar las analíticas 0 4 32 64
2 Circuitos de cita y extracción de analíticas 0 14 50 36
3 Solicitud analíticas mediante plataforma Abucasis (El formato de la solicitud de análisis es adecuado)
0 29 46 25
4 Valoración de la fiabilidad de los resultados analíticos
0 0 61 39
5 El formato del informe de resultados atiende sus necesidades en interpretaciones, intervalos biológicos de referencia y comentarios
11 14 46 29
6 Posibilidad de generar nuevas pruebas desde el laboratorio para completar el diagnóstico/seguimiento
11 21 57 11
7 Recepción de resultados de forma adecuada por plataforma Abucasis
7 11 46 36
8 Recepción de resultados de forma adecuada por la WEBLAB del laboratorio
7 48 43 32
9 Tiempo de respuesta de los resultados de laboratorio
0 4 50 46
10 Accesibilidad a los profesionales del servicio (Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)
0 0 57 43
11 Trato recibido por el personal del laboratorio (Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)
4 7 36 53
12 Información sobre las novedades/cambios en el laboratorio
18 21 63 18
13 En general, valorar el funcionamiento y Calidad del Servicio de Análisis Clínicos
7 7 61 25
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Excelente
Notable
Aprobado
Suspenso
A la pregunta “ Accesibilidad para la realización de la analítica” el 96.0 % de
los encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente,
manteniéndose respecto al 2013 (97.2%), siendo la accesibilidad para realizar
un análisis sigue muy buena.
A la pregunta “ Circuitos de cita y extracción de analíticas” el 86% de los
encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente,
siendo nueva esta pregunta en la encuesta a médicos de primaria.
A la pregunta “Solicitud de análisis por Abucasis” el 71.0 % de los
encuestados consideran que este indicador esta entre notable y excelente,
habiendo disminuido respecto a la encuesta del 2013 (84.5 %).
Este indicador vemos que es mas bajo que los anteriores y es debido a que la
gestión de los análisis mediante abucasis tiene muchos problemas y necesita de
mejoras.
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A la pregunta “Valoración de la fiabilidad de los resultados” el 100 % de los
encuestados valoran los resultados emitidos por el laboratorio como fiables,
aumentando respecto al 2013 (datos del 2013: 97.5%), siendo los niveles de
percepción de una adecuada fiabilidad son muy elevados.
A la pregunta “El formato del informe de resultados atiende sus
necesidades en interpretaciones, intervalos biológicos de referencia y
comentarios” el 75% de los encuestados consideran que este indicador esta
entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la encuesta a médicos
de primaria. El tener este indicador mas bajo que otros se debe que el formato
de informe de Abucasis es deficiente, no pudiendo desde el laboratorio hacer
modificaciones a dicho formato.
A la pregunta “Posibilidad de generar nuevas pruebas desde el laboratorio
para completar el diagnóstico/seguimiento” el 68% consideran que este
indicador esta entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la
encuesta a médicos de primaria.
A la pregunta “Recepción de resultados de forma adecuada por plataforma
Abucasis” el 82.0 % de los encuestados consideran que este indicador está
entre notable y excelente, por lo que ocurre lo mismo que en la pregunta
“Solicitud de análisis por Abucasis”, habiendo disminuido ligeramente respecto a
la encuesta del 2013 (85.9 %).
Por los resultados de la encuesta creemos que para seguir manteniendo la
satisfacción en la utilización del laboratorio on line , el coordinador de Abucasis
del departamento debería implicarse en la solución de los problemas que
periódicamente pudiesen irse planteando.
A la pregunta “Recepción de resultados de forma adecuada por la WEBLAB
del laboratorio "” el 75.5 % de los encuestados consideran que la WebLab es
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adecuada para la consulta de los resultados, habiendo disminuido
considerablemente respecto a la encuesta del 2013 (87.3 %).
Hay que tener en cuenta que la WebLab es nueva, teniendo un nuevo manejo
tanto a la hora de entrar como para buscar los resultados, lo que de entrada
lleva a un rechazo. Por otro lado la WebLab ha quedado como sistema de apoyo
para la emisión o consulta de resultados en caso de que el laboratorio online
tenga algún problema o los facultativos especialistas no usen el Abucasis en las
consultas externas, y en consecuencia los resultados de las analíticas no pasen
a la historia clínica informatizada, por lo que los médicos siguen valorando
positivamente el tener una alternativa ágil en la consulta de resultados analíticos.
A la pregunta “Tiempo de respuesta de los resultados” el 96 % de los
encuestados consideran que este indicador está entre notable y excelente, por lo
que la mayoria de los profesionales que han contestado la encuesta consideran
un buen tiempo de respuesta, aunque este indicador a disminuido respecto al
2013 (datos del 2013 100%).
A la pregunta “Accesibilidad a los profesionales del servicio
(Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)” el 100% consideran que
este indicador está entre notable y excelente. Este indicador aumenta respecto a
los años anteriores (datos del 2013 90.1%), estando en niveles muy altos, lo cual
nos corrobora que estamos en la actitud adecuada de relación profesional con
los médicos de atención primaria.
A la pregunta “Trato recibido por el personal del laboratorio
(Administrativas, TEL, Enfermería, Facultativos)” el 89% consideran que este
indicador esta entre notable y excelente, siendo nueva esta pregunta en la
encuesta a médicos de primaria.
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A la pregunta “Información sobre las novedades/cambios en el laboratorio”
el 81% consideran que este indicador esta entre notable y excelente, siendo
nueva esta pregunta en la encuesta a médicos de primaria.
A la pregunta En general, valorar el funcionamiento y Calidad del Servicio
de Análisis Clínicos el 86 % de los encuestados consideran que este indicador
está entre notable y excelente, habiendo disminuido respecto a los años
anteriores (datos del 2013: 100 %), aunque la percepción por parte de la
mayoría de médicos de primaria es que tenemos un buen nivel de
funcionamiento y la calidad del Servicio es percibida como excelente, la
implantación del nuevo laboratorio on-line, del nuevo volante electrónico en
microbiología, ha hecho que en un primer momento, la valoración de los
médicos de primaria respecto al laboratorio disminuya, pero creemos que con el
paso del tiempo y la consolidación del nuevo proyecto de laboratorio on-line
mejore la percepción del funcionamiento y calidad del Laboratorio..
