Post on 26-Jan-2016
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Abdomen Agudo
DEFINICION
Síndrome clínico que se caracteriza por dolor
abdominal intenso de inicio súbito, no
diagnosticado previamente, de evolución corta
que se acompaña de otros signos y síntomas y
que con frecuencia requiere de intervención
quirúrgica de urgencia.
CLASIFICACIÓN : ABDOMEN
AGUDO QX
HEMORRAGICO
INFECCIOSO
PERFORATIVO
OBSTRUCTIVO
ISQUEMICO
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía
inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el
diabético)
Clasificación de Bockus de las patologías que
pueden causar abdomen agudo
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido,
embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave
(necroticohemorrágica)
Grupo A Menos frecuente
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoriaaguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual6) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis
DR. J.TAY
GRUPO C. Padecimientos extra abdominales
que simulan abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Neumonía
4) Cetoacidosis diabética
5) Hematológicas: anemia de células
falciformes,
DR. J.TAY
ABORDAJE
ANAMNESIS
EXPLORACION
FISICA
PRUEBAS DE
LABORATORIO
PRUEBAS DE IMAGEN
MAS IMPORTANTES
Dolor abdominal
Dolor visceral: Mediado por fibras C aferentes. Por distensión,
inflamación o isquemia. Por lo general en la línea media.
Dolor Parietal: Mediado por fibras C o A delta. Por irritación directa.
Dolor referido: Por confluencia de nervios aferentes.
Migración del dolor: por la evolución de una patología.
NIVEL SENSIORIAL ASOCIADO CON
ESTRUCTURAS VISCERALESEstructuras Vía Nerviosa Nivel Sensorial
Hígado, bazo y región central
del diafragma.
Nervio Frénico C3–5
Diafragma periférico,
estomago, páncreas, vesícula,
e intestino delgado
Plexo Celiaco y
nervio esplancnico
mayor.
T6–9
Apéndice, colon, y vísceras
pélvicas
Plexo Mesenterico y
nervio esplancnico
menor
T10–11
Colon Sigmoides, recto, riñón,
ureteros, y testículos
nervio esplancnico
bajo.
T11–L1
Vejiga y rectosigmoides Plexo Hipogastrico S2–4
FISIOLOGIA
DEL DOLOR
Historia Clínica
CARACTERISTICAS DEL DOLOR:
1. Inicio
2. Localización
3. Intensidad.
4. Tipo.
5. Irradiación.
6. Evolución.
7. Factores desencadenantes
8. Factores Agravantes
9. Factores Atenuantes
10.Síntomas acompañantes
HISTORIA Dolor Visceral
Dolor Parietal
Sensación más aguda,
intensa y mejor
localizada.
El dolor puede referirse
del sitio original
debido a la
conflencia de los
nervios aferentes
Dolor Referido
El dolor referido tiene patrones definidos.
Ejemplos:
Dolor biliar referido a región infraescapular.
Dolor Referido
Migración
El dolor puede migrar de su sitio original por la evolución de la
causa:
Dolor apendicular.
Úlcera gástrica perforada.
Inicio y Evolución
Inicio explosiva: Minutos. Causas muy
graves.
Inicio súbito: 1-2 horas. Causas graves
Inicio gradual: varias horas. Inician difusos y
poco intensos y van aumentando de
intensidad y se localizan en una menor
área.
Inicio y Evolución
Síntomas asociados
Los síntomas gastrointestinales
(N/V/D/constipación) son comunes pero poco
específicos.
Vomito: El dolor precede al vómito, lo cual es lo
opuesto a patologías médicas.
Constipación: Frecuente en abdomen agudo.
Pacientes no evacuan ni canalizan gases por 24
a 48 horas.
Síntomas asociados
Otros síntomas asociados importantes son
ictericia, melena, hematoquecia,
hematemesis y hematuria.
Fiebre: implica un proceso inflamatorio.
Padecimientos Asociados
Cirugías previas, antecedentes familiares, uso
de alcohol o drogas y tabaco.
Importante investigar padecimientos renales,
cardiovasculares y pulmonares.
Cambios de peso, viajes recientes, exposición a
toxinas, medicación.
Diagnóstico Diferencial
Una vez obtenida la Historia clínica uno debe considerar
posibles diagnósticos para enfocar la exploración física.
Los 4 diagnósticos principales son el 75 % de los
diagnósticos de dolor abdominal: dolor abdominal no
espacifico (sin dx), apendicitis, colecistitis y oclusión
intestinal
El diagnóstico depende de la edad del paciente, en
especial en los muy jóvenes o muy ancianos.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Brewer et al evaluaron 1000 pacientes con dolor
abdominal y sin antecedente de trauma y los 20
diagnósticos mas frecuentes fueron:
- Dolor de causa desconocida 41.3%
- Gastroenteritis 6.9%
- EPI 6.7%
- IVU 5.2%
- Cálculo ureteral 4.3%
- Apendicitis 4.3%
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
- Colecistitis aguda 2.5%
- Obstrucción intestinal 2.5%
- Estreñimiento 2.3%
- Úlcera duodenal 2.0%
- Dismenorrea 1.8%
- Embarazo no complicado 1.8%
- Pielonefritis 1.7%
ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO: ANCIANOS
Causas quirúrgicas aumentan con la edad.
Alta incidencia de perforación.
