Post on 15-Jun-2015
description
Instituto Nacional de Cancerología
Manejo Actual de los Sarcomas Localmente Avanzados de la Extremidad
Dr. Héctor Martínez SaídDepartamento de Piel y Partes Blandas
Instituto Nacional de Cancerología
Generalidades
Instituto Nacional de Cancerología
Fuente Clasificación Casos Muertes
RHNM 2001
Tejido Conjuntivo y Blando
1,543 465
RHNM 2002 1,518 489
RHNM 2003 1,804 276
Sarcomas de Tejidos BlandosEstadística Nacional
Registro Histopatológico de las Neoplasias en MéxicoRegistro Histopatológico de las Neoplasias en México
RHNM 2001, 2002 y 2003. Secretaria de Salud
Instituto Nacional de Cancerología
Casos x Año
1985 - 1989 1990 - 1994 2000 - 2004
Total de casos Total de casos Total de casos
121 268 435
Mohar A et al, Salud Publica Mex 1997;39(4):1-6Rizo R et al. Cancerología 2007; 2:203-287
Sarcomas de Tejidos BlandosEstadística Nacional
Instituto Nacional de CancerologíaInstituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Retroperitoneal15%
Tronco10%
Visceral15%
Extremidad Superior 13%
Extremidad Inferior 30%
SarcomasGENERALIDADES
Distribución por sitio primario
La mitad de los sarcomas se localizan en las extremidades
Instituto Nacional de Cancerología
Extremidad Inferior 30%
9%
8%
4%
15%
33%31%
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Liposarcoma
TMVNP
HFM
Sinovial
SarcomasGENERALIDADES
Distribución por sitio primario
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasGENERALIDADES
Distribución por sitio primario
Extremidad Inferior 13%
17%
9%
15%
3%39%
17%
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Liposarcoma
TMVNP
HFM
Sinovial
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasGENERALIDADES
Distribución Etaria por Tipo Histológico
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasGENERALIDADES
Distribución Etaria por Tipo Histológico
Instituto Nacional de Cancerología
INCan
< 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm
SarcomasGENERALIDADES
Distribución Por Tamaño de Tumor Primario
Instituto Nacional de Cancerología
MSKCC
I II III IV
INCan
I II III IV
SarcomasGENERALIDADES
Distribución por Etapas
The Oncologist 2008; 13:175-186CA Cancer J Clin 2006:56:282-91Datos INCan: Base de datos de PyPB. NO PUBLICADO
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomaFACTORES PRONOSTICOS
Tamaño
Grado Histológico
Profundidad
Localización
Sitio anatómico
Involucro vascular, nervioso u
óseo
Márgenes de Resección
Factores Moleculares
Hipoxia
Instituto Nacional de Cancerología Fletcher C.D.M., en World Health Organization . Pathology and Genetics of Fletcher C.D.M., en World Health Organization . Pathology and Genetics of Tumours of Tumours of Soft Tissue and Bone. 2002: 12-18.Soft Tissue and Bone. 2002: 12-18.