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0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SATISFACCIÓN MÉDICOS ATENCIÓN PRIMARIA 2007-2009-2011-2013-2016
2007 2009 2011 2013 2016
En líneas generales en la mayor parte de los puntos, los indicadores de
satisfacción de los médicos de Atención Primaria respecto al Servicio de Análisis
Clínicos se han mantenido. Desde el Servicio se trabaja para mantener este
nivel de satisfacción de los usuarios del laboratorio.
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3.- PROFESIONALES
En Mayo de 2016 se ha realizado una encuesta de satisfacción a los
profesionales del laboratorio.
La encuesta consta de 17 preguntas con la posibilidad de realizar valoraciones
entre 0 y 5 puntos. Adicionalmente hay dos preguntas al final del cuestionario
donde se da la posibilidad de escribir texto, y que se pregunta sobre las Áreas
de Mejora, y sobre cualquier tipo de Sugerencias y Observaciones.
Los resultados obtenidos son los siguientes:
Pregunta
AREA A - PERCEPCION PERSONAL DEL PUESTO DE TRABAJO
1 Volumen de trabajo que tengo
3.9
2 Prisas y Agobios por falta de tiempo para realizar el trabajo 3.3
3 Presión recibida para mantener el nivel de calidad marcado 3.4
4 Esfuerzo Emocional (Estrés) 3.6
5 Me gusta el tipo de trabajo que tengo 4.2
6 Motivación 3.6
7 Ganas de Ser Creativo 3.6
8 Posibilidad de Ser Creativo 2.1
AREA B - PREVENCION, SEGURIDAD Y CONDICIONES FISICAS
1 Seguridad Personal en el puesto de trabajo
3.6
2 Satisfacción con las Condiciones Físicas del puesto de trabajo (infraestructuras / instalaciones / mobiliario)
3.1
AREA C - COMUNICACIÓN Y COORDINACION
1 Posibilidad de expresar a mis superiores lo que siento y las necesidades que tengo
2.8
2 Coordinación existente entre las distintas Áreas de la organización 2.3
3 Mis propuestas son escuchadas y aplicadas 2.2
4 Recibo Información de los Resultados de mi trabajo 2.0
AREA D - MANDOS INTERMEDIOS Y DIRECCION 1 Presión que recibo de la Dirección para realizar mi trabajo
2.4
2 Apoyo que recibo de la dirección del Servicio 2.6
PREGUNTAS GLOBALES En líneas generales la Calidad de Vida Profesional en mi puesto de trabajo la considero buena 3.1
Se ha enviado el cuestionario a los 56 trabajadores del servicio, habiendo
contestado 34, obteniéndose los siguientes resultados:
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El personal tiene la percepción de que trabajan mucho con cierto agobio y
prisas o presiones por parte de la dirección, no sintiéndose muy apotyados por
parte de la misma. Les gusta el trabajo que realizan, tienen ganas de ser
creativos pero consideran que no se les deja.
Las condiciones en el puesto de trabajo y su seguridad las consideran
adecuadas.
La comunicación con sus superiores les parece inadecuada, consideran que
tiene poca posibilidad de expresar a los superiores lo que sienten y las
necesidades que tienen. Piensan que la coordinación que existe entre las
distintas áreas de la organización es deficiente y que las propuestas del personal
no son escuchadas y aplicadas recibiendo poca Información de los Resultados
de su trabajo. Por todo esto el tema de la comunicación debe intentar mejorarse,
se debe tener más en cuenta las propuestas del personal y lograr una mayor
coordinación entre las distintas unidades del Servicio.
En cuanto a la presión que reciben de la dirección del Servicio no es muy alta
pero el apoyo de la dirección debe ser mejorable.
En líneas generales la calidad de vida profesional en el puesto de trabajo la
consideran adecuada.
Con respecto a las áreas de mejora los profesionales del Servicio, de las 46
encuestas recibidas 34 consideran que si hay áreas de mejora, 2 que no y 10 no
contestan.
Respecto a las áreas de mejora de manera general destacan lo siguiente:
? Mejorar la sala de extracciones y la toma de muestras.
? Mayor coordinación con otros Servicios
? Mayor coordinación entre las diferentes unidades de la organización.
? Mejorar la distribución del personal y el reparto de la carga de trabajo.
En resumen a nivel global el personal considera que trabaja bastante, con algo
de agobio y prisa, se siente motivado y con ganas de ser creativo, aunque lo se
le deja.
El puesto de trabajo les parece adecuado y seguro.
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Piensan que la coordinación entre las diferentes áreas del Servicio se puede
mejorar, se siente con libertad de expresar sus propuestas aunque no se
consideran escuchados. No perciben el apoyo de la dirección del Servicio.
Si comparamos con las la encuestas de los años anteriores los resultados que
varían en este tiempo son los siguientes:
Percepción personal del puesto de trabajo
? Se mantiene la percepción personal del puesto de trabajo con respecto a
los años anteriores
Prevención, seguridad y condiciones físicas
? Se mantiene la satisfacción con las condiciones del puesto de trabajo y
percepción de seguridad en el puesto de trabajo con respecto a los años
anteriores
Comunicación y Coordinación
? La libertad de comunicación con los superiores, la coordinación entre las
diferentes áreas del Servicio y la percepción de que son escuchadas las
propuestas del personal se mantienen respecto a los años anteriores
? Baja la percepción de que no se recibe información de los resultados del
trabajo realizado.
Mandos intermedios y Dirección
? Aumenta ligeramente la presión recibida para realizar el trabajo y
disminuye algo el apoyo recibido de la dirección del Servicio respecto a
los años anteriores, considerándose que se debe mejorar en el apoyo
recibido por parte de la dirección del Servicio.
Preguntas globales
? La calidad de vida profesional se mantiene respecto al 2013
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En resumen a nivel global se encuentra que respecto a los años anteriores, por
parte del personal perciben menor coordinación entre las diferentes áreas del
laboratorio, manteniéndose la presión y percibiendo menor apoyo de la
supervisora del Servicio y de la dirección.
3,83,53,4
4,23,9
3,5
2,52,8
3,53,33,2
2,32,6
3,73,43,4
2,3
2,83,1
3,6
4,44,44,54,7
4,2
3,63,73,43,4
3,64
3,53,73,73,6
2,2
2,92,6
22,1
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2 3 4 5 6 7 8
año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2015
Percepción personal del puesto de trabajo.
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
3,1
4,13,8 3,7 3,6
2,5
3,7
3,2 3,2 3,1
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2
año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2016
2,9
3,73,4
2,92,8 2,7
3,2
2,72,32,3 2,4
2,82,7
2,22,22
3,1
2,62,5
2
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2 3 4
año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2016
Prevención, seguridad y condiciones físicas.
