Fisiopatología del accidente ofídico

ENFOQUE EN URGENCIAS DEL ACCIDENTE OFÍDICO

Tatiana Villarreal VelásquezEstudiante de Postgrado Medicina Interna

Universidad de Cartagena

CONTENIDO

Definición.

Presentación del caso

Aspectos del veneno.

Accidente Bothropico

Accidente Crotálico

Accidente Micrúrico

Conclusiones

CASO CLINICO

• Sexo: Masculino• Edad: 42 años • Raza: Mestiza• EPS: DADIS• Estado Civil: Casado• Religión: Cristiano• Escolaridad: Primaria incompleta.• Ocupación: Campesino• Natural, Residente Y Procedente: Villanueva, Bolívar• Fuente De La Historia: El paciente.• Confiabilidad: Buena

CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA• Me pico una mapaná.

ENFERMEDAD ACTUAL• Refiere paciente que a las

5: pm es mordido por reptil (culebra) mapana por lo que es llevado a centro de salud de Villanueva en donde remiten a esta institución con presencia de nauseas y vómitos.

TA:110/80 mm Hg FC: 88 lat X’ FR: 18 X’

Dolor leve a la palpación de epigastrio.

Lesión puntiforme en dorso del pie .Edema en pie derecho.

EXAMEN FISICO

PARACLINICOS

PT 60/60 seg

PTT 79/79 seg

Creatinina 1,03 mg/dl

BUN 4,8mg/dl

Glicemia 97mg/dl

Na 138mEq/L

K 3,36mEq/L

CUADRO HEMÁTICOSerie blanca Valor referencialLeucocitos 8.6 X10^3/uL 4.50 – 11.00% linfocitos 38% % 20 – 45% neutrófilos 67% % 50 – 70% monocitos 5% % 2.0 – 8.0Hemoglobina 16 g/dL 12.5 – 15.9Hematocrito 48% % 37.0 – 47.0Serie plaquetariaPlaquetas 294 X 10 ^ 3/ Ul 150.0 – 450.0

PARACLINICOSParcial de Orina

Aspecto TurbioDensidad 1020Color AmarilloPH 6Proteínas -Glucosa -Cetonas -Bilirrubina -Urobilinógeno NormalHematíes ++Nitritos -Leucocitos -SEDIMENTO Células epiteliales EscasasLeucocitos 3-5 x campoHematíes 30-40 x campoBacterias Escasas

EVOLUCIÓN INTRHOSPITALARIA

• 09 03-11 10:00 • Paciente quien recibió 6 ampollas de suero

antiofídico adicionales por presentar hematuria microscópica, tiempo de coagulación alterados. – Controles del día:– BUN: 25 mg /dl– Nivel de creatina sérica: 1.30 mg/dl– Nivel sérico de proteína confirmado 1. 78 mg/dl

EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA

• Exámenes de 10/03/2011• Hemoglobina: 17 Hematocrito: 51• Medidas de la extremidad: en rodilla 45cm

debajo de la cabeza del fémur 39 cm arriba del tobillo 24 cm tobillo 28 cm en región plantar 25 cm.

ACCIDENTE OFIDICO

REVISION DE LA LITERATURA

DEFINICIÓN

La ofidiotoxicosis o accidente ofídico es una intoxicación producida por la inoculación de

veneno a través de la mordedura de una serpiente.

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bites

LA EVOLUCION DEL VENENO

Fosiles de serpientes periodo

cretaceo

Sustancias digestivas

especializadas

Evolución junto con los aparatos

maxilares de cada especie

Lancet 2008; 5: 246–56

EL VENENO

Más del 90% del peso seco del veneno son proteinas

Cada especie tiene componentes comunes y diferentes entre sí.

Enzimas, Toxinas poli peptídicas no enzimáticas

Lancet 2008; 5: 246–56

COMPONENTES DEL VENENO

Lancet 2008; 5: 246–56

EFECTOS DEL VENENO

LOS NO DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ACCIDENTE OFÍDICO

NO aplicar torniquetes

NO hacer incisiones en la herida

NO aplicar hielo No aplicar calor

NO succionar

NO pierda tiempoInfect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

ABORDAJE INICIAL DE URGENCIAS

ABC

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE

ADMINISTRACION DEL ANTIVENENO

LIMITACIÓN Y MANEJO DE COMPLICACIONES

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

TRATAMIENTO

SEVERIDAD DEL ACCIDENTECantidad de veneno inoculado

Composición del veneno

Sitio anatómico de la mordedura

Peso y Talla, volumen de distribución

Tiempo hasta obtener asistencia medica.

Rev Méd Chile 2009; 132: 939-946

ACCIDENTE OFIDICO

Infect Dis Clin N Am 26 (2012) 207–223

ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO

ACCIDENTE BOTHROPICO

SUSTANCIAS• Bradikininas: Dolor de gran

intensidad y rápida instauración.

