ABORDAJE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

María Eirín Feijóo

23/09/2021

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA EN

NUESTROENTORNO?

0

5

10

15

20

25

30

18-44 años 45-64 años >65 años

Estudio IBERICAN (2014-2018)

Total Hombres Mujeres

¿CÓMO LA DIAGNOSTICAMOS?

Filtrado glomerular

Albuminuria

Técnicas de imagen

¿QUÉ PEDIMOS EN CONSULTA?

FG y cociente albúmina/creatinina

Sedimento de orina.

Hemograma

Glucosa, urea, sodio,

potasio, calcio, fosfato,

albúmina y colesterol.

Medición TA

Repetir FG en tres meses para descartar factores exógenos:

• Diarrea, vómitos

• Fármacos nefrotóxicos de reciente introducción

• Depleción por diuréticos, IECAS o ARA II.

¿CÓMO LA CLASIFICAMOS?

¿CUÁL ES NUESTRO PAPEL?

G1-2-3a

• Identificar factores de riesgo de ERC

• Detectar progresión de la ERC:• Deterioro del FG

• Aumento de la proteinuria

• Controlar los FRCV asociados

• Consejos higiénico-dietéticos

G3b

• Detectar progresión y controlar los FRCV

• Consejos higiénico-dietéticos

• Ajuste de fármacos según el FG y revisión de nefrotóxicos

• Vacuna frente a neumococo, gripe y VHB

• Detectar complicaciones:

• Anemia

• Trastornos electrolíticos

G4-G5

• Derivación a Nefrología

• Ajuste de fármacos y revisión nefrotóxicos

• Consejos higiénico-dietéticos

• Detectar complicaciones:

• Anemia

• Trastornos electrolíticos

¿Cuáles son los

factores de riesgo?

>60 años

Hipertensión

Diabetes

Obesidad

Dislipemia

Tratamiento prolongado nefrotóxicos

Antecedentes familiares

Antecedentes IRA

DIABETES

27,9% DM2 presenta ERC

Microalbuminuria hasta el 35%

Proteinuria ERC

7 años de media

Riesgo x25 frente a paciente

no diabético

HbA1c <7%, <8,5% si riesgo de hipoglucemia

¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?

• Creatinina sérica antes de iniciar el tratamiento.

• FG ≥60 monitorizar la función renal anualmente

• FG 45-60 monitorizar cada 3 meses

• FG 30-45 reducir dosis 50%. Acidosis láctica.

• FG >30 contraindicada

Metformina

• Contraindicado en pacientes con FG <60

• Riesgo de hipoglucemiaSulfonilureas

¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?

Inhibidores DPP4

Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012

¿QUÉ ANTIDIABÉTICOS SE PUEDEN PAUTAR?

• Escasas o nulas hipoglucemias

• Producen pérdida de peso

• Efecto IECA-like

Análogos GLP-1

(Liraglutida)

• Diabetes, IC y recientemente ERC aislada.

• Reduce progresión en hasta un 23%

iSLGT2(Empagliflozina)

•FG > 50: No se precisa ajuste de dosis

•FG 50 -10 : Reducir al 75% de la dosis basal

•FG <10: Reducir al 50% de la dosis prediálisisInsulina

HTA

Objetivo de control

Cociente albúmina/creatinina

<30mg/g: ≤140/≤90 mmHg

Cociente ≥30mg/g:

≤130/≤80 mmHg3

Tratamiento

La mayoría necesita 2 o más fármacos

Efecto triple:

✓Presión arterial,

✓Riesgo cardiovascular

Progresión de la ERC

¿QUÉ FÁRMACOS UTILIZAMOS?

• Pueden producir IRA

• Controles analíticos de la función renal a las 2-3 semanas

IECA o ARAII

• Tiazidas x FG<30

• Del asa: no ajuste de dosis.

Diuréticos• Amlodipino no

requiere ajuste de dosis.

• No DHP nefroprotectores

Ca antagonistas

• No requieren ajuste de dosis carvedilol, metoprolol, propranolol y labetalol

B-bloqueantes

DISLIPEMIA

Riesgo CV alto

FG >30

• cLDL < 70 mg/dL o 50%

• ApoB < 80 mg/dL

Riesgo CV muy alto

FG <30

• cLDL < 55 mg/dL o 50%

• ApoB < 65 mg/dL

¿CON QUÉ PODEMOS TRATAR LA DISLIPEMIA?

Hortelano García Ma. Á, Toscano Rivera A, Monserrate Vallejo E, Fernández González C, Echenique Griselda V, Gutiérrez Rivero A.

Abordaje del paciente con insuficiencia renal crónica. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria 2019; 26: 1–26.

OBESIDAD

• Reducción de peso en obesos con

ERC:

✓Presión arterial

✓Excreción urinaria de albúmina

✓Perfil lipídico y glucemia

✓Sensibilidad a la insulina

✓Hiperfiltración glomerular

Criterios derivación Nefrología

FG

Albuminuria

Progresión enfermedad

HTA resistente

Potasio: >5,5 o <3,5

Hb <10,5

Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012

¿CÓMO SABEMOS SI LA ENFERMEDAD PROGRESA?

