Acetato de Ulipristal 5 mg en el manejo de los miomas uterinos ¿un tratamiento únicamente

prequirúrgico ?

Jorge Fernández Parra

Jefe Sección GinecologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves

Profesor Asociado Facultad MedicinaUniversidad Granada

Conflicto de interés: colaboración en actividades de formación de Merck y Gedeon Richter

jorgefdez@sego.es@jorgefdezparra

Cuando el pensamiento te hace cambiar de opinión, se trata de filosofía.Cuando Dios te hace cambiar de opinión, se trata de fe.Cuando los hechos te hacen cambiar de opinión, se trata de ciencia.

The Edge Annual Question (2008) ¿en qué has cambiado de opinión?¿por qué?

Baird DD y cols. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:Ultrasound evidence.Am J Obster Gynecol 2003; 188:100-107.

35-39 40-45 Más 450

10

20

30

40

50

60

70

80

Blanca

Negra

51% asintomáticas

Incidencia miomas

3.371.827 mujeres545.930 mujeres entre 40 y 50 años

272.695 mujeres con MIOMAS136.482 mujeres con MIOMAS SINTOMÁTICOS

POBLACIÓN MADRID 2013

Sintomáticas

Asintomáticas

Hemorragia uterina anormal

Tumoración

Esterilidad / Infertilidad

Repercusiones:- Salud: anemia - Vida personal- Vida familiar- Vida sexual - Vida laboral- Deseos reproductivos

Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del

mioma

Tratamiento de la anemiaReducción del volumen del mioma

Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del

mioma

Tratamiento de la anemia

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

A

B

C

D

Cirugía

Protocolo ahorro sangre

Análogos GnRH

Acetato ulipristal

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

A

B

C

D

Cirugía

La ANEMIA preoperatoria

1.- Trentino y cols. Preoperative anaemia is common in patients undergoing major gynaecological surgery and is associated with a fivefold increased risk of transfusion.Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Oct;52(5):455-9.2.- Musallam KM y cols. Preoperativ anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohorts study. Lancet 2011; 378:1396-407.

• Incrementa el riesgo de transfusión intra o postoperatoria1 .

• Incrementa la morbilidad y la mortalidad2.

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

A

B

C

D

Protocolo ahorro sangre

• Eritropoyetina no tiene indicación ficha técnica. • Precisa recursos humanos• La paciente continúa con los síntomas (sangrado, presión…)

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

A

B

C

D

Análogos GnRH

• Efectos secundarios (sofocos)• Duración tratamiento 3 meses• Menos rapidez en conseguir la disminución de la HUA

PEAR

L II

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

A

B

C

D Acetato ulipristal

• Recuperación anemia• Mejora dolor• Mejora calidad de vida • Disminución tamaño

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes con anemia

Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Primeras 40 pacientes: 5 precisaron transfusión antes del tratamientoNinguna durante el tratamiento1 durante el postoperatorio

A

B

C Acetato ulipristal

Cirugía

Expectación

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades

Esmya en el tratamiento prequirúrgico de pacientes SIN anemia

Primeras 40 pacientes: Tres acudieron a urgencias - 1 metrorragia tras tratamiento- 1 por dudas durante el tratamiento- 1 por metrorragia durante el tratamiento

Acetato de ulipristal en el tratamiento prequirúgico del

mioma

Reducción del volumen del mioma

Reducción del volumen

Basal 1ª 2ª 3ª 4ª 3 meses postto0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AU 5 (P II) AU 10 (P II)

AU 10 (PIII) AU 5 (P IV)

AU 10 (P IV)

50% 75%

Cálculo volumen mioma

10 8 6,5

5 4 3

• Miomectomía histeroscópica. • Miomectomía laparoscópica.• Histerectomía laparóscopia.

Si la cirugía está indicada, ¿el acetato de ulipristal puede hacer menos invasiva la cirugía?

