ÁCIDO LÁCTICOÁCIDO LÁCTICO

“Marcador de hipoxia tisular en el paciente crítico”

Hipoxia tisular Lactato

INTRODUCCIÓN

• C3 H6 O3

• Ac débil (pK=3.8)

• Glucolisis

METABOLISMO

METABOLISMO

25%

[ lactato ] depende del balance entre la producción y el consumo

20%

25%

ÁCIDO LÁCTICO

Glucosa+2ADP3-+2Pi2 Lactato+2ATP4-+2H2OGlucosa+2ADP3-+2Pi2 Lactato+2ATP4-+2H2O

Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+Pyruvato+NADH+H+ Lactato+NAD+

10 lactato/piruvato10 lactato/piruvato

METABOLISMO• ACLARAMIENTO:

– Hígado metaboliza el 50% del lactato en sangre

– El riñón 25 – 30% y elimina sólo un 1 – 2%.

– El corazón obtiene entre un 10 – 20% de su gasto

energético del lactato en condiciones fisiológicas.

– “Gluconeogénesis”

Medición de los niveles de lactato

– Muestra de sangre arterial– Transporte en tubos congelados.– Muestra venosa

• Sin usar tortor• Tablas de equivalencia

– Medición de piruvato:• Identificación de producción anaerobia de láctico.• Costosa, difícil de medir, sujeta a muchos errores.

• Lactato c.n : 1 – 2 mmol/L

• 10 Lactato / 1 Piruvato

Hiperlactacidemia

↑ Producción lactato

↓ Aclaramient

o lactato

Aeróbico

Anaeróbico

• Alterada f(x) hepática

•↓ flujo sanguíneo hepático

•Producción endógena

•Mediada por

inflamación

• Hipoxia tisular

•↑ metab. cél. blancas sanguíneas

•Glucolisis accelerada

•Inhibición piruvato

deshidrogenasa

AC. LÁCTICA TIPO A

– En situaciones de hipoperfusión se produce un desequilibrio entre la demanda y el consumo de O2 que conduce a hipoxia tisular y al metabolismo anaeróbico con aumento en la producción de lactato.

– En esta situación la hiperlactatemia se asocia con :– ATP/ADP– NADH/NAD– LACTATO/PIRUVATO RATIO– ACIDOSIS METABÓLICA

ATP + H2O ADP + H+

ATP + H2O ADP + H+

AC. LACTICA TIPO B

• El aumento del ac. láctico no solo se asocia a un aumento del metabolismo anaérobico sino tb durante el metabolismo aeróbico y en situaciones de normotensión.

– PRODUCCIÓN AERÓBICA DE LACTATO “GLICOLISIS AERÓBICA”:

– SEPSIS– PRODUCCIÓN LOCAL

– DISMINUCIÓN DEL ACLARAMIENTO– ALT. METABOLISMO HEPÁTiCO– DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION HEPÁTICA

• Valores elevados de ácido láctico se han correlacionado con mal pronóstico en pacientes con shock séptico.

“Serial blood lactate levels can predict the development of Multiple Organ Failure

following septic shock”

Jan Bakker, Philippe Gris, Michel Coffermils, Robert J.Kahn, Jean-Louis Vicent. The American Journal of Surgery 1996;171 (Febr):221-226

• El aclaramiento del lactato se ha asociado a un mejor pronóstico en los pacientes sépticos.

“Early lactate cleareance is associated with improved outcome in severe sepsis and

septic shock”H. Bryant Nguyen, Emmanuel Rivers, Bernard Knoblich et al. Crit

Care Med 2004;32:1637-1642.

• Mayor mortalidad en pacientes diagnosticados de infección y que presentaban niveles de lactato elevados en sangre venosa.