Instituto Nacional de Cancerología
Sarcomas de Tejidos BlandosClasificación
Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis
I A G1T1aT1b
Tumor pequeño de bajo grado N0 M0
I B G1 T2aT2b
Tumor grande de bajo grado
N0 M0
II A G 2 - 3T1aT1b
Tumor pequeño de grado intermedio o
altoN0 M0
II B G 2 T2aT2b
Tumor grande de grado intermedio
N0 M0
III
G 3T2aT2b
Tumor Grande de alto grado N0 M0
Cualquier Grado Cualquier T Ganglios positivos N1 M0
IV Cualquier Grado
Cualquier T Metástasis N0 M1
Instituto Nacional de Cancerología
Sarcomas de Tejidos BlandosClasificación
Estadio Grado Tumor Característica Nodes Metastasis
I A G1T1aT1b
Tumor pequeño de bajo grado N0 M0
I B G1 T2aT2b
Tumor grande de bajo grado
N0 M0
II A G 2 - 3T1aT1b
Tumor pequeño de grado intermedio o
altoN0 M0
II B G 2 T2aT2b
Tumor grande de grado intermedio
N0 M0
III
G 3 T2bTumor Grande
Profundo de alto grado
N0 M0
Cualquier Grado Cualquier T Ganglios positivos N1 M0
IV Cualquier Grado
Cualquier T Metástasis N0 M1
Instituto Nacional de Cancerología
Stage Freedom from Local Recurrence (%)
Disease-Free Survival (%) Overall Survival (%)
I Low grade any size, any depth 84 81 88
II High grade <5 cm, any depthHigh grade >5 cm, superficial
82 66 76
III High grade >5 cm, deep 83 49 54
P =.53 P =.0001 P =.00001
SarcomasFACTORES PRONOSTICOS
Efecto del Grado en la Supervivencia
The Oncologist 2008; 13:175-186
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasFACTORES PRONOSTICOS
Otros factores que afectan supervivencia
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasFACTORES PRONOSTICOS
Efecto del Margen y Recurrencia local
CA Cancer J Clin 2006:56:282-91
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
Efecto de la Inducción de Tratamiento en la Supervivencia
J Clin Oncol 2001;19:3203-9
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasNOMOGRAMA MSKCC
Instituto Nacional de Cancerología
Opciones de Tratamiento
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Potter & Rosenberg . Cancer 58:190-205. 1986.
SarcomasTRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía Conservadora vs Amputación
Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Rosenberg . Ann Surg 1982;196(3):305-314
Periodo Libre de Enfermedad Supervivencia Global
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser
Pacientes con Sarcomas de Alto Grado
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
Comparación entre Cirugía conservadora vs Amputación
Williard & Brenan MF. Ann Surg 1992;215(3):269-275
Aún en los pacientes con cirugía conservadora que recurren, su supervivencia es similar a aquellos que fueron amputados de origen independientemente de ser
Pacientes con Sarcomas de Alto Grado y mayores de 5 cm como en el caso
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadPerfusión Aislada de Extremidad
AMPUTACIONAMPUTACION
RadioterapiaPreoperatoriaRadioterapiaPreoperatoria
Quimio-RadioterapiaPreoperatoria
Quimio-RadioterapiaPreoperatoria
QuimioterapiaInducción
QuimioterapiaInducción
RadioterapiaIntraoperatoriaRadioterapiaIntraoperatoria
TeleterapiaTeleterapia
ResecciónRT adyuvanteResecciónRT adyuvante
BraquiterapiaBraquiterapia
RadioterapiaPreoperatoria + Hipertermia
RadioterapiaPreoperatoria + Hipertermia
QuimioterapiaInducción + Hipertermia Regional
QuimioterapiaInducción + Hipertermia Regional
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
O’Sullivan. Lancet 2002;259:2235-41
Instituto Nacional de Cancerología
Al Absi, Ann Surg Oncol 2010; 17:1367-74
SarcomasTRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología
Al Absi, Ann Surg Oncol 2010; 17:1367-74
SarcomasTRATAMIENTO
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
QUIMIO-RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
QUIMIO-RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasTRATAMIENTO
PERFUSION AISLADA DE EXTREMIDAD
Instituto Nacional de Cancerología
SarcomasSUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP con otras drogas
Instituto Nacional de Cancerología
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
SarcomasSUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
Cancer 2006; 106(8):1776-84
Instituto Nacional de Cancerología
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
SarcomasSUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
Cancer 2006; 106(8):1776-84
Instituto Nacional de Cancerología
0
20
40
60
80
100
0 12 24 36 48 60
Grade 1
Grade 2
Grade 3
SarcomasSUPERVIVENCIA GLOBAL
ILP TNF - Melfalan
Cancer 2006; 106(8):1776-84
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de Extremidad
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadG E N E R A L I D A D E S
La Perfusión Aislada de Extremidad es un tratamiento
multidisciplinarias donde confluyen técnica quirúrgica (cirujano
oncólogo) y agentes quimioterápicos (oncólogo médico) en un
desarrollo tecnológico de avanzada (perfusión e hipertermia),
Permite otorgar dosis de agentes quimioterápicos mayores
Instituto Nacional de Cancerología
O2
CO2
Bomba de
RodilloArterialVenoso
Perfusato
Linea Arterial
Linea Venosa
Intercambiador de Calor
Instituto Nacional de Cancerología
gamma sondagamma sonda
2956729567
gamma sondagamma sonda
20μ
2 μ
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Monitoreo de Fuga
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadG E N E R A L I D A D E S
Instituto Nacional de Cancerología
1959 Tulane, New Orleans Creech
1960 Bruselas, Bélgica Lebrun
1967 Milan, Italia Cavaliere
1982 Groningen/Rotterdam, Holanda Wieberdink & Van Geel
1992 Lausana, Suiza Lejeune & Lienard
1993 Amsterdam, Holanda Harald Hoekstra
1996 Rotterdam, Holanda Alexander Eggermont
2002 Ciudad de Mexico Clínica de Melanoma
INCan
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Axilar
Braquial
Iliaca
Femoral
Poplítea
Perfusión Aislada de ExtremidadNiveles de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Monitoreo de Fuga
Instituto Nacional de Cancerología
12/Ago/2002 Intento Perfusión Aislada de Extremidad12/Ago/2002 Intento Perfusión Aislada de Extremidad
Ago - Dic Modelo Animal – Organización – Estandarización del procedimientoAgo - Dic Modelo Animal – Organización – Estandarización del procedimiento
01/Jul/2002 Inicio del Entrenamiento y Organización01/Jul/2002 Inicio del Entrenamiento y Organización
45 perfusiones45 perfusiones
27/04/2005 30 Perfusiones27/04/2005 30 Perfusiones
12-Dic-2002 1ª Perfusión Aislada de Extremidad Exitosa12-Dic-2002 1ª Perfusión Aislada de Extremidad Exitosa
TNF en MéxicoTNF en México
Perfusión Aislada de ExtremidadHistoria de Perfusión Aislada en México
53 perfusiones53 perfusiones
69 perfusiones69 perfusiones
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadSistema de Perfusión
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadProf. Alexander Eggermont
Instituto Nacional de Cancerología
Experiencia en México
Instituto Nacional de Cancerología
La ifosfamida es metabolizada en el hígado por
sistema CYP450
CYP450 IA (70%) y 3A (78%) estan presentes en
sarcomas
Ifosfamida: Metabolismo prioritario por CYP-3A
Blanco Molecular atractivo
Perfusión Aislada de ExtremidadHipótesis Ifosfamida
Instituto Nacional de Cancerología
Ifosfamide
Ifosforamide mustard
Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Journal of Clinical Oncology, 2004 Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051
Instituto Nacional de Cancerología
Martinez-Said H, Garcia LP, Aguilar PJL, De la Garza SJ.[Regional cancer treatment with high dose Ifosfamide in the treatment of locally advanced sarcoma]Journal of Clinical Oncology, 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Vol 22, No 14S (July 15 Supplement), 2004: 9051
