Mordedura de serpiente o accidente ofídico

MORDEDURA DE SERPIENTE O ACCIDENTE OFÍDICO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

INTRODUCCIÓN

25.000 muertes al año en el mundo.7% del total de serpientes son venenosas.Mortalidad: sin Tx 15% y con Tx 11%.Se presentan durante todo el año aumentándose con frecuencia durante el período agrícola y lluviosos.Mas del 60% de los accidentes ofídicos ocurren en personas del campo.En el mundo existen mas de tres mil especies de serpientes, de ellas 400 son consideradas venenosas.

Nicaragua. Ministerio de Salud Intoxicaciones por plaguicidas y mordeduras de serpientes I Ministerio de Salud; Centro Nacional Toxicología. --1a ed.-- Managua: OPS/OMS. 2002. 171 p. MORDEDURAS Y PICADURAS

DEFINICIÓN

Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa, hay inoculación de veneno y sintomatología derivada de esa inoculación.


DISTRIBUCIÓN DE LAS MORDEDURAS POR REGIÓN ANATÓMICA

Ø 72 % en los pies y tobillos

Ø 14 % en los muslos

Ø 13% en las manos

Ø 1 % en la cabeza


FAMILIAS

De las serpientes venenosas , las 3 familias que provocan accidentes en Nicaragua son:Fam Hidropidae.Fam. Elapidae.Fam. Viperidae.


HYDROPHIIDAE

Dos géneros se reporta en Nicaragua:Laticuada Colubrina: Coral de mar.

Pelamis platurus: serpiente de mar listada.

Serpientes marinas

Poderoso veneno neurotóxico


VIPERIDAE

Lachesis (matabuey)

Bothrops(barba amarilla)

Crotalus(cascabel)

Porthidium(tamagas)

Es la responsable de mayor numero de accidentes ofídicos en Nicaragua.

Se alimentan de noche y tienden a dormir en el día.


ENZIMAS QUE CONTIENEN LOS VENENOS.

FosfolipasaHialuronidasa5- nucleotidasa

L- aminoácido oxidasaColinesterasa

Fosfomono esterasaProteasa

RNA ASADNA ASA

VIPERIDAE

Fosfolipasa A 2Neurotoxinas

ELAPIDAE


ELAPIDAE

Coral

Cobra

Gran mortalidad debido a su potente veneno neurotóxico.

Pequeña de dos o tres colores vivos en forma de anillos a lo largo del cuerpo.

Bicolor. R-N o B o N

Tricolor: R-B-N-B o R-A-N-A.


Instituto Clodomiro Picado, El envenenamiento por mordedura de serpiente en Centroamérica. Facultad de Microbiología. Universidad de Costa Rica. 2009

FISIOPATOLOGÍA

HemorragiaLocal

Acción de las hemorraginas

microvasculatura.

degradan

Componentes de la lámina basal de los capilares y vénulas

extravasacióngenerando

local

sistémico

necrosis

IsquemiaConsecuencia del edema y hemorragia

originando

Acción directa de miotoxinas sobre las células musculares

Fosfolipasa A2

Lesiona la membranaEntrada de Ca++

la extensión de la necrosis muscular


FISIOPATOLOGÍA

Edema endotelio exudado

Mediadores:Histamina, quininas, eicosanoides y anafilatoxinas C3a y C5a

Integridad y funcionalidad de los vasos linfáticos

Afecta

reabsorción de fluidos acumulados en el espaciointersticial.

perjudica

Presión intracompartimental


FISIOPATOLOGÍA

Coagulopatía Trombina

fibrinógeno

Activan el Factor XCIDTrombocitopeniaProductos de fibrina

microtrombosde fibrina

Venenos poseenmetaloproteinasas activadoras de protrombina

TC, TP Y TPT prolongados

IRA

Insuficiente perfusión a nivel renal

Acción directa de toxinas en las células de los túbulos renales

anuria consecuencia

oliguria BUNCreatinina


Manifestaciones clínicas en las mordeduras por Viperidae

CLASIFICACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

AUSENTE Sin envenenamiento.LEVE Cuadro local.MODERADO Trastornos de la coagulación más

empeoramiento del cuadro local.SEVERO Trastornos sistémicos.

Los colmillos retráctiles y grandes, les permite a este tipo de serpiente inocular el veneno profundamente, subcutáneo y muscular, dejando huellas de los mismos fácilmente visible en los lugares de la mordida.


Orificios de los colmillos visibles.Sangrado en el lugar de los orificios de los colmillos, posiblemente flictenas.Edema en el lugar afectado, sin presentarse en otro lugar.Dolor.Náuseas, vómitos y mareos.Sudoroso.Necrosis o equimosis en el lugar de la mordedura.

LEVE


Prolongación de los tiempos de coagulación (TP, TPT).Gingivorragia, epistaxis, equimosis.El edema aumenta y se presenta fuera del lugar inicial de la mordedura.Hematoma en el lugar de la mordedura.

MODERADO


El edema se extiende hasta el tronco.Hipotensión y Choque, con trastornos severos de la coagulación, sangrado del tuvo digestivo con melena, hematemesis, hematuria.Alteración de la función renal( IRA).Puede haber convulsiones y trastornos de la conciencia(coma).Síndrome compartimental.