Comunicación y Coordinación.
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1,62,1 2
2,22,4
3,23,4
2,8 2,92,6
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1 2
año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2016
3,44
3,43 3,1
0
1
2
3
4
5
1
año 2006 año 2008 año 2011 año 2013 año 2016
Mandos intermedios y Dirección.
Preguntas Globales
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4.- DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS Y CONFORMIDAD DEL SERVICIO
INDICADORES 2016
A) Tiempos de respuesta en Urgencias
TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2016
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem, Octubre Novie, Diciem, Media
Total 2016 29,8 29,4 30,6 28,9 28,7 29,5 30,5 30,6 28,5 29,8 30,4 30,5 29,8
Turno 1 2016 31,2 30,4 32,5 31,6 29,9 31,9 32,6 31,1 29,2 31,3 31,9 32,6 31,2
Turno 2 2016 29,2 28,9 29,2 27,8 27,9 28,7 29,1 31,3 28,6 29,6 30,0 29,7 29,2
Turno 3 2016 27,3 26,9 28,4 26,3 26,6 26,5 27,1 29,0 26,2 25,7 26,6 25,8 26,9
0
10
20
30
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias 2016
Total Turno 1 Turno 2 Turno3
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NÚMERO DE MUESTRAS EN URGENCIAS AÑO 2009-2016
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Total
Total 2009 4130 3680 4021 3835 4185 4190 4228 3867 3651 4184 4334 4364 48669
Total 2010 3965 3954 4137 3826 4076 4058 3987 3770 3878 4279 4074 4260 48264
Total 2011 4240 4150 4266 3782 4035 4073 3866 3961 3915 4004 3909 4116 48317
Total 2012 4166 4374 4115 3741 3959 3854 3907 3751 3619 4146 3713 4111 47456
Total 2013 3984 3966 3877 3797 3900 3734 3965 3706 3717 4102 3864 3909 46341
Total 2014 4662 3960 4207 4191 4151 3926 3724 3662 3842 3905 3787 4211 48228
Total 2015 4679 4029 4268 4077 4219 4120 4145 2883 3739 3975 3969 3848 45606
Total 2016 4466 4309 5122 4239 4318 4166 4134 3924 4321 4163 4471 4242 51875
0
1000
2000
3000
4000
5000
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.Diciem.
CARGA DE TRABAJO 2011-2012-2013-2014-2015-2016 URGENCIAS
Total 2011 Total 2012 Total 2013 Total 2014 Total 2015 Total 2016
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TIEMPO DE URGENCIA AÑO 2009-2016 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem. Octubre Novie. Diciem. Media
Total
2010 31.1 27.5 28.4 27.5 27.1 26.8 27.1 27.6 25.5 27.5 27.0 27.5 27.5
2011 27.6 26.8 28.1 28.1 28.6 28.7 27.0 27.9 26.5 27.7 26.1 28.2 27.6
2012 27,4 27,0 27,0 26,4 27,6 27,0 25,4 26,7 25,5 26.8 26.7 27.5 26.8
2013 26.8 27.6 27.0 27.4 26.8 27.1 27.0 28.1 27.0 27.5 27.7 28.6 27.4
2014 29.4 28.3 28.9 28.7 29.3 28.7 27.4 27.6 26.4 28.2 27.2 28.5 28.3
2015 28.6 27.7 28.7 28.2 29.0 28.3 31.5 30.6 30.2 31.3 31.9 30.5 29.7
2016 29,8 29,4 30,6 28,9 28,7 29,5 30,5 30,6 28,5 29,8 30,4 30,5 29,8
Turno 1
2010 32.5 29.5 30.6 29.4 28.6 28.6 27.7 29.1 25.9 28.3 27.6 28.7 28.9
2011 28.5 26.9 29.5 28.0 30.0 30.0 27.6 29.6 25.8 28.5 27.0 29.4 28.4
2012 27,4 27,0 27,0 26,4 27,6 27,0 29,9 27,3 25,9 27.4 27.1 28.7 27,5
2013 27.0 28.8 27.4 27.7 27.3 27.6 28.1 28.9 27.1 28.3 28.5 30 28.1
2014 30.4 29.2 29.5 30.4 31.6 29.9 27.7 28.0 26.2 28.4 27.5 28.4 29.2
2015 30.2 28.1 29.9 28.9 29.2 28.2 33.7 33.1 32.0 33.6 33.7 31.9 31.0
2016 31,2 30,4 32,5 31,6 29,9 31,9 32,6 31,1 29,2 31,3 31,9 32,6 31,2
Turno 2
2010 31.1 26.6 27.0 27.0 26.6 26.3 27.9 27.7 25.9 27.9 27.3 27.7 27.4
2011 28.2 27.6 27.9 29.2 28.0 28.8 27.4 27.1 27.7 27.9 25.7 28.4 27.9
2012 27,7 27,9 26,8 25,9 27,1 27,0 24,8 27,3 26,3 26.6 26.7 27.5 26.9
2013 28.0 27.8 28.0 29.1 27.9 27.6 26.6 28.8 27.6 27.8 27.3 29.0 28.0
2014 30.1 28.6 29.2 29.4 28.3 28.6 28.4 28.4 28 29.1 28.1 26.3 28.8
2015 28.8 28.9 29.3 29.3 30.6 30.1 30.6 30.6 29.4 29.3 31.1 29.5 29.8
2016 29,2 28,9 29,2 27,8 27,9 28,7 29,1 31,3 28,6 29,6 30,0 29,7 29,2
Turno 3
2010 27.7 23.8 25.0 23.9 24.0 23.5 24.8 23.9 23.8 24.6 24.4 24.6 24.5
2011 24.9 25.0 24.4 26.3 24.6 25.1 24.7 25.0 25.9 25.5 24.2 25.1 25.0
2012 25,6 24,0 25,2 25,2 24,8 25,2 23,1 24,1 23,1 25.4 25.1 24.6 24.6 2013 24.5 25.3 24.3 24.8 24.4 25.9 25.5 25.3 26.2 26.7 26.6 25.2 25.3
2014 25.9 25.5 27.0 24.6 25.7 26.4 25.7 25.7 25.0 28.7 25.7 32.6 25.8
2015 25.1 25.1 25.4 25.0 26.5 23.6 26.9 27.7 26.6 28.6 28.4 28.1 26.4
2016 27,3 26,9 28,4 26,3 26,6 26,5 27,1 29,0 26,2 25,7 26,6 25,8 26,9
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
5
10
15
20
25
30
Total Turno 1 Turno 2 Turno 3
Tiempos respuesta 2010-2015 en Urgencias
Año 2010Año 2011Año 2012Año 2013Año 2014Año 2015Año 2016
VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS MEDIA AÑO 2015 MEDIA AÑO 2015 DIFERENCIA %
TOTAL 29.7 29.8 +0.3
TURNO 1 31 31.2 +0.7
TURNO 2 29.8 29.2 - 2.0
TURNO 3 26.4 26.9 +1.9
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
Percentiles <= 30’ y <= 45’ año 2016
<= 30’ <= 45’ TOTAL 59 89
TURNO 1 53 87
TURNO 2 64 88
TURNO 3 69 92
<= 30’ <= 45’
2015 2016 % diferencia 2015 2016 % diferencia TOTAL 59 59 0 87 89 +2.3
TURNO 1 53 53 0 86 87 +1.2
TURNO 2 61 64 +4.9 87 88 +1.1
TURNO 3 69 69 0 91 92 +1.1
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<= 30'
<= 45'
Percentil <= 30' y <= 45' comparacion por turnos 2016
Turno 1 Turno 2 Turno 3
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
Total Turno 1 Turno 2 Turno 30
10
20
30
40
50
60
70
80
Percentil <= 30 minutos 2008-2016
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
50
60
70
80
90
100
Percentil <= 45 minutos 2008-2016
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
10
20
30
40
EneroFebrero
MarzoAbril
MayoJunio
JulioAgosto
Septiem.
