Aborto RecurrenteDra. Mercedes Castro

ATENEO MEDICO IDIMATENEO MEDICO IDIMAbril 2012Abril 2012

Aborto Recurrente

Interrupción espontánea de 3 o más embarazos consecutivos antes de la

semana 20 de gestación

Aborto Recurrente• Prevalencia: 1% de mujeres en edad reproductiva

• Una beta positiva sin ecografía no es considerada un antecedente

• Factores de riesgo: edad materna, número de abortos e hijos nacidos previos

• Pacientes con un aborto espontáneo de primer trimestre no necesitan consulta

• Actualmente se justifica comenzar con los estudios correspondientes a aborto recurrente cuando ocurre pérdida consecutiva de 2 embarazos

Aborto Recurrente

• Riesgo de recurrencia de aborto aumenta con:

– Edad materna– Edad materna– Número de abortos previos

Riesgo de Aborto espontáneo esporádico por edad materna:

• 20 años: 15%• 35 años: 25%• 40 años: 30-40%• 40 años: 30-40%• ≥45 años: más de 50%

Aborto Recurrente

• Riesgo de Aborto por antecedente de aborto previo

-Sin AB previo: 10-15%-Sin AB previo: 10-15%-Con 1 AB previo: 20-25%-Con 2 AB previos: 30-40%-Con 3 AB previos: 30-40%-Con 4 AB previos: 30-40%

Posibilidad de éxito en embarazoposterior a aborto espontáneo

Aborto RecurrenteCausas Asociadas

• Factores genéticos

• Anomalías uterinas

• Trastornos hormonales y metabólicos• Trastornos hormonales y metabólicos

• Factores infecciosos

• Trombofilias congénitas o adquiridas

• Otras ( inmunológicas, tóxicas, etc.)

Aborto RecurrenteFactores Genéticos

• El 60 % de los abortos espontáneos antes de la semana 12 y el 28% después de de la semana 12 y el 28% después de esta son de causa genética.

Factores Genéticos

•• Aneuploidía embrionariaAneuploidía embrionaria

•• Anomalías cromosómicas parentalesAnomalías cromosómicas parentales

Factores Genéticos

Aneuploidía embrionaria (númérica o (númérica o estructural)estructural)

Principal causa de aborto espontáneo Principal causa de aborto espontáneo de novode novo(50%)(50%)(50%)(50%)

El El ABRABR podría deberse a una podría deberse a una consecución de consecución de aneuploidías embrionarias aneuploidías embrionarias de novode novo

2 a 5 % de las parejas presentan anomalías estructurales

(traslocaciones recíprocas balanceadas ó traslocaciones Robertsonianas)

Factores genéticosAnomalías cromosómicas parentales

traslocaciones Robertsonianas)

Se recomienda realizar cariotipo en sangre periférica a ambos componentes de una pareja

que presenta aborto recurrente

Factor Uterino

Causa del 15 % de aborto recurrente

• Anomalías congénitas • Anomalías adquiridas• Incompetencia ítsmico cervical

Factor Uterino

Congénitas :

Septo/subseptoBicorne/unicorne

• Adquiridas:

• Sinequias • MiomasBicorne/unicorne

DobleHipoplásicoArcuatoI.I.C.

• Miomas• Pólipos• Adenomiosis• I.I.C.

Causas Uterinas

Diagnóstico

•Examen ginecológico•Histerosalpingografía•Histerosalpingografía•Ecografía transvaginal•Histeroscopía•Laparoscopía•RMN

Malformaciones uterinas

CAUSAS UTERINASTratamiento de las anomalías congénitas

Utero septo/subsepto resección transhisteroscópicadel septodel septo

Utero bicorne conducta expectanteOp.de Strassman

Utero unicorne sin tratamiento y arcuato quirúrgico

CAUSAS UTERINAS

congénita adquirida

Incompetencia itsmico-cervical

asociada 40% a dilataciones otras anomalías uterinas curetajes y conizaciones

Diagnóstico : Dilatación indolora del cuelloAborto recurrente 2°trimestreTest de PalmerEcografía TV (longitud cervical)

Tratamiento: Cerclaje (semanas 14-16)y tocolíticos

Causas UterinasMiomas

Anomalías anatómicasSinequias

• Adherencias fibrosas en pared uterina• Generalmente post legrados• Mala vascularización endometrial,

alteración en calidad de endometrio para alteración en calidad de endometrio para implantación