Tamaño

Localización

Tipo mioma

Miomectomía histeroscópica

1 2 3 4 5 6

Histero

scopia

bipolar/lá

ser

Morce

lación co

nsulta

Colibrí

Histero

scopia

en quirófan

o

Histero

scopia

en quirófan

o (2)

Miomectomía histeroscópica

Mioma tipo 0 / I

Consulta Quirófano

1 2 3 4 5 6

Histero

scopia

en consu

lta

Morce

lación co

nsulta

Colibrí

Histero

scopia

en quirófan

oHist

erosco

pia en quiró

fano (2

)

Miomectomía histeroscópica

• Miomas menores de 10-12 cms • Menos de 3 o 4 miomas intramurales

Miomectomía laparoscópica

- Menor pérdida de Hb postoperatoria- Recuperación más rápida- Disminución dolor postoperatorio- Menor tasa de complicaciones- Igual tasa complicaciones mayores- Igual tasa embarazos- Igual tasa recidiva

Jin Ch et al. Laparoscopic versus open myomectomy- A meta-analysis of randomized controlledtrials. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. 2009.

• Volumen del útero menor de 13-14 semanas

Histerectomía laparoscópica

Acetato de ulipristal como tratamiento del mioma

Estudios PEARLPEARL Año Número Grupos Hb Miomas

I 2008-2010 242 Placebo <10,2 3-10 cms

AU 5 mg

AU 10 mg

II 2008-2010 300 AU 5 mg - 3-10 cms

AU 10 mg

Análogo

III 2010-2013 209 AU 10 mg+ NETA

- 3-10 cms

AU 10 mg

IV 2012-2013 451 AU5 mg - 3-12 cms

AU 10 mg

Baird DD y cols. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women:Ultrasound evidence.Am J Obster Gynecol 2003; 188:100-107.

35-39 40-45 Más 450

10

20

30

40

50

60

70

80

Blanca

Negra

51% asintomáticas

Mioma sintomático

Mioma asintomático

- Hemorragia uterina anormal

- Volumen del mioma

- Esterilidad

Seguridad

PAEC (CEAP)PRM ASSOCIATED ENDOMETRIUM CHANGES

Dilatación quísticaBaja actividad mitóticaApoptosis celular

PAEC

Basal 1 tanda 2 tanda 3 tanda 4 tanda0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PEARL IIIIV (AU 5)IV (AU 10)

Tratamiento del mioma

1.- Pacientes estériles.2.- Pacientes con síntomas del mioma: - HUA - volumen.

Esterilidad

Esterilidad

Presentes en el 5-10% mujeres estérilesResponsable de su esterilidad en el 2-3% de los casos

SUBSEROSOS no tienen impacto en la fertilidad

SUBMUCOSOS tienen impacto sobre la fertilidad

INTRAMURALES plantean dudas sobre el impacto en la

fertilidad

Esterilidad

SUBMUCOSOS tienen impacto sobre la fertilidad

Pritts y cols. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidenceFertil Steril 2009; 91:1215-1223.

Las mujeres con miomas submucosos estériles comparadas con mujeres estériles sin miomas tienen:

- Peor tasa de embarazos.- Peor tasa de implantación. - Peor tasa de nacimientos.- Mayor tasa de abortos. - Ninguna diferencia en partos pretérmino.

Esterilidad

MIOMECTOMÍA MEJORA LA FERTILIDAD

Bajekal and Li. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. Hum Reprod Update 2000; 6:614-622.

La miomectomía histeroscópica mejora las tasas de embarazo y nacimientos en miomas submucosos mayores de 2 cms cuando se compararon con miomas menores de 2 cms.