GRAVE


Manifestaciones clínicas en las mordeduras por Elapidae

depositanA nivel subcutáneo

Colmillos pequeños y no retráctiles

Serpientes corales

vía linfática y hemática

uniones neuromusculares

llegando

neurotoxinas se unen al receptor colinérgico de la placa motora cercano al sitio receptor de la acetilcolina

Parálisis flácida de la musculatura afectada.


Ausente: Sin envenenamiento.

Moderado: Dolor local, tipo neurítico en ráfaga. Ligero edema que no tiende a progresar. Parestesia en el lugar de la lesión. Lesiones por colmillos mínima.


Severo:

Sensación de fatiga y debilidad muscular. Ptosis palpebral. Oftalmoplejía con visión borrosa y diplopía. Debilidad de los músculos respiratorios(PCR) Perdida del equilibrio. Dolor de mandíbula. Sialorrea, disfagia, vos débil Dificultad para caminar.


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

VIPIRIDAE ELAPIDAE

-TP, TPT Y Fibrinógeno.-BHC-Creatinina, Nitrógeno de urea y sedimento urinario.-Creatinfosfoquinasa CPK, lactodeshidrogenasa LDH.

- Oximetría. - Presión parcial de oxígeno. - Presión parcial de CO2. - Determinación de bicarbonato. - Ph sanguíneo Electromiografía.


No hay mordedura de serpiente.

Mordedura de serpiente no venenosa.

Mordedura de serpiente venenosa sin inoculación.

Mordedura por serpiente venenosa con inoculación.

FORMA DE ABORDAJE DEL ACCIDENTE OFÍDICO.



1. Tranquilizar al paciente.

2. Identificar a la serpiente.

3. Inmovilización en lo posible.

4. No producir incisiones en las marcas de los colmillos.

5. No realizar succión oral.

6. No aplicar hielo, agua helada, nieve.

7. No aplicar torniquetes.

8. Inmunización antitetánica


EMERGENCIA

Uso del antídoto: Suero antiofídico (Prepararse para un cuadro alérgico y el shock anafiláctico)

A •Vía aérea

B •Respiración

C •Circulación

D •Exposición

E •Resucitación

Valorar en la mordedura por serpiente Elapidae la posibilidad de parálisis de la lengua con obstrucción de la vía respiratoria por la misma. Vena periférica, tomar muestra de sangre. Administrar líquidos IV

Limpiarse la herida enérgicamente y retirar todo tipo de cuerpo extraño utilizado en la misma. Retirar el torniquete.

MINSA, Ministerio de Salud, Nicaragua. Atención integral de la enfermedades más prevalentes de la infancia. 1ra Edición. AIEPI Hospitalario 2009. Capítulo 3

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Presencia de signos y síntomas de envenenamiento Los casos moderados y severos deben ser ingresados en UCI.


Composición de suero antiofídico

Debe de utilizase el suero antiofídico polivalente, el cual posee potencia de neutralizar por cada 10 ml de antiveneno: 25 mg de veneno de Botrhrópico, 20 mg de lachésico y 20 mg del Crotálico.

Si es suero anticoral, se inmunizará con veneno de micrurus nigrocinctus (coral)

2 presentaciones: el suero líquido (anticoral , polivalente y veterinario) y el suero liofilizado (anticoral y polivalente).

La vida media de los antisueros es de 3 años para la presentación líquida y de 5 años para la liofilizada.


VIPIRIDAE (Polivalente) ELAPIDAE (Anticoral)Cuadro leve: 5 frascosCuadro Moderado: 10 frascos.Cuadro Severo y critico: 15 frascos.

-Diluirlo en SSN 0.9% 100-200cc.-Goteo lento por 15min y luego el resto pasarlo en 1 hora.-Revalorar al paciente a las 8, 12 y 24 horas en base a las pruebas de coagulación.-Con la administración de 2 a 3 dosis se logra el control del envenenamiento.

-Cuadro Moderado: 10 frascos.-Cuadro Severo: 15 frascos.

Misma precauciones a la administración del suero.


Si presenta rash, prurito o escalofríos se detiene el paso de la infusión y se trata con:

Difenhidramina 1-3mg/kg/dosis e Hidrocortisona 10mg/kg/dosisSe reinicia la infusión a goteo más lento. Completándolo en 2 hrs.

Manipulación de la zona: Penicilina Cristalina a 50,000 Uds/kg/día IV c/6hrs más Gentamicina 5mg/kg/día dividida en tres dosis


Tratamiento de las lesiones locales: lavar con agua estéril, retirar tejido necrótico, vigilar por síndrome compartimental.

Tratamiento del dolor.

Administrar dT.

Manejo de la enfermedad del suero: se presenta a los 5 – 15 días de la administración del suero.


COMPLICACIONES

Infección del sitio de inoculación(28%).IRA(35%)Necrosis de tejido(14%)Falla respiratoria(7%)CID(7%)Muerte(7%)


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Osteomielitis Crónica Elefantiasis Limitación funcional Como secuela del tratamiento

quirúrgico agresivo, la amputación de miembros.

PRONÓSTICO

Depende en forma importante de la prontitud en la aplicación del antiveneno, y recordar que nunca es tarde para aplicarlo. Idealmente se debe aplicar en las cuatro primeras horas después de la mordedura.


GRACIASSSSS

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