Descenso FG > 5 ml/min/año o >10 ml/min/5 años.

Progresión en clasificación KDIGO

>25% deterioro del FG

>50% incremento cociente albúmina/creatinina.

Riesgo bajo: control anual

Riesgo elevado: 3 a 6 meses

¿CÓMO SABEMOS SI

LA ENFERMEDAD

PROGRESA?

• Tasa de progresión renal

normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2 por

año a partir de los 40 años.

• En mayores de 80 años actitud

conservadora si:

• Función renal estable

• No presentan proteinuria,

anemia o signos de alarma.

¿CUÁL ES NUESTRO PAPEL?

G1-2-3a

• Identificar factores de riesgo de ERC

• Detectar progresión de la ERC:• Deterioro del FG

• Aumento de la proteinuria

• Controlar los FRCV asociados

• Consejos higiénico-dietéticos

G3b

• Detectar progresión y controlar los FRCV

• Consejos higiénico-dietéticos

• Ajuste de fármacos según el FG y revisión de nefrotóxicos

• Vacuna frente a neumococo, gripe y VHB

• Detectar complicaciones:

• Anemia

• Trastornos electrolíticos

G4-G5

• Derivación a Nefrología

• Ajuste de fármacos y revisión nefrotóxicos

• Consejos higiénico-dietéticos

• Detectar complicaciones:

• Anemia

• Trastornos electrolíticos

¿CÓMO PODEMOS TRATAR LA ERC?

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

Peso saludable y ejercicio físico 30-60min de ejercicio 3-4 días a la semana

Dieta hiposódica <6gr de sal al día

Ingesta proteica moderada y

baja en potasio

FG < 30 ml/min/1,73 m2

Aporte proteico de 0,8 g/kg de peso al día

Ingesta hídrica Hasta alcanzar diuresis de 2-3L/día

¿MEDIDAS FARMACOLÓGICAS?

• IECAs o ARAII

• Reducen proteinuria hasta un 30-40%Antiproteinúricos

• IECAs o ARAII

• Ca antagonistas DHP: amlodipino. Hiperfiltración.

• Ca antagonistas no DHP: verapamilo y diltiazemAntihipertensivos

• Diuréticos del asa

• Tiazidas

• Antialdosterónicos: No en Estadíos 3-5Diuréticos

ANALGÉSICOS

¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?

• De elección

Paracetamol

• No requiere ajuste de dosis

Metamizol

• CONTRAINDICADOS

• Si necesarios: <7 días, supervisando la función renal

AINES

¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?

• 50-300 mg/día

• FG <30 ml/min: no retard, 50mg/12h

Tramadol

• 25-100 mg/3 días

• No es necesario ajustar la dosis. No dializable.

Fentanilo

Un 25% en pacientes con FG 30-59 ml/min

Un 50% en pacientes con FG 15-29 ml/min

Un 75% en pacientes con FG >15 ml/min

Morfina

¿QUÉ ANALGÉSICOS PODEMOS UTILIZAR?

Gabapentina

• FG 50-79 ml/min: 600 mg/8 h

• FG 30-49 ml/min: 300 mg/8 h

• FG 15-29 ml/min: 300 mg/12 h

• FG <15 ml/min: 300 mg/24 h

Pregabalina

• FG >60 ml/min: 300 mg/12 h

• FG >30-59 ml/min: 150 mg/12h

• FG 15-30 ml/min: 150 mg/24 h

• FG <15 ml/min: 75 mg/24 h

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez-Castelao A, Gorriz JL, Segura-de la Morena J, Bover-Sanjuán J, Cebollada J. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012.

2. Hortelano García Ma. Á, Toscano Rivera A, Monserrate Vallejo E, Fernández González C, Echenique Griselda V, Gutiérrez Rivero A. Abordaje del paciente con insuficiencia renal crónica. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria 2019; 26: 1–26.

3. Espinosa M de los Á. Enfermedad renal. Gac Med Mex 2016; 152: 90–96.

4. Llisterri JL, Micó-Pérez RM, Velilla-Zancada S, Rodríguez-Roca GC, Prieto-Díaz MÁ, Martín-Sánchez V et al. Prevalencia de la enfermedad renal crónica y factores asociados en la población asistida en atención primaria de España: resultados del estudioIBERICAN. Med Clin (Barc) 2021; 156: 157–165.

5. Bendersky M, Rodríguez P. Antagonistas cálcicos en el tratamiento de la hipertensión arterial y enfermedades asociadas. 2017; : 8–10.

6. Lago F, Escribano D, Párraga I. Guía de dislipemias. Comentarios desde la perspectiva del médico de familia. semFYC 2020; : 1–23

7. Gárate-Campoverde MB, Mena-De La Cruz R, Cañarte-Baque GC, Sarmiento-Cabrera MJ, Delgado-Janumis DA, Santana-Reyes MF. Patología desencadenante en la enfermedad renal crónica. Dominio las Ciencias 2019. doi:10.23857/dc.v5i1.858.

8. Achiardi Rey RD, Vargas JG, Echeverri JE, Moreno M, Quiroz G. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Rev Med 2011. doi:10.18359/rmed.1283.

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VUESTRAATENCIÓN!