Universidad De La SabanaFacultad De Medicina

Departamento Integrado De Farmacología ClínicaDepartamento de Medicina Interna

Accidente Ofídico

Dr. Miguel L. Rodríguez G.Residente Farmacología Clínica

Definición

Mordedura: lesión producida por acción de morder.

Emponzoñamiento: inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal, a través de una mordedura

Accidente Ofídico

Clasificación acorde a dentición:

AGLIFAS

OPISTOGLIFAS

PROTEROGLIFAS

SOLENOGLIFAS

Accidente Ofídico

AGLIFAS

Accidente Ofídico

OPISTOGLIFAS

Accidente Ofídico

PROTEROGLIFAS

Accidente Ofídico

SELENOGLIFAS

Accidente Ofídico

3 000 accidentes anuales.Principalmente en:

– Antioquia– Meta– Norte de Santander– Cauca– Santander

Trabajos de campo– Agricultura– Ganadería– Minería

Más frecuente en hombres 4:1Edad 17 – 27 años.

90% accidente Bothrópico.7% accidente crotálico2% Lachésico.0.8% Elapídico (micrúrico).

Epidemiología:

Accidente Ofídico

Distribución de emponzoñamientos:

Pies y tobillos 75%

Muslos 15%

Manos 9%

Cabeza 1%

Accidente Ofídico

En Colombia existen 4 géneros de serpientes venenosas

FAMILIA VEPERIDAE:

1.- BOTHROPS (MAPANÁ)

2.- CROTALUS (CASCABEL)

3.-LACHESIS (VERRUGOSO)

FAMILIA ELAPIDAE.

4.-MICRURUS (CORALES )

Accidente Ofídico

¿ Cómo diferenciamos una serpiente no venenosa de una venenosa?

CARACTERISTICA

VENENOSA NO VENENOSA

CABEZA: TRIANGULAR ALARGADA

ESCAMAS CABEZA: PEQUEÑAS PLACAS ANCHAS

FOSETA LOREAL: PRESENTE AUSENTE

FORMA DE PUPILA: VERTICAL REDONDA

ESCAMAS CUERPO: CARENADAS LISAS

COLOR: MATE BRILLANTE

ANTE AGRESION: SE ARMAN TIENDEN A HUIR

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Accidente Ofídico

Componentes del veneno

Proteicos (90%-95%) Ejemplos

Enzimas

Enzimas proteolíticas, Colagenasa, Fosfolipasa A, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa, aminoácido oxidasa

PolipéptidosCrotoxina, Cardiotoxina, Crotamina

Accidente Ofídico

Componentes del veneno

No proteicos (5%-10%) Ejemplos

Metales Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio

Aminoácidos libres Glicina, Valina, Isoleucina

Péptidos Piroglutamilpeptido

Nucleósidos Adenosina, Guanocina, Inosina

Carbohidratos Azúcar neutra, Acido siálico

Lípidos Fosfolípidos, Colesterol

Aminas biogénicas Espermina, Histamina, Serotonina

Accidente OfídicoComportamiento del veneno:

Proteolítico: destruye las proteínas causando graves daños a todos los tejidos.

Coagulante: Afecta el Fibrinógeno causando la formación de microcoágulos. Al disminuir la cantidad de Fibrinógeno, la sangre se vuelve incoagulable con consecuentes hemorragias.

Hemolítico: Afecta los glóbulos rojos convirtiéndolos en unas partículas inertes (esferocitos). Produciendo alteraciones en el transporte de oxigeno a las células.

Neurotoxico: Interfiere en la transmisión de los impulsos nerviosos, letal cuando afecta los movimientos involuntarios, por ejemplo respiración.

Accidente OfídicoFracción Miotóxica:

Colagenasas Crotoxinas Hialuronidasas Fosfolipasas A₂:

Miotoxina I Miotoxina II

Produce necrosis de las fibras Libera CPK y LDH y mioglobina. Produce rabdomiolisis.

