V DIPLOMADO V DIPLOMADO MEDICINA CRÍTICAMEDICINA CRÍTICATERAPIA INTENSIVATERAPIA INTENSIVA

UNIVERSIDAD DE PANAMÁUNIVERSIDAD DE PANAMÁFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

COLEGIO MÉDICOCOLEGIO MÉDICO

PANAMÁPANAMÁ20062006

TERAPIA ENDOVASCULAR ENTERAPIA ENDOVASCULAR ENNEUROCIRUGÍANEUROCIRUGÍA

ANASTASIO AMEIJEIRAS S.ANASTASIO AMEIJEIRAS S.

NEUROCIRUGIA NEUROCIRUGIA TERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICATERAPIA ENDOVASCULAR NEUROLÓGICA

C.H.M.C.S.S. C.H.M.C.S.S.

SEPTIEMBRE 2006SEPTIEMBRE 2006

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Definición:

Conjunto de procedimientos de Mínima Invasión utilizados para el Diagnóstico y

Tratamiento de la patologías vasculares del Sistema Nervioso y de estructuras

relacionadas al mismo o que puedan afectarlo.

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Neurocirugía EndovascularTerapia Endovascular NeurológicaNeuroradiología IntervencionistaNeuroradiología TerapéuticaCirugía Neuroendovascular

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Equipamiento Angiográfico Anestesia Materiales Básicos Sistemas de AccesoCatéteresMicrocatéteresBalonesAgentes Embolizantes (Partículas, líquidos)Agentes Mecánicos de EmbolizaciónManejo Posterior

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

AneurismasMalformaciones ArteriovenosasFístula Carótido CavernosaACV IsquémicoEstenosis Extra e IntracranealTumores Intra y ExtracranealesTrombosis venosaPruebas funcionales (Wada)VertebroplastiaProcedimientos percútaneos

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR HISTORIA:

– Dawbarn 1904

– Brooks 1930

– Rothanberg 1962

– Fogarty 1963

– Fedor Serbinenko 1959

– Luessenhop 1960

– Shcheglow y Zozulia 1975

– De Brun 1978

– Zubkov 1983

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Lasjunias y BerensteinMerlandTheronHieshima e HigashidaViñuelaGuglielmi

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ANEURISMA INTRACEREBRAL

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

HSA Espontánea : 85% aneurisma roto.Aneurisma cerebral: Dilatación a nivel de la

pared arterial condicionada por factores anatómicos, histológicos, genéticos y hemodinámicos.

Clasificación: Congénitos, sacular, fusiforme, traumático, disecante, micótico, displásico, hiperflujo.

Localización: Circulación anterior: 80-85%. Circulación posterior: 15-20%

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

Tamaño: < 10 mm pequeño 11-24 mm mediano 25 y > giganteSexo: 2-2.5 más frecuente en mujeres.Enfermedades asociadas: Enf. Riñones

poliquísticos, Diplasia fibromuscular, MAV Cerebral, Enf, Enhler Danlos, Sind. Marfan, LES, Enf. Tejido cenectivo.

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

ANEURISMAS

10- 28 – 10,000 habitantes28 a 30 mil casos por año10-15% mueren antes de llegar al hospital27% mueren primera semana20 – 30% resangran en dos semanas

Pico 24 – 48 horas y mortalidad 60 – 70%

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

ANEURISMAS

UN TERCIO MUEREN

UN TERCIO CON SECUELAS

UN TERCIO A SU CONDICIONPREVIA

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

Diagnóstico Temprano

Tratamiento Temprano

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

CIRUGIA

TERAPIA ENDOVASCULAR

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

DECISION CONJUNTA

CONDICION DEL PACIENTE

RECURSOS DISPONIBLES

EXPERIENCIA

EQUIPOS NEUROVASCULARES

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

CIRUGÍA: TECNICA CONOCIDA MADUREZ POCOS AVANCES DESDE LOS 90 SUBESPECIALIDAD EEUU SOLO NEUROCIRUJANOS COSTO LIMITACIONES (CONDICION DEL PTE,

LOCALIZACIÓN )

Cirugia/ClipCirugia/Clip

TRATAMIENTO DE ANEURISMAS CEREBRALES

Terapia Endovascular:

Técnica RecienteEn desarrolloDepende de la tecnologíaEspecialistas en NeurocienciasCostosaEntrenamiento y Formación

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULARBalones Desprendibles

Coils DesprendiblesElectrolisis – 1991 Guglielmi y ViñuelaMecánicoHidráulicaTérmico

Embolizantes Líquidos

Metilcelulosa Onyx Cianocrilato

Endoprótesis o Stent

Asociado a Coils

Materiales Biodegradables

Coils Endoprótesis Líquido embolizante

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

POR QUE DEL ÉXITOPOR QUE DEL ÉXITO

Vemos mejorVemos mejorEntendemos mejor Entendemos mejor Tratamos mejorTratamos mejorMejoramiento de la técnicaMejoramiento de la técnicaMejoramiento de los materialesMejoramiento de los materialesMejor controlMejor control

ALTERNATIVA DE MATERIALES

Coils de tres dimensiones Trispan Técnica de remodelacion con balón Onyx (Polimero) Stent solo o combinado Colis con poliglicol y polimero Hidrocoil (cubierta de gel) Coils con colageno, factor de crecimiento, fibrinogeno Colis emisores de Beta radiaciones (P32) Coils y Stent biodegradables

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES

COIL DE PLATINOCOIL DE PLATINOG.D.C.G.D.C.