Octubre
Novie.Diciem.
Tiempo de respuesta en Urgencias TNI 2016
Total Turno 1 Turno 2 Turno3
TIEMPO DE RESPUESTA TNI EN URGENCIAS AÑO 2016
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem, Octubre Novie, Diciem, Media
Total 2016 34,0 36,0 35,0 34,0 38,0 37,0 37,0 36,5 34,8 37,2 36,2 35,8 36,0
Turno 1 2016 36,1 38,4 36,9 37,6 37,9 38,5 38,9 36,5 35,9 40,3 38,6 38,1 37,8
Turno 2 2016 34,3 35,5 34,9 33,0 40,3 37,1 36,6 38,3 33,8 36,6 35,7 34,3 35,6
Turno 3 2016 31,3 31,8 33,5 31,2 33,8 33,7 34,5 33,6 34,0 32,3 32,0 33,8 32,9
VARIACION TIEMPO RESPUESTA URGENCIAS TNI MEDIA AÑO 2015 MEDIA AÑO 2016 DIFERENCIA %
TOTAL 36.9 36,0 -2.4
TURNO 1 38.7 37,8 -2.3
TURNO 2 38.5 35,6 -7.5
TURNO 3 32.1 32,9 +2.5
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
10
20
30
40
50
Total Turno 1 Turno 2 Turno 3
Tiempos respuesta TNI 2008-2015 en Urgencias
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
La media del tiempo de respuesta del laboratorio de urgencias se mantiene
inferior a los 30 minutos, excepto en el primer turno que está en 31,2 minutos.,
siendo igual a la del año 2015.
Si lo analizamos por meses y turnos se ve que en todos los meses y en todos
los turnos el tiempo de respuesta es inferior o igual a 30 minutos, excepto en
turno 1 que algunos meses supera los 30 minutos.
Cuando comparamos los resultados respecto al año 2015 se observa que los
tiempos de respuesta se han mantenido en la línea a los años anteriores.
Por todo esto se ha cumplido el objetivo marcado para el 2016 de mantener los
tiempos de respuesta en el laboratorio de urgencias iguales o por debajo a los
35 minutos. Si se analizan los resultados de porcentajes de analíticas que se
informan en menos de 30 minutos y entre 30 y 45 minutos y más de 45 minutos
se puede observar lo siguiente:
? Sobre el 59% de la analíticas tienen tiempos de respuesta menores o
iguales a 30 minutos
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
? Si miramos por turnos, el turno 1 de mañanas tiene un porcentaje del
53% mientras que el turno 2 tiene un 64% y el 3 (menor presión
asistencial) tiene un porcentaje que ronda al 69%.
? Las analíticas con menos o igual a 45 minutos están sobre el 89% de
manera global, siendo en el turno 3 con el mejor tiempo de respuesta,
sobre el 92%.
? Se puede concluir que los tiempos de respuesta en el 2016 se han
mantenido en unos niveles adecuado de respuesta.
Con estos resultados se debe proponer:
? Continuar con la adecuada gestión del personal en tiempos de
vacaciones.
? Incidir en la organización del trabajo en el turno 1 para que la demora en
la emisión de resultados disminuya.
? Mantener la línea de actuación seguida sobre el estímulo y formación y
del personal de urgencias para mantener el buen funcionamiento del
laboratorio de urgencias, haciendo formación continua y mejorando los
procesos mediante el nuevo sistema informático.
En cuanto al tiempo de respuesta del parámetro urgente Troponina I ha
disminuido ligeramente (2.4%) respecto al 2015 pero en consonancia con los
años anteriores.
Si se analiza por turnos, el primero y segundo tienen los mayores tiempos de
respuesta (37.8 y 35.6 minutos respectivamente) mientras que el tercero tiene el
mejor tiempo de respuesta (32,9 minutos). Los tiempos bajan en el turno 1 y
turno 2 respecto al 2015, aumentando ligeramente en el tercer turno.
Se observa que en periodos de vacaciones, donde se dispone de personal
eventual, los tiempos de respuesta en el turno 1 se mantienen respecto al resto
del año, siendo debido a que las medidas tomadas en años anteriores como son
la formación técnica del manejo y reparaciones del instrumento para realizar la
troponina y concienciar al personal sustituto de la importancia de dar los
resultados de troponina en el menor tiempo posible, han dado sus frutos.
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
B) Tiempos de respuesta en Microbiología
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Orinas 2007-2016
2007200820092010201120122013201420152016
TIEMPO RESPUESTA EN DIAS 2016 NEGATIVO POSITIVO TOTAL
ESTUDIO ORINA 0.3 2.16 1.23
PARASITOS - - 0.39
ROTAVIRUS/ADENOVIRUS - - 0.24
ANTIGENOS ORINA - - 0.34
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Parásitos 2007-2016
2007200820092010201120122013201420152016
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta Rota/Adenovirus 2007-2016
2007200820092010201120122013201420152016
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Negativo Positivos Total
Variación tiempos respuesta antígeno en orina 2008-2016
200820092010201120122013201420152016
Respecto al año 2015 el tiempo de respuesta de la determinación en heces de
Rotavirus y Adenovirus ha didminuido ligeramente, siendo el tiempo de
resupuesta medio menos de 1 día, lo cual es aceptable.