• Liberación por Histeroscopía• Pronóstico depende de la extensión de la

patología

Factores Hormonalesy Metabólicos

• Fase Lútea Inadecuada• Ovarios Poliquísticos• Intolerancia a los Hidratos de Carbono• Disfunción Tiroidea• Disfunción Tiroidea

Aborto RecurrenteFactor infeccioso

• Infección severa con bacteriemia o viremia puede causar aborto esporádico

• No debe realizarse estudio de TORCH• No existe evidencia de asociación de vaginosis bacteriana

Chlamidia ni Mycoplasma con aborto recurrente

No se recomienda el cultivo endocervical ni la serología para estos gérmenes dentro de la rutina

de estudio de aborto recurrente. Tampoco el tratamiento empírico con antibióticos

Autoinmune: presencia de autoanticuerpos

Aborto RecurrenteFactor inmunológico

Autoinmune: presencia de autoanticuerpos que contituyen el Sind. Antifofolipídico

Factores InmunohematológicosSÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

DEFINICIÓN• Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos

(2 tests positivos entre al menos seis semanas para lupus anticoagulante – LAC – o anticuerpos anticardiolipinas – aCL IgM o IgG – en mediana o alta titulación)

• Historia de trombosis vascular o pobre resultado • Historia de trombosis vascular o pobre resultado obstétrico (alguna de las siguientes condiciones):

- Tres o más abortos antes de las 10 semanas- Una o más muertes de fetos normales luego de 10 semanas- Uno o más partos pretérminos antes de 34 semanas debidos a preclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria

Factores InmunohematológicosSÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

• Problemas de consenso en la definción debido a diferentes metodologías de laboratorio y valores de cortevalores de corte

• Población general: 2% ⊕ AC antifosfolipídicos• Pacientes con pérdida de embarazo: 10-20%• Mayor asociación con abortos tardíos o muertes

fetales de 2º trimestre

• Tasa de nacidos vivos sin tratamiento: 10 %

• La tasa de RN mejora significativamente con el tratamiento combinado: AAS y heparina (50-70%)

Factores InmunohematológicosSÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

70%) • Los corticoides no mejoran los resultados y

pueden provocar morbilidad materna y fetal

• Hipótesis: parejas que presentan ↑histocompatibilidad (comparten numerosos HLA) generarían una respuesta inmune excesiva que derivaría en una mayor tendencia al aborto

Factores InmunohematológicosFACTORES ALOINMUNES

derivaría en una mayor tendencia al aborto

No existe evidenciaclínica que la sostenga

Factores InmunohematológicosFACTORES ALOINMUNES

No existen beneficios en el uso de inmunoterapia No existen beneficios en el uso de inmunoterapia en la prevención de futuros abortos espontáneosen la prevención de futuros abortos espontáneos

••Alto costo económicoAlto costo económico

••Efectos adversos: reacción a la transfusión, Efectos adversos: reacción a la transfusión, ••Efectos adversos: reacción a la transfusión, Efectos adversos: reacción a la transfusión, shock anafiláctico, hepatitis, infecciones.shock anafiláctico, hepatitis, infecciones.

• Estudios retrospectivos sugieren asociación

• Mutaciones sugeridasFactor V Leiden Protrombina G20210A

Factores Inmunohematológicos

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Protrombina G20210A Actividad de proteína CActividad de proteína SAntitrombina IIIResistencia a la proteína C activada Lisis de euglobulinasMetilenTHFreductasaHiperhomocisteinemia

• A más del 50 % de las pacientes no se les encuentra causa luego de la evaluación de rutina

ABORTO RECURRENTE DECAUSA DESCONOCIDA

• Debe informarse un pronóstico de 60 –70 % de viabilidad para un próximo embarazo sin ningún tipo de intervención

Otros factores sugeridos

– Obesidad– Ingesta diaria de cafeína– Alcohol

ABORTO RECURRENTE DECAUSA DESCONOCIDA

– Alcohol– AINE– Stress– Clase social– Historia de infertilidad

Recomendaciones para estudiarparejas con Aborto Recurrente

• Cariotipo de la pareja• Descartar causa anatómica• Estudio de la función tiroidea y glucemia• Estudio de trombofilias• Idealmente: Cariotipo del material de aborto • En caso de Abortos tardíos se justificaría

también pedir: Factor V de Leiden