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

COIL 3 COIL 3 DIMENSIONESDIMENSIONES

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALESTRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS CEREBRALES

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Malformaciones Arteriovenosas

Lesiones vasculares que se caracteriza por tres componentes:

1. Vaso aferente (arteria)2. Nido malformativo3. Drenaje venoso temprano

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES CLASIFICACION CLASIFICACION

Malformación Arteriovenosa (Pial, Dural y mixta)

Cavernoma o Angioma CavernosoTelangiectasiasMalformaciones Venosas (Angioma

venoso y Malformación de Vena de Galeno)

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES TRATAMIENTO TRATAMIENTO

CirugíaEmbolizaciónRadiocirugía o Gamma Knife

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES TECNICA TECNICA

Sala de hemodinamicaAnestesia (despierto-sedación-general)Monitoreo (S.V.- EEG- Neurologico)Abordaje arterial o venosoCatéter guía – Sistema coaxialNavegación por flujo o geométricaPrueba de Amytal o Test de WadaManejo post embolización

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR MALFORMACIONES MALFORMACIONES Seda Gel Foam Polivinil Alcohol

(Partículas) Cianocrilato

(Isobutilcianocrilato) Alcohol Absoluto 95% Onyx (polímero) Coils Metilcelulosa

FÍSTULAS CAROTIDO CAVERNOSAFÍSTULAS CAROTIDO CAVERNOSA

Clasificación: Cuatro tipos (Barrow) A : C.I. al S.C. (Trauma y Aneurisma) B : Ramas de CI al SC C : Ramas CE al SC D : Mixta Tipo B y C

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

ANGIOLASTIA CAROTIDEA

DISMINUIR LA INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ISQUEMICA O

INFARTO CEREBRFAL

NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL

NASCET: NEJM (1991)

Tx medico: infarto en 2 años 26%Tx medico: infarto en 2 años 26%

Tx quirúrgico: infarto 2 años 9%Tx quirúrgico: infarto 2 años 9%

Reducción del riesgo absoluto 17%Reducción del riesgo absoluto 17%

Reducción del riesgo relativo 65%Reducción del riesgo relativo 65%

ESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOSESTUDIOS CLÍNICOS CONTROLADOSCIRUGIA VS ASPIRINACIRUGIA VS ASPIRINA

Endarterectomia Carotidea (1954)

NASCET 1991 M/M peri operat

– Sintomáticos 70% - 99% 5.8%– Sintomáticos 50% - 69% 2.1%

ACAS– Asintomático > 60% 2.3%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

50% de los infartos son 50% de los infartos son tromboembólicos tromboembólicos

25% de pequeños vasos 25% de pequeños vasos 20% cardioembólicos20% cardioembólicos

ESTENOSIS CAROTIDEA

TromboembólicaTromboembólica

No tromboembólicaNo tromboembólica

ESTENOSIS CAROTIDEA ALTERACION COGNITIVA

Procesos lentosProcesos lentos Dificultades abstractivasDificultades abstractivas Déficit de memoriaDéficit de memoria Alteraciones fluidez Alteraciones fluidez

verbalverbal

INDICACIONES

Disminuir el riesgo de Disminuir el riesgo de Infarto cerebralInfarto cerebral

CUAL ES EL PROPOSITO DE LA REVASCULARIZACION DE LA

CAROTIDA?

Remover la estenosisRemover la estenosis?NO!

Remover la fuente de embolos !

INDICACIONES

Grado de estenosis requerido para el tratamiento

– Sintomático: > 70% (50%)

– Asintomático: > 80% (60%)

INDICACIONES

El riesgo de infarto con la El riesgo de infarto con la intervención no debe ser intervención no debe ser mayormayor

que el riesgo de la historia que el riesgo de la historia natural de la enfermedadnatural de la enfermedad

SintomáticaSintomáticaSintomáticaSintomática <6%<6%<6%<6%

AsintomáticAsintomáticaa

AsintomáticAsintomáticaa <3%<3%

Guías de la AHA, ACC, para EACGuías de la AHA, ACC, para EAC en pacientes de bajo riesgo en pacientes de bajo riesgo

CRITERIOS DE EXCLUSIONCRITERIOS DE EXCLUSIONAngioplastia con StentAngioplastia con Stent

Asintomático > 80 añosDificultades anatómicasDéficit neurológico severoAtrofia cerebral + microangiopatiaDemencia / AlzheimerTrombo flotanteOclusión total de carótida

Embolizacion duranteangioplastia y stent

Detritus visibles: 40% - 80%Detritus visibles: 40% - 80%

– Usualmente asintomáticaUsualmente asintomática

ACV sin protección: 10%ACV sin protección: 10%

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

Estenosis Carotídea

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

AJNR 1990, Sept-Oct;11(5):869-74

SISTEMA DE PROTECCION .J.THERONSISTEMA DE PROTECCION .J.THERON

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

NEUROCIRUGIA ENDOVASCULARNEUROCIRUGIA ENDOVASCULAR

ECV ISQUEMICAECV ISQUEMICAVentana terapeuticaIV – 3 horas ( t-PA )Endovascular - 6 horas (18 horas) Química (t-PA, Urokinasa, IIb-IIIa,

Pro-Urokinasa, etc) Mecánica : microcateter y microguía,

angioplastia, capturadores del coagulo, etc).

ECV ISQUEMICAECV ISQUEMICAObjetivo:Reevascularización temprana.Minimizar el daño neurológico.Rescatar el área de penumbraEvitar daño secundario.

PenumbraPenumbra

InfartoInfarto

GRACIASGRACIAS