Esterilidad

Estudio observacional: 434 mujeres se realizó ICSI1

-112 miomas intramurales: tasa de embarazo evolutivo 15.1%- 322 sin miomas: tasa de embarazo evolutivo 28.3%

Metaanálisis2 de 19 estudios observacionales (6087 ciclos de FIV) compararon mujeres con miomas que deformaban la cavidad con mujeres sin miomas y demostraron:-Disminución de nacidos vivos (RR=0.79)-Disminución de tasas de embarazos (RR=0.85)

1 Hart y cols. Hum Reprod 2001; 16:2411-2417. 2 Sunkara y cols. Hum Reprod 2010; 25:2475-2479.3 Casini ML y cols. Gynecol Endocrinol 2006; 22:106-109.

Estudio prospectivo randomizado3 LA MIOMECTOMÍA DE MIOMAS INTRAMURALES O INTRAMURALES-SUBSEROSOS NO MEJORAN LAS TASAS DE EMBARAZO.

Esterilidad

Disminuir la deformidad de la cavidad en miomas intramurales.

Esterilidad

Esterilidad

Esterilidad

Mujer estéril con mioma uterino previo a TRA

Mioma tipo 0 / tipo I

Histeroscopia AU 1 ciclo / 2 ciclos

Mioma tipo II

AU 1 o 2 ciclos

Respuesta muy buena con

restablecimiento de la cavidad uterina

Respuesta buena (25-50%)

AU 6 meses

TRA Miomectomía

Mala respuesta o insuficiente

Esterilidad

NO teratogénicoNo aumento volumen mioma3 partos pretérmino (3 EHE)

Hemorragia uterina anormal

• Tranexámico• Gestágenos cíclicos• Anticonceptivos

combinados• Anticonceptivos sólo

gestágenos• DIU levonorgestrel

Primeras 40 pacientes: 25 fracaso tratamiento médico:-7 DIU LNG- 6 Desogestrel-3 ACO-15 Tranexámico

Amenorrea

1 2 3 40

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AU5 (PI)AU10 (PI)AU5 (PII)AU10 (PII)AU10 (PIII)AU5 (PIV)AU10 (PIV)

PBAC (Pearl IV)

Basal 1ª 2ª0

50

100

150

200

250

300

350

AU 5 AU 10

Mujeres premenopáusicas sintomáticas / Mujeres > 40 añosque quieren preservar el útero

Tratamiento del mioma

44 años

Inserción DIU LNGExpulsión DIU 2013

Miomectomía histeroscópica

Transfusión 3 concentrados hematíes: Hb 6,6 gr/dl

2011 2015

47 años

HUAÚtero miomatosoHisteroscopia

2012 2013 2014

Mujeres premenopáusicas sintomáticas / Mujeres > 40 añosque quieren preservar el útero

¿qué ocurre sin tratamiento?

Reducción del volumen

Basal 1ª 2ª 3ª 4ª 3 meses postto0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AU 5 (P II) AU 10 (P II)

AU 10 (PIII) AU 5 (P IV)

AU 10 (P IV)

PUNTUACIÓN PBAC MEDIANA EN SITUACIÓN BASAL Y DE LAS SEMANAS 13, 26 Y 38

(EXCLUIDAS LAS PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMÍA O MIOMECTOMÍA)O ABLACIÓN POR PROTOCOLO

Sem

. 13

Sem

. 26

Sem

. 38

Basa

l

Reanudación del patrón de sangrado tras la suspensión del tratamiento.

Valor porcentual mediano de la PBAC

Sem

. 13

Sem

. 26

Sem

. 38

Basa

l

Sem

. 13

Sem

. 26

Sem

. 38

Basa

l

PEARL IIVariable

exploratoria

Tratamiento del mioma

Gravedad síntomas

Esterilidad

Edad

Deseos reproductivos

Deseos preservar útero

Tamaño mioma

Localización mioma

Tratamientos disponibles

Expectación

Tratamientos control sangrado

ANÁLOGOS GnRH

ACETATO ULIPRISTAL

MIOMECTOMÍA

HISTERECTOMÍA

EAU / HIFU / MGR

jorgefdez@sego.es