• Fosfolipasa A2 libera sustancias vasoactivas: Edema.

• Metaloproteinasas: Lesión directa de la pared vascular. Sangrado.

B. Asper

WHO Library. Guidelines for the management of snake-bitesEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011


MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

• Hemorragias: Acción directa de Mataloproteinasas.

• Consumo de fibrinógeno y la trombina. CID.

• Hipotensión: Péptidos inhibidores de la ECA

• Nefrotoxicidad: Necrosis tubular por acción directa y sistémica.

CID



MECANISMOS INVOLUCRADOS

• Miotoxinas.• Metaloproteinasas.• Síndrome compartimental.• Iatrogenia en la colocación

de torniquetes.

MIONECROSIS


MANIFESTACIONES CLÍNICASLOCALES

Dolor intenso y EdemaLinfoadenomegalia regional.

Necrosis tisularEquimosis y sangrado

Flictenas

SISTÉMICAS

Colapso cardiovascular

Coagulopatía de consumo

Insuficiencia renal multifactorial

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

SEVERIDAD

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010

INDICACIONES Y MODO DE USO DEL ANTIVENENO

• Comprobación o alta sospecha de accidente ofídico por los géneros: Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophiaso Porthidium

• Tipo de suero a utilizar: – Instituto Nacional de Salud o ProbiolR (Colombia) – Clodomiro Picado (Costa Rica) – ButantanR (Brasil)– Antivip-MYN BioclonR (Mexico)

INS. PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ACCIDENTE OFIDICO. 2010MPS. Guia para el manejo de urgencias toxicológicas. UNAL

INDICACIONES Y MODO DE USO DEL ANTIVENENO

• Calcular la dosis dependiendo de la severidad.• Prueba de sensibilidad intradérmica.• Diluir en 250 a 500 ml de SSN o DAD al 5%• Aplicar en infusión endovenosa– 10 ml/min en los 1ros 10 min.– El resto en 30 a 60 min.

• Repetir dos ampollas si persiste la coagulopatía 4 hrs después.


DOSIFICACIÓN DE ANTIVENENO


ACCIDENTE CROTALICO

ACCIDENTE CROTÁLICO

• Neurotóxico

• Hemorrágico

• Nefrotóxico

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011


Neurotoxinas postsinapticas

A – bungarotoxina, crotoxina, taipoxina

Residuos de fosfolipasa A2

Parestesias, paralisis, compromiso del 3er par.

Escobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009


• Crotoxina:– Accion directa sobre el

fibrinógeno– CID– Miotoxicidad– Cardiotoxico

• Fosfolipasa A2– Trombocitopenia.

• Mioglobinuria: Daño Renal


MANIFESTACIONES CLINICAS

Neurotoxicas

Facie miasténica

Falla Ventilatoria

Oftalmoplejia, diplopia.

Signo del cuello roto.

Hematológicas

Trombocitopenia

CID

Gingivorragia, hematuria,

hematemesis.

Nefrotóxicas

Lesion Directa

Oliguria, Anuria.

Rabdomiolisis.

SEVERIDAD


MANEJO

• Errores frecuentes en Ac. Crotálico– Subestimar la severidad por la menor intensidad

del dolor.– 1 Vial de Suero polivalente neutraliza 10 mg de

veneno Bothropico y 7mg de Crotálico– Usar menor cantidad de la requerida.– Tratar de manejarlo en el 1er nivel.


Dosis mínima requerida de SAO polivalente Bothropico Crotálico


ACCIDENTE MICRÚRICO

ACCIDENTE MICRURICO

Veneno

NEUROTÓXICOS

MIOTÓXICOSEscobar J. Manual del accidente Ofidico. TONOS 2011Auerbach. Emrgencies in wildeness. Mc G. Hill. 2009

CLINICA DE NEUROTOXICIDAD

Ptosis

Diplopia

Disfagia



Paresia

Disartria

Disnea



P. Flácida Muerte


SEVERIDAD


MANEJO

• El veneno de coral es poco antigénico• Los SAO tienen poco poder neutralizante.• Cada ampolla neutraliza 3 mg de veneno• Una coral inocula 30 a 45 mg de veneno por

mordida.• Se usan de 10 a 15 amp. Por accidente.• Se repite dependiendo de las manifestaciones.


NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

CONCLUSIONES

Los Accidentes bothropicos se caracterizan por su capacidad mionecrótica, Crotalico por nefrotoxicidad, y micrururus por neurotoxicidad.

El conocimiento de la fisiopatología del accidente ofídico permite anticipar la evolución dependiendo de la especie.

El Tratamiento oportuno del Accidente ofidico permite disminuir la mortalidad y las complciaciones.

GRACIAS

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