Cuando analizamos el tiempo de respuesta de los parásitos, encontramos que
ha disminuido respecto al 2015, siendo el tiempo medio menor de 1 día, el cual
es aceptable y mantiene la idea que el cambio de personal técnico en la sección
de microbiología ha mejorado su funcionamiento.
Por otro lado el tiempo de respuesta del cultivo de orinas se ha disminuido
ligeramente respecto al año 2015, siendo menores de 1 día los negativos y
menor a los 2 días y medio los positivos, lo cual esta dentro de los límites
óptimos. Los tiempos de respuesta del antígeno de legionella y neumococo
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
respecto al 2015 han aumentado muy ligeramente, siendo todos los tiempos de
respuesta menores a 1 día, lo cual se considera adecuado para la técnica.
C) Errores de Tomas de muestras
CENTROS TOTAL AÑO 2016
Nº DE PETICIONES
O/OO ERRORES
2016 C,S, BANYERES 26 5202 5.0
C,S, BENILLOBA 4 1710 2.3
C,S, CASTALLA 22 6610 3.3
C,S COCENTAINA 26 6988 3.7
C,S, IBI 58 8441 6.9
C,S- IBI II 39 10017 3.9
C,S, LA BASSA 57 12214 4.7
C,S, LA FABRICA 73 19289 3.8
C,S, MURO 39 9747 4.0
C,S, ONIL 45 5830 7.7
C,S, PLAÇA DE DINS 24 6957 3.5
C, ZONA ALTA 2 658 3.0
CONSULTAS EXTERNAS 16 14392 1.1
ERRORES TOTALES
CENTROS TOTAL AÑO 2015
O/OO ERRORES
2015
TOTAL AÑO 2016
O/OO ERRORES
2016 DIFERENCIA
C.S. BANYERES 22 4.7 26 5.0 +0.3 C.S. BENILLOBA 3 1.9 4 2.3 +0.4 C.S. CASTALLA 22 3.5 22 3.3 -0.2 C.S COCENTAINA 37 5.4 26 3.7 -1.7 C.S. IBI 46 5.5 58 6.9 +1.4 C.S- IBI II 47 4.8 39 3.9 -0.9 C.S. LA BASSA 45 3.7 57 4.7 +1.0 C.S. LA FABRICA 92 4.9 73 3.8 -1.1 C.S. MURO 55 6.0 39 4.0 -2.0 C.S. ONIL 23 4.1 45 7.7 +3.6 C.S. PLAÇA DE DINS 41 6.5 24 3.5 -3.0 C. ZONA ALTA 6 6.4 2 3.0 -3.4 CONSULTAS EXTERNAS 40 2.2 16 1.1 -1.1
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
5
10
15
20
25
C.S.Bañeres
C.S.Benilloba
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Ibi
C.S. Ibi II
C.S. La Bassa
Errores Totales 2009-2016
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
0
5
10
15
20
C.S. La Fabrica
C.S. Muro
C.S. Onil
C.S. PaÇa de Dins
C.Zon alta
Consultas Externas
Errores Totales 2009-2016
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
Durante el año 2016 los errores de toma de muestras de forma global, se han
mantenido respecto al 2015. Si lo analizamos por centros vemos que algunos
han bajado ligeramente y otros han subido ligeramente con lo cual podemos
concluir que el número de errores se ha mantenido respecto al 2015. Esta tasa
baja de errores es fruto de la gran labor del personal del Servicio de Análisis
Clínicos, que junto a la confección y actualización continua de los protocolos de
extracción, ha desarrollado una formación continua a las coordinaciones de los
distintos Centros de Salud, para que dichos protocolos se apliquen
adecuadamente.
D) Controles de calidad internos y externos.
Los controles de calidad internos correspondientes al año en curso se pueden
ver de manera global y unificada en la aplicación informática PSM. Con dicha
aplicación podemos calcular el error sistemático y la imprecisión de los
diferentes analitos determinados en el laboratorio.
Los controles de calidad externos, los cuales nos miden la inexactitud de
nuestros resultados, están custodiados por los responsables de cada unidad en
que está dividida el Servicio.
Para consultar las incidencias que ha habido en los controles de calidad
externos se dispone de una base de datos centralizada denominada “controles
externos”, la cual es accesible desde diversos puestos de trabajo del Servicio.
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
E) Hora de llegada y temperatura de las neveras de transporte
de muestras.
Hora de llegada 2016
ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES REGISTRADOS
Nº DIAS > 11:00 HORAS
% DIAS > 11:00 HORAS
C.S. LA BASSA 215 2 0.9 C.S. BENILLOBA 87 2 2.3 C.S. BANYERES 131 4 3.1 C.S. CASTALLA 129 6 4.7 C.S. COCENTAINA 172 1 0.6 C.S. MURO 127 0 0 C.S. ONIL 80 1 1.3 C.S. PLAÇA DE DINS 216 0 0 DISPENSARIO DE BATOY 43 0 0 SALUD PUBLICA 41 0 0 C.S. LA FABRICA 209 0 0 C.S. IBI I 207 5 2.4 C.S. IBI II 189 5 2.7
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
2
4
6
8
10
12
14
C.S. La Bassa
C.S.Benilloba
C.S.Bañeres
C.S.Castalla
C.S. Cocentaina
C.S. Muro
C.S. Onil
% Dias llegada > 11:00
20082010201120122013201420152016
0
1
2
3
4
5
6
7
C.S. PaÇa de Dins
BatoySalud Pública
C.S. La Fabrica
C.S. Ibi I
C.S-Ibi II
% Dias llegada > 11:00
20082010201120122013201420152016
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
La hora de llegada del transporte de muestras es adecuada en la mayoría de
centros disminuyendo en la mayoría respecto al 2015 (estando por encima del
2% de días con hora de llegada > 11.00). El indicador nos marca que el
transporte es adecuado, estando por debajo del 10% que es el límite de no
cumplimiento del indicador.
Pero pese a ello, se habla con la dirección para que aperciba a la empresa de
transportes que debe mejorar el tiempo de transporte de las muestras, para
poder gestionar mejor el trabajo en el laboratorio.