Perfusión Aislada de ExtremidadHipótesis Ifosfamida
Instituto Nacional de Cancerología
Histología Sexo (Edad) DrogaRespuesta
ClínicaRespuesta Patológica
Conservación Extremidad
Estado Actual
Meses
1 Sarcoma Epitelioide M (33) Mel 70 % 70% SI VCE 22
2 Sarcoma Epitelioide F (29) Mel 70 % 80 % SI MCE 18
3Sarcoma Fusocelular
de alto gradoF (45) Mel 50 % 80 % SI PSE 4
4 TMVNP M (56) Mel 60% 20 % SI VCE 16
5 Sarcoma Epiteloide F (34) Mel 80 % 70 % SI VSE 14
6 Angiosarcoma M (67) Mel 50 % 60 % NO VCE 6
7 TMVNP M (47) Mel 80% 70 % SI MCE 33
8 Sarcoma Fusocelular F (38) Mel 70 % 70 % SI MCE 12
9 Sarcoma Recurrente M (56) Mel 50 % 50 % NO MCE 6
10 Sarcoma Epitelioide M (55) Mel 80 % 80 % SI VSE 12
11 Sarcoma Fusocelular M (68) Mel PROGRESION * NO VSE 16
12 TMVNP M (70) Mel 50 % PERDIDO
13 Sarcoma Epitelioide F (32) Mel 50 % 100 % SI VSE 6
14 TMVNP F (89) Mel 60 % ??? Muerte Operatoria MCE +
Perfusión Aislada de ExtremidadRESULTADOS MELFALAN
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de Extremidad
Cirugía Conservadora(tres semanas después)
Quimioterapia Adyuvante
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
HistologíaSexo
(Edad)Respuesta
ClínicaRespuesta Patológica
Conservación Extremidad
Estado Actual
Meses
1Sarcoma
EpitelioideM (33) 70 % 70% SI MCE 16
2Sarcoma
EpitelioideF (29) 70 % 80 % SI MCE 14
3Sarcoma
Fusocelular de alto grado
F (45) 50 % 80 % SI PSE 4
4Sarcoma
EpitelioideM (27) 95 % 95 % NO MCE 2
5 TMVNP M (43) 50 % 10 % SI MCE 23
6 Sarcoma Sinovial F (54) 70 % 70 % NO MCE 18
7 Sarcoma Sinovial F (46) 80 % 10 % SI MCE 10
8 Osteosarcoma M (16) 70 % 95% SI VSE 28
9 Osteosarcoma M (17) 80 % 100 % SI VSE 22
10 Osteosarcoma F (16) Progresión Progresión NO VSE X
11 Sarcoma Sinovial F (56) 90 % 70 % SI VSE 2
Perfusión Aislada de ExtremidadRESULTADOS IFOSFAMIDA
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadMelfalan + Beromun® (Factor de Necrosis Tumoral)
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
25 de Marzo de 2010 28 de Junio de 2010
Instituto Nacional de Cancerología
Perfusión Aislada de ExtremidadRESULTADOS MELFALAN + TNF (Beromun©)
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Proteína recombinante del Factor de Necrosis Tumoral α-1
Agente Pleiotropico pro-apoptotico
Blanco Especifico para destrucción de Vasos de Neoformación
Efectos Directos e Indirectos de daño tumoral
Descripción
Instituto Nacional de Cancerología
TNF
Células EndotelialesNormales
Células EndotelialesNeoplasicas
Moléculas de Adhesión
InfiltradosPerivasculares
PRESERVACION
Moléculas de Adhesión
Lesión Vascular y de Células Endoteliales
NECROSISCOAGULATIVA
Edema Endotelial
ActivaciónSistema Inmune
RadicalesLibres
Elastasa
AgregaciónPlaquetaria
Coagulación
Mecanismo de Acción
APOPTOSIS
Instituto Nacional de Cancerología
Mecanismo de Acción
Instituto Nacional de Cancerología
Mecanismo de AcciónANGIOGENESIS
Instituto Nacional de Cancerología
Mecanismo de AcciónMECANISMO DE ACCION
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Guías de Manejo
PROTOCOLO DE MANEJO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología
ESTADIO III
Virgen a Tratamiento
Perfusión Aislada con TNF + Melfalan
QT-RT Amputación
Instituto Nacional de Cancerología
ESTADIO III
Recurrencia sin RT previa
Perfusión Aislada con TNF + Melfalan
QT-RT Amputación
Instituto Nacional de Cancerología
ESTADIO III
Recurrencia con RT previa
Perfusión Aislada con TNF + Melfalan
QT-RT Amputación
Instituto Nacional de Cancerología
ESTADIO IV
Localmente Avanzado
Perfusión Aislada con TNF + Melfalan
QT-RT Amputación
Instituto Nacional de Cancerología
ESTADIO III o IV
Enfermedad Multicompartamental
Perfusión Aislada con TNF + Melfalan
QT-RT Amputación
Instituto Nacional de Cancerología
Instituto Nacional de Cancerología