Enfoque inicial del Accidente ofídico

Accidente OfídicoSebastián Betancur Londoño

Residente de Medicina de Urgencias

U de A

Definición

• Es el ocasionado como consecuencia de la mordedura (agresión) por serpientes.

• La ofidiotoxicosis es un problema de salud pública

• Es considerada como enfermedad ocupacional

Protocolo de Vigilancia de los Accidentes por Animales Ponzoñosos. DSSA 2011

EpidemiologíaMundo: 125.000 Muertes / Año

Colombia: 3.000 Casos /Año

Sub registro (45%)

Chamanismo y curanderos

Accidentes leves

Alta prevalencia en Antioquia y Choco (25%)

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007Bull World Health Organ. 1998;76(5):515.

Antioquia

8.5

19.3

28.223.7

43.2

1015.2

12.716.8

Región

05

1015202530354045

Tasa

x 1

00

.00

0 h

abit

ante

s

Tasa por Region de Antioquia de accidentes ofidicos 2011

Fuente: DSSA 2011, Eventos de vigilancia epidemiológica

86% área rural80% sexo masculino

54% edad productiva

28% Menores de edad 25% niños (5 – 14 años)

Principal área afectada: Extremidades. Especialmente inferiores.

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007

• Gran variedad de serpientes a nivel mundial

• Distribución global, excepto la antártica.

• Predominio en zonas selváticas y desérticas por debajo de los 1400 msnm

• Más de 3000 especies de serpientes– 10% son venenosas

Therap Drug Monit. 2000; 22(1): 65 - 6

Colombia…

70 Géneros

246 Especies

47 Venenosas

R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

• 90 – 95% Serpientes de fosaFamilia Viperidae: Dentición solenoglifa:

– Bothrops: Mapana, X, Patoco

– Lachesis: Verrugoso

– Crotalus: Cascabel

• 1% Serpientes de la familia Elapidae: Proteroglifa:• Micrurus: Coral.


Bothrops portidium (Patoco)0 – 1200 msnm

Bothrops asper (X, Mapana)0 – 1400 msnm

Fotos: www.Naturafoto.cz

Lachesis muta (Verrugoso)0 – 1200 msnm


Crotalus durissus cumanensis0 – 1200 msnm


Micrurus dumerilii: Coral verdadera0 – 2200 msnm

Fotos: www.serpientepedia.com/serpiente-coral/

Micrurus mipartitus “coral rabo de ají”

Fisiopatología del envenenamiento• Objetivo: inmovilización, muerte

y digestión de la presa

• Veneno: Secreción viscosa, rica en sustancias– proteínas

– Enzimas

– Aminoácidos

– Ácidos orgánicos

– Aminas libres

Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007

Fisiopatología…Alta variabilidad de composición y

daño

• Bothrops y Lachesis: Efecto local

• Bothriechis: Efecto sistémico

• Crotalus: Predominio neuro, mio y nefrotóxico

– Mayor letalidad

• Corales: Neuro y miotóxico

Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose, 2007

Foto: www.saludalia.com/

FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO

PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO

FOSFOLIPASA A2 (PLA2)

HEMORRAGINAS : Metaloproteinasas

NEUROTOXINAS: ɑ y В neurotoxinas

MIOTOXINAS

NEFROTOXINAS

AMINAS BIOGENAS Y SUSTANCIAS VASOACTIVAS

The venomous reptiles of the western hemisphere, 2004

MECANISMO DE ACCION DEL VENENO

Proteolítico / Edematizantes / coagulanteSíndrome de desfibrinación

Hemorragia local / sistémicaFlictenas

Mionecrosis /Dermonecrosis

Neurotoxicidad

Cardiotoxicidad

Miotoxicidad / Nefrotoxicidad

Liberación de citokinas proinflamatorias

FISIOPATOLOGÍA DEL VENENO


DIAGNÓSTICO

ETIOLÓGICO

50 – 70% de los casos

CLÍNICO

Es el más práctico

Clasificación del envenenamiento y gravedad según

el género

INMUNOLÓGICO

ELISA : Antígenos circulantes

Otero, R. Urgente Saber de Urgencias, 2007R. Otero-Patiño / Toxicon 54 (2009) 998–1011

Diagnóstico

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO

SÍNTOMAS LOCALES

EDEMA (95%)

SANGRADO LOCAL (34%)

FLICTENAS / AMPOLLAS (34%)

DOLOR

EQUIMOSIS

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO


CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ENVENENAMIENTO

SÍNTOMAS SISTEMICOS

DESFIBRINACIÓN (60 - 70%)

TROMBOCITOPENIA (30- 35%)

GINGIVORRAGIA – HEMATURIA (25%)

HIPOTENSIÓN (15%)

