ACCIDENTE OFÍDICOEl accidente ofídico es causado por la mordedura de serpientes que poseen e inoculan sustancias tóxicas, las cualeslesionan los tejidos y provocan alteraciones fisiopatológicas en la víctima; su frecuencia y gravedad hacen quetengan importancia para la salud pública. Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, y se encuentranprácticamente en cualquier lugar. Algunas de ellas pueden ser muy peligrosas.

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• Las mordeduras de serpientesvenenosas pueden constituiremergencias médicas por parálisis gravede los músculos respiratorios, causartrastornos hemorrágicospotencialmente mortales, provocarinsuficiencia renal irreversible o gravedestrucción local de los tejidos quecausen discapacidades permanentes y laamputación de un miembro. Los efectossuelen ser más graves y más rápidos enlos niños que en los adultos, debido aque tienen menos masa corporal.

• Para Colombia se encuentra que a lafecha se han notificado 2.768 casos,presentándose aumento del 3,4% conrespecto al mismo periodo del año2017. De los casos reportados, 11 hansido letales.

Los departamentos con aumento en elcomportamiento del evento son Cesar,Norte de Santander, Atlántico, Tolima,Arauca y Casanare.

• De los casos con envenenamiento, se han aplicado sueroantiofídico al 77,2%.

• De los casos reportados el 72,7% de los casos han sidoreportados en hombres, siendo las zonas rurales las másfrecuentes con el 76% de los casos.

• De las especies identificadas se encuentran que los vipéridos sonlos más frecuentes con el 63,4% de los accidentes. El 55,6% delas mordeduras han sido en los miembros inferiores.

• Los Departamentos con déficit en administración del sueroantiofídico son Atlántico, Barranquilla, Boyacá, Caldas,Cundinamarca, Huila, Quindío, Risaralda y Valle del Cauca.

• En el mundo existen alrededor de 3500 especies deserpientes, de las cuales el 15 % es considerado comopeligroso para los seres humanos.

• Las mordeduras de serpiente son un problema de saludpública desatendido en muchos países tropicales ysubtropicales. Cada año se producen unos 5,4 millones demordeduras de serpiente, que causan entre 1,8 y 2,7 millonesde casos de envenenamiento, entre 81 410 y 137 880muertes, y aproximadamente el triple de amputaciones yotras discapacidades permanentes.

• La mayoría de los casos se producen en África, Asia yLatinoamérica. En Asia hay hasta 2 millones anuales depersonas envenenadas por mordeduras de serpiente,mientras que en África se calcula que cada año hay 435 000 a580 000 mordeduras que necesitan tratamiento. Estos casossuelen producirse en mujeres, niños y trabajadores rurales decomunidades pobres de los países de ingresos bajos ymedianos, la mayoría de ellos en países que disponen desistemas de salud débiles y escasos recursos médicos.

ACCIDENTE OFÍDICO

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Clasificación del accidente ofídico

Accidente bothrópico: Corresponde al accidente ofídico de mayorimportancia epidemiológica en el país, pues corresponde al 80 % a 85% de todos los accidentes ofídicos, entre las serpientes se encuentranmapaná y verrugoso.

• Clasificación del accidente bothrópico: Con base en lasmanifestaciones clínicas, pruebas de coagulación, la manera deorientación terapéutica, el accidente bothrópico se clasifica en, leve,moderado y grave:

Accidente lachésico: Este envenenamiento es poco frecuente enColombia. También se encuentran las serpientes (mapaná –verrugoso).

• Clasificación del accidente lachésico: El accidente lachésicogeneralmente es considerado como grave, por ser causado porserpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de venenoinoculada es potencialmente grande. Generando acciones dedesfibrinación, hemorragias, inflamación local, proteólisis,miotoxicidad y neurotoxicidad. Para el manejo y la dosificación delsuero antiofídico se considera que todos los accidentes causadospor Lachesis son graves.

Estado Aspectos clínicos Paraclínicos

Estado I

(leve)

Dolor local, edema y eritema leves. Buen estado

general

Exámenes paraclínicos normales.

Pruebas de coagulación normales.

Recuento de plaquetas normales.

