ACV Hemorrágico

Lucas David RomeroMedicina Familiar

O.S.E.P.2012

¿Puede el examen físico distinguir el accidente

cerebrovascular hemorrágico del isquémico?

• Caso clínico 1:

Una mujer de 75 años con hipertensión, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus síntomas aparecieron súbitamente 6 horas atrás, al despertar en la mañana, pero recién varias horas después se pudo contactar con la hija, quien la trasladó al hospital. Un año atrás se le había diagnosticado un accidente isquémico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinación y adormecimiento, que duró 10 minutos. Los estudios por imágenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento.

• En el servicio de urgencias, su presión arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Está alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parálisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo. 

¿Estos datos sugieren un infarto isquémico o hemorrágico?

• Caso clínico 2:

Un hombre de 62 años consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufrió intensa cefalea de comienzo súbito. Diez a 15 minutos después, no podía sostener herramientas en su mano izquierda y necesitó ayuda para llegar a su automóvil. El paciente padece fibrilación auricular crónica y toma aspirina desde hace 4 años

• En el servicio de urgencias, su presión arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces. 

¿Estos datos sugieren un infarto isquémico o hemorrágico?

Recordando la clasificación… 

• Isquémico (80 %)• Tromboembólico• Lacunar• Causa no precisada

• Hemorrágico (20 %)– Intraparenquimatoso• Quinta y sexta décadas de la vida, evocan el

clásico derrame cerebral, agudo, �fulminante, sorprende al paciente en plena actividad, con hemiplejía y alteraciones de la conciencia.

– Sub-Aracnoideo• Adolescentes y adultos jóvenes• Irrupción aguda de la sangre en el espacio

subaracnoideo• Predomina en las rupturas de aneurismas

del polígono de Willis• Cefalea aguda con síndrome meníngeo,

vómitos centrales y fotofobia

ACV Hemorrágico• Factores de riesgo (no

modificables)– Edad– Sexo– Constitución genética– Antecedentes

familiares– Raza

• Factores de riesgo (modificables)– Hipertensión Arterial

(85%)– Diabetes

(especialmente la tratada en forma irregular y discontinua)

– Obesidad– Dislipidemias– Tabaquismo– Stress– Sedentarismo

Otros factores de riesgo

• Trastornos hemorrágicos y de la sangre: coagulación intravascular diseminada, hemofilia, anemia drepanocítica, leucemia, plaquetopenia

• Consumo de aspirina o medicamentos anticoagulantes

• Enfermedad hepática• Amiloide cerebral • Tumores cerebrales

Presentación Clínica

• SINTOMÁTICA– Hipertensión

intracraneana aguda• Cefalea severa• Depresión de la

conciencia• Nauseas y vómitos• Diplopia horizontal• Papiledema o

hemorragias retinianas• Irritación meníngea,

dolor y rigidez en cuello• Fotofobia

ASINTOMÁTICA– Relacionada con

microhemorragias– 5 % de la

población (especialmente ancianos)

– Aumenta el riesgo 80 veces de ACVH con el uso de warfarina

Historia Natural

LCR 200 mls• Menos de 30 mls de sangrado leve– Con inducción de lesiones neurológicas graves

• Entre 30 y 60 moderado• Más de 60 grave– Impide normal desplazamiento de LCR

20-40 % de pacientes expansión de hematoma + edema perilesional = efecto de masa

LESIÓN CEREBRAL PRIMARIA

• ROTURA VASCULAR EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA HEMATOMA + EDEMA PERILESIONAL = EFECTO DE MASA ISQUEMIA Y HERNIACIÓN

LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA

CAUSADA POR UNA CASCADA: LESIÓN PRIMARIA EFECTO DE

MASA TRASTORNO FÍSICORESPUESTA FISIOLÓGICA AL

HEMATOMA INFLAMACIÓN (CÉLULAS Y FACTORES)

LIBERACIÓN DE COMPONENTES DEL COÁGULO HEMOGLOBINA + HIERRO = MAYOR DAÑO

DIAGNÓSTICO

• EXAMEN FÍSICO–  la cefalea, la rigidez de la nuca, los vómitos

y el coma son más frecuentes en el ACV hemorrágico

–  los accidentes isquémicos transitorios previos, la fibrilación auricular y los factores de riesgo para aterosclerosis son más frecuentes en el ACV isquémico

• TAC DE CEREBRO

Diagnóstico

• Quinta o sexta década de la vida• Antecedentes de varios años de hipertensión

arterial• Diurno en plena actividad o esfuerzo• Comienzo agudo, fulminante• Frecuentemente cefalea inicial• Hipertensión arterial al ingreso• Alteración de conciencia• Déficit motor evidente, hemiplejí a facio braquio

crural• Ausencia de trauma o intoxicaciones

• Si el TAC muestra hemorragia intracerebral:– Determinar la causa posible– Solicitar valoración urgente por

Neurología o Neurocirugía– Solicitar valoración urgente a UTI• Asociado a:

– disminución de Glasgow – desviación de la línea media encefálica– invasión y vuelco ventricular

Topografía• La mayoría de las hemorragias intraparenquimatosas

se localizan en cápsula interna y núcleos basales (75%)

• Otras localizaciones (25%):– Frontales:

• confusión, excitación psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y atenuado (paresia)

– Parietales: • hemiparesias con trastornos sensitivos • alteraciones de conciencia de menor cuantía

– Occipitales: • hemianopsia

– Temporales: • afasia

– Tronco encefálico: • alteraciones de conciencia, trastornos respiratorios

– Cerebelo: • trastornos de conciencia, ataxia y dismetría ipsilaterales • síndrome de hipertensión endocraneana por hidrocefalia

obstructiva

Pronóstico

• En general es grave (mortalidad es de casi el 50% a las 48 hs.)

• Se relaciona con:–Ubicación de la lesión (pronóstico peor para

las profundas, para las del tronco y las volcados a ventrículos y/o que produzcan hidrocefalia)

– Tamaño de la misma– Trastorno de conciencia grave– Intensidad y duración de la crisis hipertensiva

BIBLIOGRAFÍA

• Dres. Runchey S. y McGee S., en JAMA 2010;303:2280-2286.

• Dres. Richard F. Keep, Ya Hua y Guohua Xi, en Lancet Neurol 2012; 11: 720–31.

• Principios de Medicina Interna, Harrison (2009).

• Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Rubinstein, (2009).