Post on 30-Jan-2020
Actualización en Adenomas
Hipofisarios
Andrés Cervio
acervio.ina@gmail.com
24 de octubre de 2015
Objetivos
• Cuadro clínico de los adenomas hipofisarios
• Tratamiento quirúrgico
• Manejo complicaciones postoperatorias
ClasificaciónMacroadenomas
-Cefaleas
-Alteraciones visuales
-Hipopituitarismo por compresión
- Funcionantes o no
> 1 cm Microadenomas
< 1 cm
. Generalmente son funcionantes
. Secretores de hormonas
Clasificación
Funcionante
Acromegalia
Prolactinoma
CushingAdenomaTirotrópico
Gonadotropinoma
No Funcionante
No Funcionantes
-Cefaleas (62%)
-Déficit visual (60%)
-Afección extraocular (14,8%)
-Panhipopituitarismo/efecto
tallo
Incidencia: 20-25%
30% recaída Pop a los 5-10 años -Invasión: Seno Esfenoidal (16,9%)
SC (19,2%)
Prolactinomas
Frecuencia: 20-30%
90% responden a medicación♀ ♂
Amenorrea Impotencia
↓Líbido ↓Líbido
Galactorrea Eyaculación
precoz
Infertilidad Oligoespermia
Banco de
esperma ?
Acromegalia5-10%
HTA 40%Miocardiopatía hipertróficaAlteraciones ritmo cardíaco
Apneas del sueño70% ♂
Hipertrofia tejidos blandosPoca apertura de glotis
-Evitar sobrecarga -Evitar
benzodiazepinas
- Cipap?
- Precaución intubación
Adenoma
tirotrópico<3%
- Hipertiroidismo
Palpitaciones, temblor,
sudoración y baja de peso
Confusión con Graves
Demora en la cx
Controlar hipertiroidismo
antes de la Cx
Cushing10-15%
HTA 80%
↑sensibilidad catecolaminas
Hipertrofia septum IV
Apneas del sueño
Leves 33%
Severas 18%
Intolerancia glucosa 60%
DBT 66%
33%Exoftalmos
Depósito adiposo
Ulcera córnea
-20% fracturas
osteoporóticas
- Piel fina
Evaluación Preoperatoria
Evaluacíon de ejes hormonales
-Rx
-RM: Define abordaje
-TAC: En caso de TSE
Evaluación oftalmológica
AV CV MOE
Evaluación Radiológica
Resonancia Magnética Tomografía Computada
- Consistencia
- Extensión
- Sangrado
- Anatomía nasal y selar
- Patología asociada
Apoplejía
- Cefaleas
- Déficit visual
-Parálisis MOE
- Panhipopituitarismo
- Necrosis/Sangrado
Cirugía 0-3 días > 3 dìas
Mejoría del
déficit visual
66% 35%
Parálisis
MOE
75% 71%
Insuficiencia
hormonal
94% 90%
Silla prominente β < 90˚ (25%) Silla curva β 90-150˚ (63%)
Silla plana β >150˚ (11%) Seno conchal no neumatizado (1%)
Anatomía Esfenoidal
Simple Complejo
- 71%
- Sin tabiques
- 1 vertical simetrico o 2 simetricos
( tripartito)
-29%
- 2 tabiques verticales
asimetricos
- 3 o mas septos de
cualquier direccion
- Cualquiera horizontal
Abordaje Transcraneano
-Permite visualización directa del
complejo óptico-quiasmático
-Lesiones grandes
-Consistencia firme♂/47 Cefaleas Insuficiencia
hormonal
Pterional
Subfrontal
Interhemisférico
Fronto-orbitario
Abordaje Transcraneano
Extensión latero-selar Extensión retro-selar
Extensión supraselar asimétricas Arterias englobadas
Historia
• Abordaje selar por Craneotomía Frontal
• 1897 Giordano Vía Transesfenoidal
• 1907 Schloffer`s Vía latero nasal
• 1909 Cushing-Kanavel y Halstead
• 1910 Hirsh Vía Transeptoesfenoidal
• 1960 Guiot-Hardy reintroducen la técnica
• 1987 Griffith y Coke Vía transnasal
• 1994 Jankowski-Wurster-Jho y Cappabianca Endoscopía
Abordaje TSE
• La narina es el límite de la
apertura
• Disección del tabique
• Requiere taponaje
• Utiliza espéculos
• Complicaciones septales
-Sinequias
-Perforaciones
Abordaje Endonasal
• Preserva el tabique
• No requiere taponaje
• Utiliza espéculo
• Mejores resultados
nasales
Abordaje Endoscópico
• Mayor visibilidad
• Tecnología nueva
• Curva de aprendizaje
• Mejores resultados en
macroadenomas
• Iguales resultados en
microadenomas
Abordaje Endoscópico Unilateral
• Preservar mucosa
contralateral
• Lateralizar cornete medio
• Seccionar cornete medio o
la cola
• Microadenomas selares
• Supraselar en el mismo
eje
• Sin extensión lateral
Abordaje Endoscópico Bilateral
• 2 narinas
• 3-4 manos
• Resección porción posterior septum
• Mejores resecciones en Hardy 4 y Knosp 3-4
• Tumores firmes
• Desviaciones septales
• Senos ebúrneos
• Hipertrofia cornetes
Ventajas
• Visión próxima y panorámica de la región selar y su
periferia
• Mayor ángulo de trabajo
• Posibilidad de mirar “a la vuelta de la esquina”
• Internaciones más cortas
• Menos requerimientos de analgesia por evitar
espéculo
• Menos pérdida de sangre
Calidad de vida
• Compararon pacientes operados por ambas técnicas
• La endoscopía fue mejor tolerada y menos dolorosa
• La mayoría de los pacientes no distinguía las diferencias
de ambas técnicas
• La percepción de mal olor fue mayor en el grupo de
endoscopía si bien siempre autolimitado
• La gran mayoría elegiría de nuevo la vía endoscópica
Lwu S et al. Quality of life after transsphenoidal pituitary surgery: a qualitative study. Acta Neurochirur 154:
1917-22; 2012
Material y Método
• Grupo TSE microscópico
n: 20
12♂/8♀
Edad: 53,1 años
• Grupo Trans-nasal
n: 20
11♂/9♀
Edad: 53,7 años
Material y Método
• Encuesta de opción múltiple estructurada en 2
secciones:
– Calidad de vida general
• Desenvolvimiento en act. Diarias cotidianas
• Desenvolvimiento en act. sociales/laborales
• Desenvolvimiento en act. De esfuerzo
– Sintomatología Rinosinusal
• Secreciones nasales.