Accidente OfídicoFracción Coagulante:

Metaloproteínasas (Jararhagina C) Histamína, bradiquína y serotonina Fosfolipasas A₂ con acción tipo Trombina (hemorragina) Batroxobina

Fibrinógeno Fibrina

Consumo de la fibrina y coagulación

Accidente OfídicoFracción Hemolítica:

Fosfolipasas A₂

Accidente OfídicoFracción Neurotóxica:

Pre sináptica: Dendrotoxinas CrotaminaHendidura sinaptica: FasciculinaPost sináptica: Alfa bugarotoxinas

Accidente Ofídico

Accidente Bothrópico:

Accidente OfídicoAccidente Bothrópico:

Dolor en el sitio de la mordedura que se acompaña, a veces, de sensación urente. Puede quedar localizado o irradiarse a lo largo del miembro, es de aparición rápida y de variable intensidad.

La necrosis de los tejidos, no siempre presente, se insinúa entre la primera y segunda semana de ocurrido el accidente, y es más frecuente cuando se aplican localmente tratamientos o maniobras inadecuadas.

Accidente OfídicoAccidente Bothrópico:

Edema circunscrito, que puede extenderse al resto del miembro lesionado, comprometiendo en mayor o menor grado la función de dicho miembro

Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo

Accidente OfídicoAccidente Bothrópico:

El accidente bothrópico puede comprometer el estado general, exteriorizándose por signos y síntomas tales donde predomina la hemorragia

Un eventual estado de shock puede derivar en la insuficiencia renal como consecuencia de una necrosis tubular.

La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal

La letalidad del accidente bothrópico, sin tratamiento, es cercana al 8%, disminuyendo con la administración de antiveneno específico a 0,5 – 0,7%.

Accidente OfídicoCaso TC PT O PTT Fibrinógeno

(mg/dl)Asintomático Normal Normal >200

Leve Prolongado Normal >120 y <200

Moderado Incoagulable Prolongado >70 y < 120

Severo Incoagulable Prolongado <70

Grado Terapia

Asintomático Observar por 6 horas. Repetir tiempos de coagulación a las 6h

Leve 4 frascos del INS4 frascos Suero Liofilizado Probiol

Moderado 8 frascos INS8 frascos de probiol o bioclon

Severo 12 frascos INS12 frascos de probiol o bioclon

Accidente Ofídico

Accidente Crotálico:

Accidente OfídicoAccidente Crotálico:

A nivel local, por la poca actividad proteolítica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculación.

Posteriormente, la parestesia y sensación de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura.

Accidente OfídicoAccidente Crotálico:

A nivel sistémico, los trastornos neurológicos se hacen evidentes, con la instalación de una facies miasténica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejía, diplopía, dificultad para la acomodación, con la consecuente visión borrosa.

Accidente OfídicoAccidente Crotálico:

El veneno de posee una actividad miotóxica

Elevación: CPK, LDH y Mioglobina

Esta alteración se manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras

IRA

Accidente OfídicoAccidente Crotálico:

Gravedad Fascie Miasténica

Mialgias Coluria Oliguria TC, PT, Ptt, fibrinógeno

Tratamiento

Asintomático

Ausente Ausente Ausente Ausente Normales

Moderado Discreta Ausentes o Presente

Ausentes o Presente

Ausente Normales o alterados

10 ampollas INS, 30 ampollas Probiol

Grave Evidente Presente Presente Presente Normales o alterados

20 ampollas INS, 60 ampollas Probiol

Accidente OfídicoAccidente Lachésico:

Accidente Ofídico

Accidente Lachésico:

Suero

INS 15 – 20 ampollas

Probiol 15 – 30 ampollas

Accidente OfídicoAccidente Micrúrico:

Accidente OfídicoAccidente Micrúrico:

Leve ardor o dolor, acompañado de sensación hipoestésica, edema circunscrito al área de la mordedura

A los pocos minutos pueden aparecer mareos, cefalea y estado nauseoso, insinuándose el compromiso sensitivo-motor que abarca el miembro afectado para luego generalizarse a los nervios craneanos, sobre todo los pares V, IX y X, configurando una fascies neurotóxica típica

En el examen físico se comprueban trastornos de la deglución (parálisis velopalatina), disartria, crisis de sofocación, parálisis de los músculos respiratorios, crisis hipotensiva y parálisis flácida de los miembros.

