Anticoncepcion en situaciones especiales lectura
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ANTICONCEPCION EN SITUACIONES ESPECIALES LACTANCIA El objetivo principal es lograr el espaciamiento de los embarazos con el fin de permitir la recuperación completa de los sistemas maternos y preservar la cantidad y calidad de la leche materna. Los métodos se deben iniciar antes de reiniciar la ovulación en las mujeres postparto. Existe evidencia clínica de que la ovulación se reinicia en pacientes postaborto en un 75% hacia la tercera semana y en pacientes postparto que no han iniciado la lactancia en un 15% a la sexta semana. Por este motivo la anticoncepción debe empezarse antes de la sexta semana postparto en las pacientes que no están lactando, pero si las pacientes son de difícil seguimiento, debe iniciarse inmediatamente después del parto En las pacientes con lactancia exclusiva, la ovulación puede presentarse en un 18% a los 3 meses y en 43% a los 6 meses. En estas pacientes el inicio de métodos adicionales de planificación puede retardarse hasta los 6 meses. Existe una gran cantidad de métodos que pueden ser usados por la madre lactante que incluyen métodos naturales o artificiales, hormonales y no hormonales, temporales o definitivos. METODO DE LA AMENORREA DE LA LACTANCIA (MELA) La efectividad para prevenir el embarazo en mujeres que permanecen en amenorrea con la lactancia exclusiva o casi exclusiva es del 98%. Para lograr esta efectividad es necesario cumplir ciertos requisitos, tales como: Lactancia materna exclusiva o casi exclusiva en la cual más del 85% de los alimentos del bebé son leche materna. Además de debe lactar con frecuencia, entre 8 a 10 veces en 24
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ANTICONCEPCION EN SITUACIONES ESPECIALES
LACTANCIA
El objetivo principal es lograr el espaciamiento de los embarazos con el fin de permitir la recuperación completa de los sistemas maternos y preservar la cantidad y calidad de la leche materna.
Los métodos se deben iniciar antes de reiniciar la ovulación en las mujeres postparto.
Existe evidencia clínica de que la ovulación se reinicia en pacientes postaborto en un 75% hacia la tercera semana y en pacientes postparto que no han iniciado la lactancia en un 15% a la sexta semana. Por este motivo la anticoncepción debe empezarse antes de la sexta semana postparto en las pacientes que no están lactando, pero si las pacientes son de difícil seguimiento, debe iniciarse inmediatamente después del parto
En las pacientes con lactancia exclusiva, la ovulación puede presentarse en un 18% a los 3 meses y en 43% a los 6 meses. En estas pacientes el inicio de métodos adicionales de planificación puede retardarse hasta los 6 meses.
Existe una gran cantidad de métodos que pueden ser usados por la madre lactante que incluyen métodos naturales o artificiales, hormonales y no hormonales, temporales o definitivos.
METODO DE LA AMENORREA DE LA LACTANCIA (MELA)
La efectividad para prevenir el embarazo en mujeres que permanecen en amenorrea con la lactancia exclusiva o casi exclusiva es del 98%. Para lograr esta efectividad es necesario cumplir ciertos requisitos, tales como:
Lactancia materna exclusiva o casi exclusiva en la cual más del 85% de los alimentos del bebé son leche materna. Además de debe lactar con frecuencia, entre 8 a 10 veces en 24 horas, tanto de día como de noche. No debe ser mayor de 6 horas el lapso entre amamantadas.
Permanecer sin sangrado menstrual (amenorrea). El bebé no ha pasado de los primeros 6 meses de vida.
Si alguna de estas condiciones no se cumple, el método deja de ser efectivo y se requiere usar un método anticonceptivo adicional.
COITO INTERRUMPIDO
Es apropiado para parejas altamente motivadas.
METODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD
Implican la identificación de los días fértiles del ciclo menstrual mediante la observación de síntomas como el moco cervical, la temperatura basal o por el seguimiento del calendario.
Los patrones hormonales se alteran durante la lactancia, lo cual dificulta la interpretación de los signos de fertilidad en lo referente a la temperatura basal y el moco cervical.
El método del ritmo o el calendario no se recomienda en la lactancia ya que la mayoría de los ciclos son anovulatorios e irregulares. Exigen periodos de abstinencia prolongados.