Temperatura de transporte de las muestras
A lo largo de todo el año la temperatura de transporte de las muestras ha sido
adecuada, no habiendo días con temperaturas de transporte inadecuadas por lo
tanto todos los centros tienen un % de transportes por debajo del 5% que es el
límite de no cumplimiento del indicador.
ORIGEN PETICION Nº TRANSPORTES
Nº TRANSPORTES Tª INADECUADA
C.S. LA BASSA 234 0 C.S. BENILLOBA 87 0 C.S. BANYERES 142 0 C.S. CASTALLA 146 0 C.S. COCENTAINA 185 0 C.S. MURO 139 0 C.S. ONIL 2 0 C.S. PLAÇA DE DINS 14 0 DISPENSARIO DE BATOY 48 0 SALUD PUBLICA 46 0 C.S. LA FABRICA 235 0 C.S. IBI I 226 0 C.S. IBI II 215 0
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
G) Tiempos de respuesta en Atención primaria
*Tiempos respuesta globales
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiem.
Octubre
Novie.
Diciem.
Carga de trabajo en Atención primaria (Nº peticiones)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2015-2016
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem, Octubre Novie, Diciem, Media
N 4862 5732 5535 5001 6148 6414 4751 3930 5251 5218 6015 4792 63649
2016 74 73 72 68 64 64 74 79 69 65 64 64 69
N 6204 6822 7138 6077 7400 7560 5180 3455 5101 5542 5762 4887 71128
2015 74 65 73 74 78 77 73 73 65 65 72 73 72
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SERVICIO ANALISIS CLINICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulio
AgostoSeptiem.OctubreNovie.Diciem.TOTAL
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2008-2016
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Tiempo respuesta objetivo (Secciones Bioquímica general,
orinas, hematimetría y coagulación)
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2014-2015
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiem, Octubre Novie, Diciem, Media
N 4335 5075 4874 4428 5444 5767 4182 3362 4624 4756 5220 4288 56385
2016 90 94 95 90 80 83 89 97 88 90 84 83 88
N 5948 6564 6852 5851 7116 6800 4554 2952 4439 4958 5257 4300 65591
2015 92 87 88 91 83 92 94 97 93 87 93 95 91
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EneroFebreroMarzoAbrilMayoJunioJulioAgostoSeptiem.OctubreNovie.Diciem.TOTAL
PERCENTILES TIEMPO RESPUESTA <= 24 HORAS 2012-2016
2012 2013 2014 2015 2016
La carga de trabajo de analíticas de atención primaria ha bajado en el 2016
respecto al 2015. Si miramos el tiempo de respuesta como el percentil en el cual
las analíticas están en menos de 24 horas vemos que en el 2016 ha pasado al
69% respecto al 72% del año 2014. Esta ligera subida se debe a la disminución
del personal, ya que tras varias jubilaciones el cubrir las plazas se ha demorado
en el tiempo, no cubriéndose todas las plazas lo que conlleva una disminución
del personal. Si se estudia el tiempo de respuesta del objetivo planteado, que el
tiempo respuesta de las secciones bioquímica general, orinas, hematimetría y
coagulación sea menor del 75%, vemos que se ha cumplido con creces, aunque
ha bajado ligeramente respecto al 2015.
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I) INDICADORES DE CALIDAD DE LABORATORIOS EXTERNOS
Se valora el tiempo medio de respuesta de los laboratorios externos como
indicador de calidad de proveedor de servicios externo.
Se seleccionan para ello los 5 centros de referencia a los cuales se derivan la
mayor parte de muestras (CIA , Centro Transfusiones de Valencia, Laboratorio
General del Hospital General de Alicante, Laboratorio Hormonas del Hospital
General de Alicante y Laboratorio de Microbiología del Hospital General de
Alicante).
Se eligen varias técnicas de cada uno de los centros seleccionados. Estas
pruebas deben ser técnicamente fiables, constantes/estables, de solicitud
regular y clínicamente relevantes.
Valoramos la media del tiempo de respuesta (media de días de entrega
del resultado a partir del día en que recepcionan la muestra).
Las medias se mantienen, en general, dentro del rango de días fijados por el
laboratorio de referencia, siendo similares al año anterior en algunos
laboratorios. La mayoría de los meses el tiempo de respuesta es el correcto
exceptuando:
? La Cromogramina A, que los 3 primeros meses tenía un tiempo de
respuesta excesivo, pero se ha corregido posteriormente.
? La elastas feccal que tiene un tiempo de respuesta excesivo y se ha
hablado con el laboratorio externo para lograr que los resultados lleguen
antes.
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L. EXTERNO PRUEBA E F M A MY J JL AG S O N D LIMITE C. TRANSF. VAL. SUBP. LINFOCITARIAS 10 13 13 11 20 13 15 7 17 23 15 23 21 CIA CARIOTIPO (S. PERIFERICA) 21 27 43 30 27 23 20 - 29 23 23 30 30 CIA HISTAMINA EN PLASMA 15 18 17 17 17 18 16 17 11 20 17 15 20 CIA IgG4 (Alternaria alternata) 25 14 - 17 17 - - - 17 16 16 - 20 CIA TIO PURINA METIL TRANSFERASA 8 10 10 10 11 9 10 12 11 14 17 16 16 CIA VITAMINA B1 15 14 11 13 17 19 14 10 13 13 16 15 20 HGA BIOQ I COBRE 19 17 34 18 15 13 10 20 18 18 9 16 19 HGA BIOQ I ELASTASA FECAL 24 24 22 26 28 35 36 36 32 19 42 41 30 HGA BIOQ I ZINC SERICO 19 14 19 19 23 14 10 6 29 19 14 17 20 HGA HORMONAS 17-HIDROXI PROGESTERONA 33 18 18 17 15 17 16 16 14 16 13 18 18 HGA HORMONAS METANEFRINAS EN ORINA : 24 22 21 19 18 17 17 19 17 18 13 13 25 HGA HORMONAS CROMOGRANINA A 39 35 27 15 17 19 14 17 15 16 14 15 20 HGA HORMONAS IGF-1 (SOMATOMEDINA C) 15 12 15 12 11 12 12 8 12 12 9 8 15 HGA MICRO. IgG anti-VIRUS DE LA VARICELA 13 11 13 27 17 16 9 8 8 10 11 14 20 HGA MICRO. IgG anti-VIRUS HERPES tipo 1 15 10 24 28 17 9 9 10 8 17 11 19 20 HGA MICRO. SEROLOGÍA B BURGDOFERI IgG 16 10 17 21 18 15 14 9 7 32 17 16 20
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5.- ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Durante el año 2016 se han producido 4 no conformidades a las que se han
puesto sus correspondientes medidas correctivas que a continuación se
describen:
NO CONFORMIDAD Nº 64 . AREA: TEMPERATURAS DE LAS NEVERAS,
CONGELADORES Y ESTUFAS
Descripción y causa: Se ha detectado que la estufa de microbiologia que debe
estar entre 41.5 y 42.5 grados esta continuamente a 41.1
El rango de temperaturas de esta estufa esta definido por los facultativos de
microbiología, por lo que según este rango la estufa no funcionaria bien.