HEMORRAGIAS EN OTROS ORGANOS


ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

No envenenamiento

Dolor leve

No hemorragias

No edema

Signos vitales

normales

Coagulación normal

Observe por período

de 6 horas

Repita pruebas de

coagulación

LEVE

40%

Edema 1-2 segmentos

Equimosis,

hemorragia local

No flictenas

No necrosis

No hemorragia

sistémica

Coagulación normal o

alterada

No compliaciones

100mg de veneno

(2-4 frascos)

2 - suero del INS®

4 - sueros

Probiol® o Bioclón®

Urgente Saber de Urgencias, 2007Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico, 2004


Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010

ENVENENAMIENTO LOCAL SISTEMICO DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

MODERADO

40%

Edema en 3

segmentos

Hemorragia local

activa

Flictenas

No necrosis

Gingivorragia

Hematuria

Equimosis

Sangrado en sitios de

venopunción o

heridas recientes

Pruebas de

coagulación infinitas

No compromiso

hemodinámico

Mínimo 200 mg de

veneno (4-8 frcos)

4 - suero INS®

8 –sueros




Foto: Sebastian Betancur. HUSVF, 2010

ENVENENAMIENTO BOTHROPICO

ENVENENAMIENTO LOCAL

10%

SISTEMICO

15%

DOSIS INICIAL

ANTIVENENO

GRAVE

15%

Edema de toda la

extremidad

Compromiso de tronco,

cara, cuello, genitales

Hemorragia local activa

Flictenas abundantes

Necrosis superficial o

profunda

Mordedura por Bothrops

> 1mt y que consulte < 2

horas

Hipotensión

Colapso cardiovascular

por hipovolemia

Síndrome hemorrágico

CID

Sangrado en SNC

Falla renal aguda o

crónica agudizada

Falla orgánica múltiple

Pruebas de coagulación

infinitas

Mínimo 300 mg de

veneno. (6-12 frascos)

6 - suero INS®

12 – sueros



Foto: DR. Ubier E. Gómez. Toxicólogo clínico HUSVP

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

TRATAMIENTO• Realizar ABCDE

– A. vía aérea permeable

– B. verificar respiración

– C. Verificar pulso y estado circulatorio

– D. verificar déficit neurológico

– E. exposición para identificar de manera temprana la presencia de complicaciones

MANEJO HOSPITALARIO

Canalizar 2 venas periféricas

Líquidos tipo cristaloides:

Shock hipovolémico: 10-30 cc/kg/bolo

Control estricto ingresos y egresos

GU: > 0.5 cc/kg/h adultos y 1 cc/kg/h niños

Mioglobinuria GU: > 3 cc/kg/hora

Otero, R. Manual de Urgencias en Pediatría, capítulo 98, 1 edición, 2006Venomous snake bites, cecil medicine, 24th edition

Aspirar flictenas : Gram y cultivo

Lavado de herida con agua destilada /SSN

Evitar inyecciones IM por 24 – 48 horas


MANEJO HOSPITALARIO

Analgesia: Evitar AINES.

Acetaminofén / Opiodes

Toxoide tetánico: Según esquema de vacunación

Pruebas de coagulación normales

Protección gástrica: Vía oral según condición clínica

Transfusión de GRE: Luego de infusión del antiveneno

Antibióticos: No profilacticos

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualizacion y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

TRATAMIENTO


Piedra angular del tratamiento

SUERO ANTIOFÍDICO

Suero Antiofídico:

• No requiere prueba de sensibilidad

• Infusión:

– 10 gotas/min primeros 15 minutos

– Si no reacción pasar en 30 – 60 minutos

• Reacción:– Se suspende goteo– Adrenalina 0.3 – 0.5 mg IV– Hidrocortisona 3 – 5 mg/Kg C/6h IV– Antihistamínico IV

• Se reinicia infusión para 2 horas

• Persisten síntomas:– Infusión adrenalina IV

ANTIVENENOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

ANTIVENENO TIPO

POTENCIA mg

veneno/ por cada

10 ml de suero

RIESGO DE

RAT´s* UTIL

Monovalente INS.

Bogotá

Liquido

IgG

Obtención con

Sulfato de Amonio

70 mg B. asper 11-80% Bothrópico

Polivalente INS

Bogotá

Líquido

IgG

Obtención con

Sulfato de Amonio

70 mg B. asper

10 mg C. durissus

11-80% Bothrópico

Crotálico

ANTIVENENO TIPO POTENCIA mg

veneno/ por cada

10 ml de suero

RIESGO

DE

RAT s*

UTIL

Polivalente

Probiol Ltda

Bogotá

Liofilizado

IgG

Obtención con

Sulfato de

Amonio

25 mg B. asper

10 mg L. muta

10 mg C durissus

11-80% Bothrópico

Lachésico

Crotálico

ANTIVIPMYN- TRI®

Bioclon- México

Liofilizado

Faboterápico

Polivalente

específico

30 mg B. asper

15 mg L muta

15 mg C.

durissus

< 14 % Bothrópico

Lachésico

Crotálico

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Iatreia, Vol , No 3, Sep 2007

¿Cuándo repetir antiveneno?

