Acta de Defunción

ENTIDAD ESCUELA PRIMARIA GRADO Y GRUPO

ACTA AÑO DE

REGISTRO LIBRO

FECHA DE REGISTRO

FIN

AD

O(A

)

NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________. EDAD: ______________ DIAS GÉNERO: _________________________. LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________________________. OCUPACIÓN: _____________________________________. ESTADO CIVIL AVÍCOLA: __________________________. NOMBRE DEL PADRE:_________________________________________________________________________________. NOMBRE DEL MADRE:__________________________________________________________________________________.

DE

L F

AL

LE

CIM

IEN

TO

EL CASCARON O POLLITO, SERA: ____________________________________, DEBAJO DE UN ARBOL: ________________________________ O DEBAJO DE UNA PLANTA: _________________________________. UBICADO(A) EN: ____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________. FECHA DE LA DEFUNCIÓN: ________ DE __________________________ DEL _______________. LUGAR DE LA DEFUNCIÓN: _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. CAUSA O MOTIVO DE LA DEFUNCIÓN: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________. PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN: ___________________________________________________________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.

DE

CL

AR

AN

TE

NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.

TE

ST

IGO

S NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS

PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________. NOMBRE:__________________________________________________________________________ EDAD:______AÑOS PARENTESCO CON EL FINADO(A): ______________________________. NACIONALIDAD:_________________________. DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________________________.

FIRMA DEL DECLARANTE

_________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE

FIRMAS DE LOS TESTIGOS

_________________________________ __________________________________ TESTIGO(A) TESTIGO(A)

SE DIO POR TERMINADO EL LLENADO DE LA ACTA DE DEFUNCIÓN Y CONFORMES CON SU CONTENIDO, LA RATIFICAN Y FIRMAN QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SABEN HACERLO Y QUIENES NO, IMPRIMEN SU HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL C. OFICIAL _________ DEL REGISTRO CIVIL AVÍCOLA

PROFR(A)._____________________________________________________________________________________________________. FIRMA: ________________________________________________________________________

SELLO DE LA OFICILIA DEL REGISTRO CIVIL

AVÍCOLA

República de los Huevos de Pascua

Estado de Confeti

Clave Única de Registro Avícola (C.U.R.A.) FOLIO: 6°__-000______

Elaborada por: Profr. D@vid Reyes