Buscan ayuda médica mas tarde.
Tienen signos y síntomas inespecíficos.
Glóbulos blancos y temperatura puede estar
normal.
Se recomienda el uso de estudios específicos.
ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO: causas de dolor en
pacientes mayores de 70 años
Colecistitis aguda: 26%.
Malignidad: 13.2%.
Obstrucción Intestinal: 10.7%.
Dolor Abdominal No Especifico: 9.6%
Ulcera Gastroduodenal: 8.4%.
Divertículos: 7.0%
Hernia Incarcerada: 4.8%
Pancreatitis aguda: 4.1%
Apendicitis aguda: 3.5%
Otras causas: 12.7%
Exploración Física
Paciente quieto: pb peritonitis. Paciente
moviéndose y flexionando piernas: cólico
Identificar punto de dolor máximo, iniciar
exploración distal a este.
Realizar la exploración completa y metódica.
Exploración Física
Incluir auscultación de pulmones y corazón,
exploración pélvica en mujeres y tacto rectal.
Existen múltiples signos que pueden sugerir un
diagnóstico.
No asumir que los estudios nos darán la respuesta.
SIGNOS
Signo Datos Diagnóstico
Blumberg Rebote abdominal transitorio Inflamacion Peritoneal
Charcot Dolor intermitente en CSD, ictericia y fiebre coledocolitiasis
Courvoisier Vesícula palpable no dolorosa e ictericia Neoplasma vesicular
Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo
Hiperestesia Cutanea
Aumento de la sensibilidad de la pared abdominal al tocarla
Inflamacion de peritoneo parietal
Grey Turner
áreas de cambio de coloración alrededor del ombligo y flancos Pancreatitis hemorrágica aguda
Iliopsoas
Dolor a la elevación y extensión de la pierna contra resistencia
Apendicitis retrocecal o tumoración inflamatoria en contacto con psoas
Murphy
Al palpar el CSD durante la inspiracion profunda esta se corta Colecistitis aguda
Obturator
Flexion del muslo derecho en angulo recto y rotacion externa causa dolor en hipogastrio
Apendicitis (pélvica) abscesopélvico
Rovsing
Dolor referido al punto de McBurney al presionar sobre colon descendente Apendicitis aguda
Crepitancia
subcutánea Crepitacion al palpar pared abdominalEnfisema subcutáneo o gas por gangrena
Summer
Aumento del tono de la pared abdominal al palpar la FID o FII.
Apendicitis temprana, nefrolitiasis, ureterolitiasis o torsión ovárica
Estudios Paraclínicos
BH:
Hto deshidratación y perdida de volumen, anemia
preexistente o sangrado.
Leucocitosis inflamación.
Leucopenia infecciones virales o GEPI.
ES, BUN y Cr pueden describir las características de la pérdida de
volumen.
Estudios Paraclínicos
PFH patología hepato-biliar.
Amilasa y lipasa pancreatitis. La amilasa no
específica
EGO IVU, litiasis, daño renal, deshidratación.
Prueba de embarazo en TODA mujer de
edad fértil
Electrocardiograma pacientes mayores o
con riesgo cardiovascular.
Estudios De Imagen
USG en patologías biliares, tracto génito-
urinario, mujeres embarazadas y niños.
TAC abdominal
Laparoscopia diagnostica
Precision diagnostica 90-100%
Se puede tratar la patologia
inmediatamente
De gran utilidad en los pacientes obesos
morbidos
Se utiliza cuando resultados de
imagenologia no son claros
Manejo
Ya con un diagnóstico podemos clasificarlo
en 4 categorías:
1. Requiere cirugía inmediata
2. Requiere manejo quirúrgico urgente
3. Diagnóstico no certero que requiere una
laparoscopia/laparotomía diagnóstica
4. Patología no quirúrgica.
Abdomen Agudo Quirúrgico
Considerar cirugia urgente (<4hrs) o temprana.
Iniciar adecuada rehidratación y estabilización.
Datos para cirugía urgente: resistencia involuntaria, dolor localizado intenso
que se extiende, distensión tensa progresiva y datos de sepsis
Datos de los estudios. Extravasacion de mat de contraste, datos de
perforacion intestinal, neumoperitoneo, datos de hemorragia continua,
endoscopia con STD incontrolable y LPD positivo
Abdomen Agudo Quirúrgico
Realizar estudios complementarios para confirmar
diagnóstico o identificar el sitio del problema.
Para determinar el sitio de abordaje quirúrgico y el
procedimiento a realizar.
Esto es especialmente importante en qx
laparoscópica.
Abdomen agudo que requiere
observación
Se usa en pacientes sin diagnóstico certero.
Para resucitación inicial, valoración continua y
repetición de estudios.
Discrepancia sobre uso de analgésicos
Evaluar por 24 a 48 horas.
Realizar laparoscopía diagnóstica.
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
COMPLICACIONES
Peritonitis, sepsis, hipovolemia,
desequilibrio hidroelectrolítico,
malnutrición grave, insuficiencia renal,
alteraciones cardiovasculares,
insuficiencia hepática y disfunción
orgánica múltiple.
DR. J.TAY
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
PRONÓSTICO
El pronóstico es muy variable, ya que está
en relación con la repercusión
hemodinámica y metabólica que tiene el
proceso primario.
DR. J.TAY
GRACIAS!