FORMULARIO DE APLICACIN No

FORMULARIO DE APLICACIN PARA LA

CERTIFICACIN SEGN DECRETO SUPREMO 044-2006-AGPor favor llenar completamente

Nombre completo y razn social:

Persona responsable:

Direccin fsica (para envos DHL):

Calle:Pas:

Ciudad:Regin1:Apart. Postal:

Telfono:

Fax:e-mail:

1 Departamento, Provincia, Distrito, Localidad, Casero, etc.

Pas(es) de destino de los productos:

Marca(s) comercial(es):

P.Vegetal FORMCHECKBOX

P. Animal FORMCHECKBOX

Apicultura FORMCHECKBOX

Recoleccin Silvestre FORMCHECKBOX

Procesamiento FORMCHECKBOX

Comercializacin FORMCHECKBOX

* Para evaluacin de insumos, favor llenar el formato Solicitud de Revisin Tcnica de Insumos

Tipo de operador:Productores individualesGrupo de productores (PMO)*

CantidadTamao (ha)CantidadTamao (ha)

Finca(s) FORMDROPDOWN

Empresas empacadoras/procesadoras FORMDROPDOWN

Empresas exportadoras FORMDROPDOWN

Cuntos productores (cuando n de productores difiera de n de fincas) -

* Favor enviar una lista con: nombre, ubicacin, cdigo de cada productor y superficie por cultivo y finca a ser certificados

Tipo y cantidades (aproximadas) de productos a certificarse:

Ubicacin de la(s) fincas y empacadoras / distancia (tiempo necesario) para visitar todos los locales que estn por certificar:

Existen subcontratistas involucrados? En caso afirmativo con qu propsito?

Ubicacin de las instalaciones y distancia (en tiempo) para visitar a los subcontratistas involucrados:

Ya estaba certificado? No FORMCHECKBOX

S FORMCHECKBOX

No. Registro:

Agencia de certificacin:Validez/Vigencia:

Est la certificacin suspendida?No FORMCHECKBOX

S FORMCHECKBOX

Fecha susp.:

Nota: la informacin entregada ser utilizada exclusivamente para realizar una oferta y ser manejada con absoluta confidencialidad

Fecha y lugar:Firma:

DC 04

BCS KO-Garantie Per S.A.CCertificadora EurepGAP / Orgnica

www.bcseperu.com - info@bcsperu.comLima - Per