• 12 horas: si sangrado evidente y diferente a la hematuria

• 24 horas: si pruebas de coagulación alteradas con o sin evidencia de sangrado

¿Cuánto?2- 3 ampollas


LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES

FUNCION RENALNitrógeno ureico (BUN)

Creatinina

Parcial de orina

Repetir cada 6 - 12 horas por las primeras 24 horas y cada 24 horas hasta normalización

INDICADORES DE LESION MUSCULAR

CPK Total - MB Vigilar CPK > 350

LABORATORIO DESCRIPCION HALLAZGOS Y CONTROLES

COAGULACION

TP, TPT, Fibrinógeno

Prueba del todo o nada

Dímero D

Realizar al ingreso y a las6,12,24,48,72,96 horas de iniciado el antiveneno

HEMATOLOGIA

Hemoleucograma

Plaquetas

Realizar al ingreso, a las 24, 48, 72, y 96 horas

REACTANTES FASE AGUDA

PCR

Eritrosedimentación

Solicitar al ingreso y cada 24 horas según sospecha o seguimiento de infección

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofidíco, Actualización y manejo, 2007Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Respuesta esperada al antiveneno:

• El sangrado corrige en las primeras 6 – 12h

• Los tiempos de coagulación, “prueba del todo o nada” corrige en las primeras 12-24h

• La hematuria resuelve en el 95% luego de 48-72 horas

• La trombocitopenia resuelve en 3 – 4 días

• Los niveles de CPK se normalizan luego de 3- 4 días

Antibioticoterapia:

• Solo ante la sospecha alta de infección

• Gérmenes aislados:

– Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.

– Estafilococo cuagulasa negativa Clostridium spp

– Moganela morganii Bacteroides fragilis

– Salmonella arizonae

INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

• La incidencia global de infección oscila entre el 5-18%

• Se debe tomar muestra del tejido o flictena

• Antibioticoterapia empírica:

– Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona

– Oxacilina + Ceftriaxona + Ornidazol o Metronidazol

– Ampicilina Sulbactam ( resistencia aumentada Morganela morganii)

INFECTIO, Vol 12-1, 2008Mandell, Clinical infectious disease, 7th edition

COMPLICACIONES ASOCIADAS FRECUENCIA (%)

Enfermedad del suero 30-75

Infecciones de tejidos blandos:

abscesos, celulitis.

11 – 30

Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38

Síndrome compartimental 3-7

Hemorragia en SNC 2-3

Derrame pleural, aborto, Muerte fetalAbruptio de placenta

< 1

Mortalidad 3-5Toxicon. 2002;40(8):1107Toxicon 54 (2009) 998–1011.

Síndrome compartimental

Clínica

Edema a tensión

Trastorno de la sensibilidad

Dolor Severo

Disminución de pulsos

Presión del compartimiento:

>30 mmHg en niños

> 45 mmHg adultosEmerg Med. 2008;40:12.

• Seguimiento de la extremidad es fundamental

• Dx Clínico

• Se contraindica la medición de presión intracompartimental.

– Invasivo

– Cuagulopatía

Manitol

5 cc/Kg

30 – 60 min

Ausencia de Respuesta en

4 horasFasciotomia

Peña, Lina; Restrepo, Alejandra; Accidente ofídico, Actualización y manejo, 2007Emerg Med. 2008;40:12.

Fotos: www.Medicalillustration.com

Insuficiencia renal aguda:

– Hipovolemia

– Rabdomiolisis

– Lesión renal directa por nefrotóxinas

– Medicamentos

• AINES

• Aminoglucosidos

J Trauma 2004; 56: 1191-1196.

Manejo

• Líquidos IV: Solución Salina 0.9%

• Mantener gasto urinario > 3cc/Kg/h

• Infusión de bicarbonato: pH urinario > 6.5

• Furosemida: NO evidencia

– Mayor daño renal

J Trauma 2004; 56: 1191-1196J Am Soc Nephrol. 2000;11(8):1553.

Conclusiones• Accidente ofídico es una patología de

importancia epidemiológica

• Requiere Manejo multidisciplinario

• Pilar del tratamiento es el antiveneno

– Recuperación oportuna

– Prevenir complicaciones

– Mejora sobrevida

• Precaución en la administración de medicamentos

• Requiere adecuado y oportuno manejo de líquidos IV

• Antibiótico solo en caso de infección

• Procedimientos y medicamentos IM posterior a control de pruebas de cuagulación

Gracias

Enfoque inicial del Accidente ofídico

Healthcare

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