Estado II

(moderado)

Dolor, edema y eritema moderados. Hemorragia

local, no hay manifestaciones sistémicas de

sangrado. Gingivorragias moderadas.

Pruebas de coagulación prolongada o

indefinida. Fibrinógeno disminuido 100-

130 mg%

Estado III

(grave)

Dolor, edema y eritema graves. Flictenas o ampollas

serohemáticas, equimosis, necrosis. Manifestaciones

hemorrágicas sistémicas graves: hematemesis,

hematuria, melenas. Estado de choque hipovolémico.

Mordeduras en cabeza y cuello. Mal estado general.

Pruebas de coagulación indefinidas en

tiempo. Fibrinógeno menor de 100 mg o

consumo total

Tomado de: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v23n1/v23n1a10.pdf

Tomado de: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v23n1/v23n1a10.pdf

Accidente crotálico: Este envenenamiento es poco frecuente enColombia. Entre las especies que lo causa se halla la cascabel.

• Clasificación del accidente crotálico: Corresponde a cerca de 1 %de los envenenamientos por ofidios en el país. Con base en lasmanifestaciones clínicas, los envenenamientos crotálicos seclasifican en leve, moderado y severo.

La alteración del tiempo decoagulación puede estar presenteen cualquiera de los estadios, perono es considerada como criterio degravedad.

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Accidente elapídico o micrúrico: Corresponde a menos de 0,5% de los casos del país. Entre las especies, se halla la coral.

• Clasificación del accidente elapídico: Por los riesgos deinsuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben serconsiderados como potencialmente graves. A continuación sepresenta una clasificación por estadios que puede ser útil anivel clínico:

Estado Aspectos clínicos Paraclínicos

Estado I

(leve)

Manifestaciones clínicas leves: mareos,

adormecimiento en el sitio de la mordedura,

dolor leve, náusea, vómito y cefalea. Buen

estado general.

Exámenes paraclínicos normales

Estado II

(moderado)

Adormecimiento en el sitio de la mordedura,

dolor, en algunos casos intenso según la especie

que causó el accidente y reflejado en todo el

miembro herido; náusea y vómito, sensación de

cansancio muscular, astenia. Ptosis palpebral

leve.

Exámenes paraclínicos normales

Estado III

(grave)

Ptosis palpebral, disfonía o afonía, sialorrea, boca

entreabierta, fascies neurotóxica de Rosenfeld,

parálisis motora flácida generalizada,

hiporreflexia osteotendinosa, disnea, sensación

de opresión en el cuello y cianosis, en algunos

casos muy graves. Relajación de esfínteres,

micción involuntaria.

Exámenes paraclínicos normales

Estado Aspectos clínicos Paraclínicos

Estado I

(leve)

Dolores leves o moderados en sitio de la

mordedura, lipotimias, mareos, visión borrosa,

fotofobia. Edema leve en el miembro herido.

Orina ligeramente coloreada.

Pruebas de coagulación normales.

Fibrinógeno normal. BUN y creatinina

normales. Plaquetas normales. Valores

séricos de CK, LDH normales.

Estado II

(moderado)

Dolor y edema moderados en el miembro herido;

parestesias, mialgias generalizadas leves,

náusea, vómitos, ptosis palpebral. Alteración de

la visión, visión doble (diplopia), visión borrosa,

ceguera temporal, parálisis de los globos oculares

(oftalmoplejía). Fascies miasténica (neurotóxica

de Rosenfeld) moderada o evidente. Orina

oscura (mioglobinuria).

Pruebas de coagulación prolongada o

indefinida. Fibrinógeno disminuido

entre 100 a 140 mg% BUN y creatinina

normales. Plaquetas normales. Plasma

coloreado por mioglobina libre. Valores

séricos de CK, LDH elevados

Estado III

(grave)

Parálisis flácida generalizada, oftalmoplejía

grave, ptosis palpebral grave, ptosis mandibular,

fascies inexpresiva (fascies neurotóxica de

Rosenfeld) por parálisis de los músculos faciales,

mialgias graves generalizadas. Dificultad para la

deglución, sialorrea, afonía, orina oscura

(mioglobinuria)

Pruebas de coagulación: tiempos

indefinidos. Fibrinógeno disminuido

entre 40 a 60 mgs%, o consumido

totalmente. Plaquetas disminuidas,

anisopoiquilocitosis. Plasma coloreado

por mioglobina libre. Valores séricos de

CK, LDH elevados. En insuficiencia renal

aguda, elevación del BUN y la

creatinina.

