ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN

ANTICONCEPCIONANTICONCEPCION

DR FERNANDO RIVERA FORTINDR FERNANDO RIVERA FORTIN--MAGAMAGAÑÑAA

HISTORIA

Un vistazo hasta la actualidad

Dosis

de Estrógeno(�g)

Año de la primera aprobación

100*

50

80*

20

3035

30

*Anticonceptivos orales que contienen mestranol

20 20

35

50*50*

20

60*

150*

0

20

40

60

80

100

120

140

160

196019611962196619671968197019751982198419961997199820012006

Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain

ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)

• MESTRANOL

• ETINILESTRADIOL

• VALERATO DE ESTRADIOL

Indices y Mecanismo de Acción

IndiceIndice de Pearlde PearlEl índice de fallo del método anticonceptivo se

expresa con el índice de Pearl (IP)

CálculoEl cálculo del IP está basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.

FórmulaIP = Nº de embarazos no planificados x 1.200, siendo Nº de meses de exposición.

– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio, – El número de gestaciones observadas, y – La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).

17 B ESTRADIOL PROGESTERONA

17 B ESTRADIOL

BAJO

PROGESTERONA

BAJA

• Anticonceptivo

• Figura mujer

ESTROGENOS

ALTOS

PROGESTAGENOS

ALTOS

X

ESTROGENOS

PROGESTAGENOS

ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)

• MESTRANOL

• ETINILESTRADIOL

• VALERATO DE ESTRADIOL

ETINILESTRADIOL

Etinilestradiol

� Es un estrógeno derivado del estradiol, activo por vía oral indicado en fórmulas deanticonceptivos. El etinilestradiol fue el primer análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938, y es uno de los medicamentos más usados en el mundo.

Etinilestradiol

� El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es rápidamente inactivado por el hígado mediante oxidación del hidroxilo. La sustitución del carbono 17 con un grupo etinil le otorga al estrógeno gran resistencia a la degradación del hígado

� Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para el manejo de los síntomas de la menopausia y en casos de hipogonadismo femenino

VALERATO DE ESTRADIOL

• Estradiol

• Estrógeno natural más potente

• Es el que principalmente se secreta en ovarios

• NO SE ABSORBE VIA ORAL

• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es

inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción

intestinal.

• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo

menstrual.

Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos

Valerato de estradiol

OCH3

OH

HH

H

O

Etinilestradiol (EE)

El radical Etinilo en C17 proporciona mayor

estabilidad frente a la metabolización

Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet.

1999;24:47–53.

Valerato de estradiol Valerato de estradiol vsvs EtinilestradiolEtinilestradiol

OCH3

OH

HH

H

O

C CH

La metabolización del VE2 es más rápida que la del EE

¿Qué dosis de VE2 es bioequivalente?

Estradiol 17ββββ-

deshidrogenasaE2

POTENTE proliferaciónendometrial

E1/E3

DÉBIL proliferaciónendometrial

Control del sangrado en anticonceptivos Control del sangrado en anticonceptivos con E2con E2

Endometrio inestable

Sangrado Irregular

Estrategia: encontrar un progestágeno capaz de lograr estabilización del

endometrio

ESTROGENOS

PROGESTAGENOS

ACOBasados en la combinación con progestágenos antiandrogénicos:

CiproteronaDienogestDrospirenonaClormadinona

Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47(4):277–83

¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar las limitaciones en el control del ciclo?