• “ Serum lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Deparment Patiens With Infection”

• Nathan I. Saphiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor et al. Annals of

Emergency Medicine 2005 (May) ; 45 ; 524 - 528

ÁCIDO ÁCIDO LÁCTICOLÁCTICO

(arterial)(arterial)

• Metabolismo anaerobioMetabolismo anaerobio

Hipoperfusión Hipoperfusión con o sin con o sin

hipotensiónhipotensión• >4 Sepsis severa>4 Sepsis severa

BUNDLE RESUCITACIÓN

• Láctico

• Hemocultivos previos a la antibióterapia

• Antibioterapia de amplio espectro (3-1hora)

• Si hipotensión y/o lactato >4– Fluid challenge– Si no responde vasopresores (TAM>65 mmHg)

• Shock séptico y/o lactato >4(objetivos: PVC >8mmHg y SvO2>70%)

– Concentrados de Hm si HTO <30%– Dobutamina

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES PRÁCTICAS PRÁCTICAS

• ScreeningScreening

•Marcador pronósticoMarcador pronóstico

• ¿Objetivo terapeútico?¿Objetivo terapeútico?

Correlación valores ácido láctico y morbi-mortalidad en

postoperados de cirugía abdominal

E. Agustin, S. Pico, D. AriasH. Rio Hortega. Valladolid

2006

Objetivo Principal

• Determinar si pacientes con cifras de ácido láctico arterial > 2 mmol/l en postoperatorio de cirugía abdominal tienen + morbi-mortalidad que pacientes con cifras ≤ 2 mmol/l.

Objetivos

• Estudiar la correlación de cifras de ácido láctico arterial > 2 mmol/ l y ≤ 2 mmol/l con:

•“Morbilidad”– Médica: fallo renal, respiratorio,etc– Quirúrgica: infección de la herida quirúrgica,

reintervenciones, etc.

•“Mortalidad” – Desde el postoperatorio inmediato hasta el alta

hospitalaria.

Material y métodos

• Criterios de inclusión:• Pacientes sometidos a cirugía general

programada• ASA I-III• Postoperatorio en REA-Q• Portadores de línea arterial

• Criterios de exclusión:• ASA IV-V• Alteraciones hepáticas preexistentes

Material y método

• Recogida ácido láctico arterial cada 4 horas

desde llegada a REA-Q durante:

• 24 horas en estancias > 24 horas

• Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24

horas.

• Recogida complicaciones y mortalidad durante estancia en REA-Q y hasta el “alta hospitalaria”.

Material y método

Análisis estadístico:

SPSS versión 10.0

Test Chi- Cuadrado para variables independientes

Resultados

• 114 pacientes

• Media de edad: 63 años

• 40,7% mujeres / 59,13% varones

• Cirugía abdominal:– 60% colectomías– 23% gastrectomías y cirugía bariátrica– 10% hepatectomías– 7% pancreatectomías

Resultados

• Mortalidad: 11%– Ácido láctico <2 mmol/l: 2,6%– Ácido láctico > 2 mmol/l: 8,7%

• Morbilidad: 61%– Ácido láctico <2 mmol/l: 24,6%– Ácido láctico > 2 mmol/l: 36,4%

Resultados

• Ácido láctico ≤ 2 mmol/l:– Morbilidad:39,4%– Mortalidad:4,2%

• Ácido láctico >2 mmol/l: – Morbilidad:57,5%– Mortalidad:13,6%

Resultados

0

2

4

6

8

10

12

14

%

LÁCTICO<2

LACTICO>2

MORTALIDAD

MORTALIDAD

P=0.047

Resultados

0

10

20

30

40

50

60

%

LÁCTICO

<2

LÁCTICO

>2

MORBILIDAD

MORBILIDAD

P=0.03

Conclusiones

• Los pacientes postoperatorios de cirugía abdominal con valores de ácido láctico

arterial mayores que 2 mmol/l: • Tuvieron más morbi-mortalidad que

aquellos con cifras menores.

• Deberían someterse a medidas

diagnósticas y terapéuticas más agresivas.

DETRMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR

• pH intramucoso gástrico (pHi)– TONÓMETRO GASTROINTESTINAL– SE CALCULA A TRAVÉS DE LA ECUACIÓN DE

HENDERSON-HASSELBACH– Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el

comienzo de la hipoxia tisular.– Clínicamente el pHi se ha relacionado con el pronóstico y el

desarrollo de insuficiencia orgánica en pacientes críticamente enfermos

– pHi como objetivo terapéutico eficaz no está claro:• Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronóstico

no mejora al aplicar protocolo terapéutico q lo aumente a pHi>7.35

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR

• Gradiente venoso – arterial de dióxido de carbono:– El gadiente venoso-arterial de pCO2 está inversamente

relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo.– Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de

pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular.

– Bakker y col.Shock séptico.– Permite determinar fácilmente la hipoperfusión y oxigenación

tisular en caso de ICA.– Importancia clínica?

DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA HIPOXIA TISULAR.

• La estimulación de VO2 :

– “Estimulación” de VO2 durante un incremento rápido de DO2 .

– Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO2 en los pacientes críticamente enfermos.

– Observar los cambios que se producen en OC y SvO2.

Resultados

• El número de pacientes que murieron o tuvieron complicaciones se muestran en la tabla:

   

ACIDO LÁCTICO ≤

2

ACIDO LÁCTICO

>2

pN N

  0 68 63  

MORTALIDAD 1 3 10 0,047

  0 43 31  

MORBILIDAD 1 28 42 0,03

HIPERLACTACIDEMIA

• Se han observado correlaciones significativas entre los niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de bicarbonato y exceso de bases en los pacientes críticamente enfermos.

HIPERLACTACIDEMIA

• La acidosis láctica se divide en dos categorías:– TIPO A: perfusión tisular inadecuada.– TIPO B: desajuste metabólico

INTRODUCCIÓN

• C3 H6 O3 molécula monocarboxílica orgánica producida en el curso del metabolismo anaeróbico láctico (glucólisis anaeróbica).

• Ácico débil (pKa=3.8 ) a pH fisiológico se encuentra disociado (lactato).

• Compuesto energético importante cuya metabolización aróbica produce 17ATP.

• Si O2 se produce un metabolismo anaeróbico que origina un incremento en los niveles de lactato.

• La existencia de valores normales de DO2,VO2 o SvO2 no excluye la presencia de hipoxia celular.

METABOLISMO DEL LÁCTICOMETABOLISMO DEL LÁCTICO PRODUCCIÓN: glicolisisPRODUCCIÓN: glicolisis

(arterial <2mmol/l 1500mmol/l/24h)

Músculo 25%. Piel 25%. Hematíes 20%. Cerebro 20%. Intestino 10%.

Glucosa+2ADP3-+2Pi2-= Lactato+2ATP4-+2H2O

ATP4-+H2O=ADP3-+Pi2+H+.

Pyruvato+NADH+HPyruvato+NADH+H+ + Lactato+NADLactato+NAD++

Lactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.HLactato/Pyruvato=K.NADH/NAD.H++

ELIMINACIÓN: neoglycogénesis yELIMINACIÓN: neoglycogénesis y neoglucogénesisneoglucogénesis

Hígado 60%. Riñón 30%

METABOLISMO

• La ganancia neta de moléculas de ATP en el proceso glucolítico es de sólo 2 moles por cada mol de glucosa.

• En c.n (aerobiosis) el ac.pirúvico es transportado a la matriz mitocondrial (PDH) y a través del ciclo del ac.cítrico y fosforilación oxidativa se generan 36 móleculas de ATP.

METABOLISMO

• PRODUCCIÓN:• Músculo 25%, piel 25%, cerebro 20%, hematíes 20%,

intestino 10%.• Se produce en el citoplasma sin requerir O2 de

acuerdo con la siguiente reacción:

• Piruvato + NADH + H+ Lactato + NAD+ • En c.f esta reacción está desviada hacia la

producción de lactato. 10 lactato/piruvato

•[ lactato ] depende del balance entre la producción y la coumo.