Medida correctiva inmediata: Se consulta a los facultativos de microbiología si
el rango es el adecuado, o esta restringido excesivamente para el uso que se le
da a la estufa.
Acción correctiva: Tras consultar con los facultativos de microbiología se
decide modificar el rango entre 40.5 y 42.5
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NO CONFORMIDAD Nº 65. AREA: CONTROL DE CALIDAD
Descripción y causa: Se observa que faltan por registrar los siguientes
controles de calidad externos:
SEQC HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Los controles se comprueba que están hechos pero no se han registrado las
incidencias de los mismos
Medida correctiva inmediata: Se comunica a los responsables de esta unidad
que tome las medidas necesarias para que queden resgistrados los controles
externos.
Acción correctiva: Se revisará con periodicidad mas corta si se han registrado
los controles de calidad externos
NO CONFORMIDAD Nº 66. AREA: CONTROL DE CALIDAD INTERNO
Descripción y causa: Se ha detectado que en el PSM (Programa para el
seguimiento del control de calidad interno) no se han registrado la prueba IgE
Total del equipo INMUNOCAP 250 hasta la fecha de hoy.
No se han registrado adecuadamente los controles internos enumerados
anteriormente.
Medida correctiva inmediata: Tras hablar con el responsable de la unidad de
alergias y comprobar que los controles si eatán hechos y guardados en el propio
equipo, se comunica que tome las medidas necesarias para que se registren en
el PSM los controles que faltan.
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Acción correctiva: Se informara de forma periódica la necesidad de registrar
todos los controles internos que no pasen de forma automática, así como poner
comentarios explicativos cuando los controles estén fuera de rango. Los
controles internos que faltaban han sido introducidos en el programa de
seguimiento de controles internos.
NO CONFORMIDAD Nº 67. AREA: ADMINISTRACION LABORATORIO
Descripción y causa: Se detecta por parte de las administrativas del Servicio
que las etiquetas de identificación del paciente están duplicadas en el Centro de
Salud de la Fabrica. Al no poder conciliarlas, ni introducirlas en Gestlab, se debe
proceder a reetiquetar todos los tubos, reetiquetar los volantes e introducir
manualmente las pruebas.
Ante el riesgo de error en la realización de estos procesos, y tras desubrir que
existe algunos tubos dcon el mismo número con la correspondiente etiqueta de
bioquímica, se decide volver a citar a los pacientes y hacerles la extracción de
nuevo.
La causa ha sido por duplicidad de las etiquetas. El proveedor se ha equivocado
y ha enviado al centro duplicadas las etiquetas.
Medida correctiva inmediata: Se contacta con la dirección médica de primaria
y se decide ante la inseguridad de la identificación de los pacientes en volver a
citar a los pacientes y hacerles una nueva extracción
Acción correctiva: Se llama la atención a la empresa fabricante de las
etiquetas.
Se procede a controlar la numeración de las etiquetas mediante una tabla donde
se apuntan la fecha y el número enviado a cada centro de salud.
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6.- ACCIONES DE SEGUIMIENTO DE LAS REVISIONES POR LA DIRECCION
Respecto al objetivo de mantener un tiempo de respuesta de 35 minutos o
menor en las analíticas de la unidad de urgencias se ha cumplido, teniendo un
tiempo de respuesta medio de 29.8 minutos. Cuando comparamos los
resultados respecto al año 2015 se observan que el tiempo se mantiene en la
mayoría de meses y en los tres turnos.
Con el objetivo de mantener un tiempo de respuesta menor o igual a 40 minutos
en la prueba TNI se ha conseguido, teniendo una media de 36.0 minutos, siendo
inferior a cuarenta minutos en todos los meses y turnos de trabajo, excepto en
agosto por problemas del personal contratado en verano.
Con los indicadores preanalíticos de errores en la toma de muestra si se han
cumplido los objetivos propuestos y a nivel global se han mantenido el bajo
número de errores, por lo que la política de información permanente ha tenido un
efecto positivo en que no aumenten los errores.
Respecto al objetivo de mantenimiento de un grupo de TEL formados en los
puestos claves con perfil de competencia definido, se ha conseguido pués
disponemos de 2-3 técnicos que los podemos llamar para cubrir bajas de corta
duración en puestos claves del laboratorio (Banco de sangre, urgencias, etc.).
En cuanto al tiempo de respuesta en atención primaria, si miramos el tiempo de
respuesta como el percentil en el cual las analíticas están en menos de 24 horas
vemos que en el 2016 ha pasado al 69% respecto al 72% del año 2015. Esto
puede ser debido a los problemas que hemos tenido con la reposición d
trabajadores tras diversas jubilaciones.
Si estudiamos el objetivo marcado de que el 75% o mas de las analíticas de las
secciones de Bioquímica general, Orinas, Hematimetrías y coagulación deben
tener un tiempo de respuesta <= 24 horas, encontramos que el 89% de la
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analíticas de las secciones que están dentro del objetivo entregan sus resultados
en menos de 24 horas, con lo que este objetivo está sobradamente cumplido.
La implantación del volante electrónico de Microbiologia en consultas externas y
la depuración del sistema informático corporativo iGestLab se han ido
incorporando estadísticas, volantes electrónicos, gestión demanda, etc.
La incorporación del sistema POCT conectado para tratamientos TAO
controlados en Atención Primaria a finales de 2016 se ha conseguido una
implantación total.
El objetivo de la reducción de precio de la unidad relativa de valor después de
concurso de reactivos y la gestión del personal se ha conseguido con creces
bajando un 21.4%.
Con el objetivo de modulación de la demanda de determinados parámetros,
BNP, Procalcitonina, Troponina, PSA, Colesterol, etc se ha conseguido eliminar
33375 pruebas, con el correspondiente ahorro de 168523 euros.