Acetato de megestrol

Acetato de ciproterona

Drospirenona

C-19 nortestosterona

[Estranos] [Gonanos]

Noretindrona

Acetato de noretisterona

Diacetato de etinodiol

Linestrenol

Noretinodrel

Norgestrel

Levonorgestrel

Norgestimato

Desogestrel

Gestodeno

EspironolactonaDerivados de la progesterona

[Pregnanos]

Acetato de medroxiprogesterona

Gestágenos

Dienogest

QlairaVALERATO DE ESTRADIOL

DIENOGEST

EficaciaEficacia anticonceptivaanticonceptiva

Índice de Pearl – mujeres 18–50 años

Qlaira® Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13

Uso típico

Eficacia anticonceptiva de Qlaira®; 2.600 mujeres, estudios internacionales

Uso perfecto

DosificaciDosificacióón n dindináámicamica

El esquema de dosis dindosis dináámicamica de Qlaira® involucra una secuencia

paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que

proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo26 tabletas activas

22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)

4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)

2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)

días

Valerato de estradiol 2 mg3 mg

1 mg placebo

2 mgDienogest 3 mg

2 8 14 25 27 28

Recreación del Ciclo normal de la mujer

DosificaciDosificacióónn dindináámicamica

Días del ciclo

2 8 14 25 27

VE23 mg placebo1 mg

DNG 2mg 3 mg

2 mg2 mg

1

Predominio EstrogénicoPredominio Gestagénico

Endrikat Contraception 2008;78:218–25

YasminYasmin / Yaz/ Yaz

ETINILESTRADIOLETINILESTRADIOL

DROSPIRENONADROSPIRENONA

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

SSííndrome premenstrual ndrome premenstrual -- ACOGACOG

“Es la presencia cíclica de síntomas que son

suficientemente severos para interferir con

algunos aspectos de la vida, y que aparecen en

una relación consistente y predecible con la

menstruación”

The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management GuidelinesNo.15, April 2000.

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• Síntomas normales por cambios hormonales

• SPM ���� Sindrome premenstrual

• TDPM ���� Trastorno disfórico premenstrual

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Drospirenona y SPM

• Drospirenona es una progestina única derivada de

17α-espirolactona

– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que

ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2

– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de

líquidos relacionada con estrógenos exógenos1

– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona

1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar

alivio del SPM/TDPM:

– Inhibición de la ovulación

– Efecto antimineralocorticoide, que evita

• Retención de líquidos

• Hinchazón

• Alteración del estado de ánimo

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los

AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica

durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1

• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el

intervalo sin hormonas2

• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a

3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y

progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo

folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3

1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120.2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.

3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona

Agente Tipo de Estudio Resultado

3mg drsp/30µg EE

vs DSG/EE(1)

Abierto, al azar

Nivel evidencia 2b-B

drsp: Menos síntomas en

mujeres con SPM

3mg drsp/30µg EE

vs LNG/EE(2)

Abierto, al azar

Nivel evidencia 2b-B

drsp: Síntomas 58 a 32%

LNG: Síntomas 59 a 61%

3mg drsp/30µg EE(3)Cohorte

Nivel evidencia 2b-B

Síntomas premenstruales

Calidad de vida rel. a salud

3mg drsp/30µgEE(4)Cohorte

Nivel evidencia 2b-B

Edema, sensibilidad mamaria

y distensión

Nivel evidencia 1b

Recomendación ADisminuye síntomas emocionales y físicos

1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134.2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7.

3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

21/7

24/4

�� Mecanismo de acciMecanismo de accióón de DIU cobren de DIU cobre

–– ReacciReaccióón a cuerpo extran a cuerpo extraññoo�� Aumento de Aumento de prostaglandiinasprostaglandiinas a nivel a nivel endometrialendometrial

�� Aumento de leucocitosAumento de leucocitos

–– Hostilidad para:Hostilidad para:�� EspermatozoidesEspermatozoides

�� CigotoCigoto

ContraindicaciContraindicacióón de DIUn de DIU

�� PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado riesgo de expulsiriesgo de expulsióón; n;