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Accidente por colubridos:• Manifestaciones clínicas: Las

manifestaciones más comúnmenteobservadas en los accidentes humanospor colubridos opistoglifodontes sonedema, eritema, linfangitis superficialcon adenitis regional dolorosa delmiembro herido. Algunos pacientespresentan adenomegalias regionales.Sensación de adormecimiento yparestesias en el sitio de la mordedura.Las serpientes del género Philodryasprovocan hemorragias en la piel y eltejido subcutáneo, locales y adistancia, y edema grave del miembroherido. La sangre puede estarincoagulable; sin embargo, el sangradoes transitorio y escaso en un 35,7 %

Acciones individuales:• Realizar la notificación del caso de accidente ofídico

(Código 100) al responsable de vigilanciaepidemiológica de la institución.

• Realizar la adecuada anamnesis y examen físico, dondese indague sobre el tipo de actividad que realizaba elpaciente en el momento del accidente ofídico, loselementos de protección en caso de estar laborando, ellugar de los hechos, los síntomas posteriores a lamordedura, el tiempo transcurrido entre el accidente yla consulta, las circunstancias del accidente, lascaracterísticas de la serpiente, la parte del cuerpoafectado, la presencia de marcas de colmillos; (uno odos orificios), los antecedentes de accidente o uso desuero, los tratamientos no médicos y en general todaslas variables contenidas en la ficha única de notificacióndel evento.

• De acuerdo a la identificación de la serpiente y alenvenenamiento, administrar el tratamiento.

El suero antiofídico puede ser:

Polivalente: Se utiliza para tratamiento deaccidentes provocados por los génerosBothrópico (mapaná), Crotálico (cascabel) yen algunos casos -por reacción cruzadapor elLachésico (verrugosa).

Monovalente: Usados exclusivamente para lamordedura de un solo tipo de serpientes ypueden ser:

• Antibotrópico: Contra la mordedurade mapaná, taya x, cuatro narices.

• Anticrotálico: Contra mordedura decascabel.

• Antilachésico: Contra mordeduras deverrugosa, surucucú.

• Anticoral: Contra mordedura decorales.

Es importante verificar qué clase de serpientes habitan en la zona o por lomenos las características físicas externas predominantes e indagar sunombre común para así poder clasificarlas como venenosas o no e identificarel tipo de accidente ofídico.

A, B Suero polivalente antivipérido hecho enColombia (Probiol); C: Suero polivalenteantivipérido hecho en Colombia (INS); D: Sueroantivipérido importado de Costa Rica (ClodomiroPicado); E. Suero anticoral importado de Costa Rica(Clodomiro Picado); F. Suero antivipéridoimportado de México (Bioclon); G. Suero antialacrán importado de México (Bioclon).

Tomado de: http://biosalud.ucaldas.edu.co/downloads/Biosalud16(2)_9.pdf

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Dosificación de los diferentes antiofídicos polivalentes en Colombia

Probiol Bioclon Instituto Clodomiro Picado

Leve: 2 frascos Leve: 4 frascos Leve: 4 frascos Leve: 4 frascos

Moderado: 4 frascos Moderado: 8 frascos Moderado: 8 frascos Moderado: 8 frascos

Severo: 6 frascos Severo: 12 frascos Severo: 12 frascos Severo: 12 frascos

Moderado: 12 (10-15) frascos Moderado: 12 frascos Moderado: 12 frascos Recomendado en el Chocó biogeográfico

Severo: 20 (20-30) frascos Severo: 20 (20-30) frascos Severo: 20 (20-30) frascos Moderado: 12 frascos Severo: 20 frascos

Envenenamiento

Micrúrico

5 frascos en Región Andina, Caribe y

Pacífica; 10 frascos en Orinoquía y

Amazonía

10 frascos -------- --------

Envenenamiento

Lachésico 6-12 frascos 12 frascos 12 frascos 12 frascosDosis adicionales:

Éstas dependen de

acuerdo al

compromiso de

coagulación,sangrado

o compromiso renal

no por edema.