Accidente OfídicoAccidente Micrúrico:

La presencia de midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico

La muerte puede producirse entre tres y cuatro horas

Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles

Accidente OfídicoAccidente Micrúrico:

Todo accidente micrúrico es grave

Hospitalizar en UCI

Aplicar suero antielapídico 1 amp. (10 ml) neutraliza 1,2 mg de veneno

Administrar 10 ampollas en 400 cc de DAD 5% si los síntomas persisten a las 4 horas repetir la dosis, luego si persisten los síntomas administrar 2 ampollas adicionales

Atropina 0,5 mg, luego Neostigmina 0,5 mg IV c/30 min x 5 dosis

Suero antiofídico Polivalente

En Colombia se produce suero antiofídico en el Serpentario del Instituto Nacional de Salud.Se obtiene de la siguiente manera.1. Extraer veneno de las

serpientes. Limpieza del veneno.

Accidente Ofídico

SUERO ANTIOFÍDICO

Accidente OfídicoSUERO ANTIOFÍDICO

2. Se inyecta en ratones para medir la letalidad.

3. Las muestra letales se congelan en nitrógeno líquido y se almacenan a -160 ºC.

4. El veneno se transporta a Bojacá, Cund. a una hacienda del INS.

5. Se inyecta en caballos veneno cada 2 ó 3 días durante 40 días y al terminar, la sangre del caballo presenta niveles máximos de anticuerpo.

6. A los 40 días se extrae la sangre y se almacena en nevera en bolsas especiales. Los caballos descansan 3 meses.

Accidente OfídicoSUERO ANTIOFÍDICO

Accidente OfídicoSUERO ANTIOFÍDICO

7. Se dejan precipitar los glóbulos rojos durante 24 h. El plasma queda en la parte superior.

8. Se separa el plasma. Contiene los anticuerpos.

9. Se trasportan las bolsas a la planta de procesamiento y se mezclan los diferentes plasmas en un tanque de 90 l de capacidad.

Accidente OfídicoSUERO ANTIOFÍDICO

10. Se filtra la mezcla. De los 90 litros se obtienen 40 litros de suero antiofídico puro.

11. Se prueba la efectividad del antídoto en ratones.

12. Los 40 litros de suero se envasan en 8 ml frascos.

Accidente Ofídico

Se debe refrigerar, no congelar

Caja de 2 ampolletas de 10 ml c/u: 25mg de veneno bothrópico 10 mg de veneno lachésico 15 mg de veneno crotálico

Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener: natas, sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse.

La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml DAD 5% o salina, para su administración.

15 ampollas

20 ampollas

Accidente Ofídico

No necesita refrigeración (liofilizado)

Caja de 2 ampolletas de 10 ml c/u

Cada ampolla (10ml) neutraliza :

25mg de veneno bothrópico. 10 mg de veneno lachésico. 5 mg de veneno crotálico

Se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto.

La vía de administración será la intravenosa, nunca subcutánea o intramuscular. El suero debe ser diluido en 250 ml DAD 5% o salina, para su administración.

Accidente OfídicoSensibilidad al suero:

• Aquellas reacciones de instalación rápida, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración

• Anafiláctico: mediado por la IgE y sólo se presentan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilización se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior.

• Reacción anafilactoide: donde no está presente la sensibilización anterior. En estos casos, la reacción se presenta por activación del complemento sin la participaciónde anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basófilos liberando por lo tanto mediadores farmacológicos activos que van a desencadenar un cuadro clínico parecido a la reacción anafiláctica

Accidente OfídicoSensibilidad al suero:

• Las reacciones tardías se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del suero.

• Se caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatías y neuropatías.

• En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.

Accidente Ofídico

Tratamiento Sensibilidad al suero:

Hidrocortisona: 200 mg VEV pasar en 30 segundos, se puede repetir a la 1 hora

Hidroxicina: 50 mg VEV pasar en 30 segundos

Medidas de shock

Accidente Ofídico

Medidas generales:

1. Evitar la presencia de torniquetes o cualquier tipo de comprensión en área circulante a la herida.

2. Limpiar el área afectada con solución yodada (si no es alérgico)3. Las flictenas contienen veneno deben vaciarse adecuadamente4. Evitar que el paciente corra o realice algún ejercicio 5. Si las lesiones son en las extremidades colocar esta a favor de la fuerza de

gravedad para disminuir edema6. Analgésicos (Aines) + antibiótico terapia nunca profiláctica solo en caso de

infecciones de piel (Cefalosporinas de 1ra generación o TMP-SMX) 7. Evitar las fasciotomías salvo que exista verdadero Sx compartimental8. Profilaxis contra C. tetani

Gracias