• Alt. Sensitivas (gusto, olfato, visión)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TSE
TN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Calidad de Vida Global Sintomatología Rinosinusal
1. Eje Hormonales
• Disfunción de 1 o más ejes hormonales
• Manipulación de la glándula, tallo o hipotálamo
• Eje Adrenal
• 100mg IV Hidrocortisona previo a Cx y se discontinúa en 2-
3 días
• Mantenimiento en insuficiencia adrenal secundaria
preoperatoria
1. Eje Hormonales
Eje Tiroideo Prolactina Hormonas Gonadales
-T4 Libre 1 semana
POP
-Reemplazo precoz
en apoplejía
-Mantenimiento en
déficit
preoperatorio
-<10ng/ml predicen
93-100% remisión
- Secreción
suprimida por
stress y esteroides
exógenos
DBT Insípida
-Poliuria,polidipsia y orina diluída
-Hipoosmolaridad e hipernatremia
-Transitoria/definitiva 25/<2%
48hs
-Microadenomas
-Fístula LCR
-Craneofaringioma
-♂/Jóvenes
Factores predictivosTratamiento
Desmopresina 1-2μg SC/ 10μg nasal
-Noche
-Egresos>Ingresos
-↑Na sérico
Diagnóstico
Control Ingresos-Egresos
δ urinaria/Ionograma
δ <1005-Ritmo diurético >250cc/hr
SIADH
-Cefalea,mareos,náuseas,vómitos,alteración
estado conciencia y convulsiones
-↓diuresis/Orina concentrada
-Hiponatremia sintomática 2%
2 7 14 día
-Macroadenomas
-No funcionantes
-Cushing
-♀/ 3ra edad
Factores predictivosTratamiento
Diagnóstico
-Clínica
-Ionograma a la semana POP
-DD Cerebro perdedor de sal
- Internación
-Restricción Hídrica
- 800cc/día
-SF hipertónica 1,8 o 3%
3. Complicaciones Neurológicas
Evaluación visual
-AV
-CV
-MOE
Infecciones
Cefuroxima cada 8hs
por 24 hs
Seguimiento Largo Plazo
Tasa recuperación hipopituitarismo preoperatorio al año de Cx
-48% recuperaron algo de función
-13% mejoraron y 40% empeoraron
RM-3 meses POP/ Anual en no funcionantes
- Cada 3 meses en funcionantes
Fístula LCR
-Incidencia: 0,5-15%
-Meningitis 19%
-Neumoencéfalo 23%
-Hidrocefalia 15%
-Macro/micro: 4,2/0,9%
-2/3 glicemia (Gusto salado o dulce)
-Β2 Transferrina
-Intra o Postoperatoria
Fístula Intraoperatoria
- Incidencia: 14%
- Espontánea o con ValsalvaTipo Tratamiento
0 Sin pèrdida
I Pequeña pérdida
con Valsalva sin
defecto
diafragmático
Músculo o grasa
intraselar,
hemostáticos y
cola de fibrina
IIa Moderada pérdida
con defecto que
cierra con
cauterización
Idem
IIb No cierra con
cauterización
Idem más fascia
lata extradural y
drenaje lumbar por
5-7 días
III Gran pérdida Idem
Factores riesgo
a. Recirugía
b. Consistencia firme
c. Márgenes indefinidos
Fístula Postoperatoria
- Incidencia:4%
-1/180 días POP
-Descarga nasal ↑ flexión
-Evitar sorbetes
Factores riesgo
a. Recirugía
b. Macro/Gigantes
c. Consistencia firme
d. Márgenes indefinidos
Drenaje Espinal 5/7 días
5-8cc/hr
Cx endoscópica
Shunt VP
Algoritmo
AdenomaHipófisario
Tratamientomédico
Radioterapia
Conformada Radiocirugía
Cirugía
Víatranscraneana
Víatransepto
esfenoidalVía endonasal
Endoscopía