�� Enfermedad Enfermedad trofobltrofobláásticastica gestacionalgestacional�� CCááncer de ovarioncer de ovario; ; �� Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia�� VIH SIDAVIH SIDA�� Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia�� Embarazo; Embarazo; �� Parto o Parto o AbortoAborto sséépticoptico; ; �� Sangrado vaginal (Sangrado vaginal (HUAHUA))�� CCááncer de endometrioncer de endometrio�� Distorsiones en la cavidad uterina por razDistorsiones en la cavidad uterina por razóón de fibromas uterinos o n de fibromas uterinos o

anormalidades anatanormalidades anatóómicas; micas; �� Enfermedad inflamatoria pEnfermedad inflamatoria péélvica lvica �� TuberculosisTuberculosis ppéélvica. lvica.

http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

1990

ENDOCEPTIVO

�� Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T�� ReservorioReservorio�� (Cilindro de (Cilindro de PolidimetilsiloxanoPolidimetilsiloxano con LNG)con LNG)

�� 52 mg LNG52 mg LNG

�� Longitud: Longitud: �� Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm�� Sistema: 32 Sistema: 32 mmmm

�� RadiopacoRadiopaco (sulfato bario)(sulfato bario)

DIUDIU--LNG (LNG (MirenaMirena®®) ) -- EstructuraEstructura

INDICACIONESINDICACIONES

•• AnticoncepciAnticoncepcióónn

•• MenorragiaMenorragia idiopidiopááticatica y y SangradoSangrado menstrual menstrual abundanteabundante

•• HiperplasiaHiperplasiaEndometrialEndometrial

Comparación DIU de cobre y DIU-LNG

Promedio de días de sangrado por ciclo durante los primeros 24 meses

66

DIU deDIU decobrecobre

SIUSIU--LNGLNG

DDíí a

s d

e sa

ng

rad

oas

de

san

gra

do

22

44

66 1212 2424MesesMeses

�� Pearl 0.2 x 100 mujeres / aPearl 0.2 x 100 mujeres / añño o

�� Tiempo aprobado de uso: 5 aTiempo aprobado de uso: 5 añños, mos, mááximoximo

�� Eficacia similar a la esterilizaciEficacia similar a la esterilizacióón Quirn Quirúúrgicargica��MirenaMirena: Menos riesgos y costos; reversible: Menos riesgos y costos; reversible

MIRENA Eficacia Anticonceptiva

Obesidad

Tabaquismo,

>35 años

Antecedente de Tromboembolismo

Hipertensión arterial con enfermedad vascular

Enfermedad arterial coronaria

Enfermedad cardiaca congestiva

Enfermedad Cerebrovascular

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

LES,

Nefropatías

Ac. Anti-fosfolípidos

Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular

Uso de anticonvulsivantes

Uso de medicamentos anti-coagulantes

Junto a Antiretrovirales (HAART)

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

Tratamiento médico del Sangrado

Menstrual Abundante

SIU-LNG

Progestinas (orales o inyectables)

Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Anticonceptivos combinados orales

Danazol

Análogos de la GnRH

Opciones quirúrgicas para el

Sangrado Menstrual Abundante

Histerectomía

Ablación/Resecciónendometrial

““El El usouso del endoceptivo del endoceptivo liberadorliberador de de

levonorgestrel levonorgestrel eses unauna buenabuena alternativaalternativa

a la a la histerectomhisterectomííaa en el en el tratamientotratamiento de la de la

menorragiamenorragia y y debedebe considerarseconsiderarse antes antes

de la de la histerectomhisterectomííaa u u otrosotros tratamientostratamientos

invasivosinvasivos””

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

BIProtección endometrial

BIAlternativa a la histerectomía

AIProtección endometrial (TH)

AITratamiento de la Menorragia

AI↑ Hb

Grado Recomendación

Nivel Evidencia

Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2

RevisiRevisióón Sistemn Sistemáática de los efectos bentica de los efectos benééficos no ficos no anticonceptivos del SIUanticonceptivos del SIU--LNG. US LNG. US PreventivePreventive Services Services TaskTask ForceForceRatingRating

SIU-LNG vs. Histerectomía

Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía

Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante

SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTABaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

1er trim.

MIRENA HISTERECTOMIA

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

Muchas gracias