Con los objetivos propuestos para el laboratorio de microbiología como el
mantenimiento del tiempo de respuesta del examen parasitológico en 24 horas
(tiempo respuesta 11 horas), el tiempo de respuesta del cultivo de Trichomonas
menor de 5 días (tiempo respuesta 3 días) y la mejora de la eficiencia en el uso
de los reactivos de Biología molecular en Microbiología 8se aproximan los
reactivos usados a las pruebas informadas), se han conseguido.
En cambio el tiempo de respuesta del estudio de antígeno de Legionella está en
10 horas no alcanzándose la 8 horas del objetivo previsto. Esto se puede deber
a un deficiente reparto del trabajo entre los técnicos, lo cual se ha tenido en
cuenta para intentar mejorar este tiempo de respuesta.
En cuanto disminuir el número de urocultivos al 40% de los orinas cribadas,
según la literatura no se ha conseguido aunque se ha bajado del 66.8 al 63.8.
Tras una reunión con la microbiólogas esta disminución no la consideran factible
según las características de la población a la que atienden, aunque se evitara
cultivar orinas sin tener previamente el cribado.
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7.- CAMBIOS QUE PODRIAN AFECTAR AL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
No se están previstos cambios que pudieran afectar al Sistema de Gestión de la
Calidad para el próximo periodo.
8.- RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA
La utilización de estas recomendaciones para la mejora se potencia desde la
Dirección del Laboratorio, de la siguiente manera:
? Resultados de los Indicadores
? Las propuestas que realizan los pacientes
? Las propuestas que realizan los facultativos solicitantes de analíticas
? Las propuestas que realizan los profesionales
? Mediante los resultado de las encuestas realizadas a los pacientes,
facultativos solicitantes de analíticas, y profesionales.
? Resultados de las Auditorías Internas desarrolladas
9.- REVISIONES DE LA POLITICA DE CALIDAD
Se ha establecido desde la Dirección la Política de Calidad para el Servicio de
Laboratorio, siendo comunicada a todos los profesionales.
Por ello se revisa la Política de Calidad, y se mantiene, dado que hasta la fecha
ha resultado adecuada para la buena gestión del Servicio.
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RESULTADOS PARA
LA REVISION POR LA DIRECCION
A.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DE LA EFICACIA DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD Y SUS PROCESOS
Evaluación periódica y seguimiento y comunicación y reuniones de trabajo con
los profesionales
Construcción de los índices de satisfacción y tabulación, análisis e interpretación
de los resultados obtenidos
Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la
Dirección de recursos humanos y gestión para contratación
Adquisición de los equipos y materiales necesarios para el desarrollo de nuevas
técnicas en el laboratorio, y modernización de los equipos existentes
Desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, según necesidades de los
facultativos .
Definición de los puestos críticos del laboratorio, para que dispongan todos los
días del personal mínimo indispensable.
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B.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LA MEJORA DEL SERVICIO EN RELACION CON LOS REQUISITOS DEL CLIENTE
RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS PACIENTES:
En este apartado se revisará de forma periódica la opinión de los pacientes a
partir de los resultados de los cuestionarios y las observaciones y sugerencias
realizadas de una forma verbal a los profesionales del Servicio de Laboratorio,
que serán comunicadas en cualquier caso a la Dirección del mismo, y que se
pretende que sean registradas para posteriores revisiones y toma de decisiones.
Por otro lado, tras la modificación del área de extracciones, con lo que se ha
conseguido un área mas cómoda y con mayor intimidad, se ha automatizado la
gestión de los pacientes en la toma de muestras, para disminuir las incidencias
que puedan ocurrir debido al acúmulo de pacientes en la sala de espera, y
mejorar la atención de los pacientes que vienen a realizar su extracción en el
hospital.
RESPECTO A LOS REQUISITOS DE LOS FACULTATIVOS SOLICITANTES
DE ANALITICAS:
De la misma forma se procederá con los profesionales que solicitan pruebas al
laboratorio, obteniendo la retroalimentación adecuada mediante las sugerencias
u observaciones que realicen de una forma verbal o escrita, y mediante los
cuestionarios remitidos de forma periodica, dirigidos a los médicos de atención
primaria y a los médicos de atención especializada.
Por otro lado se realiza la comunicación sistemática con frecuencia anual de los
resultados de los indicadores de errores preanalíticos a los centros de atención
primaria y a la Dirección de Atención Primaria, si bien si se observa en algún
centro un excesivo número de errores se les comunica telefónicamente a los
coordinadores el problema.
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C.- DECISIONES SOBRE LA REVISION DE LA POLITICA DE CALIDAD
Como se ha indicado en el punto 9 de este Acta, se decide no realizar cambios
por haber dado buenos resultados en la gestión del Servicio.
D.- OBJETIVOS, METAS, Y PROGRAMAS
En el Anexo A de este acta se especifican de forma detallada los objetivos,
metas, y programas. Así mismo se define el plazo de cumplimiento, y los
indicadores a utilizar.
E.- DECISIONES Y ACCIONES RELACIONADAS CON LAS NECESIDADES DE RECURSOS
RECURSOS FISICOS:
Se ha incorporado un nuevo analizador de orinas y sedimentos para reforzar al
ya existente
RECURSOS HUMANOS:
Formación a profesionales en las competencias básicas y negociación con la
Dirección de recursos humanos y gestión para contratación en los periodos de
vacaciones y bajas por enfermedad.
Por lo demás no se prevén necesidades de recursos específicas para el
desarrollo del sistema de Gestión de la Calidad.
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F.- PROGRAMACION DE LAS AUDITORIAS INTERNAS
Con el fin de realizar un seguimiento más cercano al cumplimiento de los
objetivos marcados se ha realizado un Plan de Auditorias donde se planifican las
próximas auditorias previstas de Calidad.
G.- FORMACION DE LOS PROFESIONALES
Se ha confeccionado un Plan de Formación donde se prevén las acciones
formativas a realizar.
DOCUMENTACION ANEXA
A LA REVISION POR LA DIRECCION
ANEXO A – OBJETIVOS, METAS Y PROGRAMAS
ANEXO B – PLAN DE FORMACION
ANEXO C – PLAN DE AUDITORIAS
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DIRECCION DEL LABORATORIO.
COORDINACION DE CALIDAD DEL LABORATORIO.
Dr. Ricardo Molina Gasset
REVISION POR LA DIRECCION
SERVICIO DE LABORATORIO
HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
Numero 11 – Fecha 30-01-2017