2 frascos 2-4 frascos 2-4 frascos 2-4 frascos

Envenenamiento

Bothrópico

Envenenamiento

Crotálico

Laboratorio productor **Tipo de

envenenamientoInstituto Nacional de Salud

• Todo paciente mordido por serpientesCorales debe recibir el Suero Anti-Coral antesde que aparezcan las parálisis, es decir, en lasprimeras dos (2) horas, tiempo de máximautilidad para evitar la aparición de las mismaso para disminuir su intensidad; así:

• Administrar 5 ampollas si no haysignos paralíticos o solo ptosispalpebral

• Administrar 10 ampollas si el caso esmoderado o grave.

• El antiveneno administrado después de queaparezcan las parálisis (respiratoria y deextremidades), no revierte las mismas; por loque el paciente continúa paralizado enpromedio 3 días.

• Siempre se debe registrar en la HistoriaClínica el antiveneno usado, el fabricante y elnúmero de ampollas administradas.

• Se recomienda la valoración por ToxicologíaClínica para continuar el manejoespecializado y consideración de otrasmedidas terapéuticas útiles en situaciónclínica grave.

• La vía de administración de todos estosantivenenos es intravenosa. La dosiscalculada se debe diluir en solución salinanormal 250 ml para adultos, 100 ml paraniños y administrar en una hora, iniciandocon un goteo lento para verificar laaparición de reacciones adversas, si estasocurren debe suspenderse temporalmentela administración del antiveneno, tratar lareacción y continuar el antiveneno a unavelocidad de infusión menor hastaadministrarlo en su totalidad.

• Las reacciones asociadas a la sueroterapiatempranas se suelen dar en las primeras 24h y las tardías hasta 4 semanas después.

• Los accidentes moderados o severos porBothrops (sensu lato), Crotalus y Lachesisdeben ser remitidos a nivel III o IV paramanejo interdisciplinario en UCI.

• Los pacientes con accidente por coralmoderado o severo deben ser remitidos ainstituciones de salud de tercer nivel o desegundo nivel, si tienen soporte ventilatorioy UCI.

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Tipo de caso Características de la clasificación

Notificación

semanal

Los casos confirmados de accidente ofídico deben incorporarse a los

reportes semanales que hacen las entidades territoriales al INS, de

conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el

subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés

en salud pública, en el formato de notificación obligatoria semanal.

Notificación

inmediata

Todo caso de muerte por accidente ofídico debe reportarse de forma

inmediata.

Proceso de notificación de los accidentes ofídicos

• Van, Evelyn. “OFIDISMO”. México. Tomado de: http://ambiental.uaslp.mx/Urgencias/Serpientes.pdf

• Organización Mundial de la Salud. “Mordeduras de serpientes venenosas”. 2018. Tomado de: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/snakebite-envenoming

• Instituto Nacional de Salud. “Informe evento accidente ofídico, periodo epidemiológico VII Colombia, 2018”. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/ACCIDENTE%20OF%C3%8DDICO%20PE%20VII%202018.pdf

• Ministerio de Salud. “Accidente ofídico”. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/accidente-ofidico.aspx

• Castrillon, D et al. “Envenenamiento ofídico”. Tomado de: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v23n1/v23n1a10.pdf

• Ministerio de Salud. “Guía para el Manejo de Emergencias Toxicológicas”. 2016. Tomado de: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/GT/guias-manejo-emergencias-toxicologicas-outpout.pdf

• Instituto Nacional de Salud. “Protocolo accidente ofídico”. 2017. Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/ZIKA%20Lineamientos/PRO%20Accidente%20ofidico.pdf

Bibliografía

La mortalidad y letalidad deben ser analizadas, buscando establecer el manejo dado al caso y lasposibles fallas en el mismo, así como la disponibilidad de servicios de salud y condiciones deacceso de la población a los servicios de atención. Para este tipo de análisis se tendrá en cuentala información del RUAF para contrastar con el Sivigila la cantidad de muertes notificadas.