METODOS DE BARRERA:
En este grupo se incluyen los preservativos, diafragmas, capuchones cervicales, esponjas y espermicidas.
Ninguno de estos métodos produce alteración de la lactancia en cantidad y calidad, incluyendo los espermicidas de uso común como el Nonoxinol 9.
Consideraciones especiales:
El diafragma y capuchón cervical requiere ajustarse al tamaño adecuado del cuello uterino, por lo cual su uso debería iniciarse después de que se hayan completado la involución de los órganos pélvicos después de la sexta semana.
Los preservativos tanto masculinos como femeninos tienen la gran ventaja de proteger contra las infecciones de transmisión sexual, incluida el VIH.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU Cu)
El dispositivo puede ser usado en la lactancia por tener un mecanismo de acción local dentro del útero, no interfiere con la producción de leche materna, ni afecta al lactante.
SISTEMA INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL (SIU-LNG)
Este endoceptivo tiene alta eficacia anticonceptiva, por contener Levonorgestrel, progestina que se libera en pequeñas cantidades (20 mcg) diariamente dentro de la cavidad uterina, con acción local, por lo cual no interfiere con la lactancia materna, ni afecta la salud del lactante.
Los métodos intrauterinos durante la lactancia están indicados en mujeres:
Que proyecte tener hijos más adelante Fumadoras de cualquier edad Con hipertensión leve o moderada Con historia de diabetes gestacional o pre-eclampsia Con enfermedades sistémicas como diabetes, epilepsia o enfermedades autoinmunes.
METODOS HORMONALES
Los métodos hormonales recomendados en la lactancia son los que contienen solo Progestina, ya sean píldoras, inyectables o implantes, especialmente durante los primeros 6 meses.
Los métodos hormonales orales combinados con estrógeno y progestágeno, aún en dosis bajas, disminuyen en mujeres sensibles la producción de leche materna, por lo cual serian la ultima opción entre las 6 semanas postparto y los primeros 6 meses de lactancia. Aún esta en estudio si la exposición del recién nacido durante la lactancia a estrógenos y progestágenos en las primeras 8 semanas, puede afectar su crecimiento y desarrollo neonatal.
El embarazo y el puerperio tienen un reconocido efecto de hipercoagulabilidad por el incremento de los factores de coagulación y disminución de la circulación distal, por lo cual la presencia de estrógenos exógenos aumenta la posibilidad de presentar eventos tromboembolicos en este grupo de pacientes. Un factor adicional para limitar el uso de anticonceptivos orales combinados, durante la lactancia.
- ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS:
Su uso no ha sido estudiado durante la lactancia. Los datos se basan en lo que se conoce de los anticonceptivos orales combinados.
- PILDORAS DE SOLO PROGESTINA:
La minipíldora es un método anticonceptivo hormonal que solamente contiene bajas dosis de progestina (levonorgestrel o desogestrel). Existen dos formulaciones:
1. Levonorgestrel LNG: (Microlut) envase calendario de 35 grageas para toma diaria. Cada gragea contiene 30 mcg. Tiene acción parcial de inhibir la ovulación en la mitad de las usuarias por contener la dosis mas baja de progestina.
2. Desogestrel DSG: (Cerazette) empaque por 28 comprimidos de 75 mcg cada uno. Dosis suficiente para alcanzar la anovulación.
- INYECTABLE DE SOLO PROGESTINA
Son de aplicación intramuscular cada tres meses, con un periodo de gracia de 14 días.
Los inyectables de depósito mantienen niveles lo suficientemente elevados para garantizar un efecto anticonceptivo por tres meses después de su aplicación. Este efecto puede variar de una mujer a otra, pues algunas los metabolizan más rápido. El peso corporal influye sobre los niveles de la progestina, haciendo que en las mujeres de mayor peso, los efectos anticonceptivos duren más.
En mujeres con lactancia exclusiva se recomienda iniciar a las 6 semanas postparto o cuando regrese la menstruación.
En mujeres con lactancia parcial, a las 6 semanas postparto y no antes debido a la inmadurez hepática del recién nacido para el metabolismo de los esteroides exógenos. Por el alto contenido de progestina en este inyectable trimestral, es prudente esperar 6 semanas postparto.
- IMPLANTES SUBDERMICOS
Son una opción anticonceptiva reversible a largo plazo, pueden ser usados durante la lactancia materna, ya que solo contienen progestina (levonorgestrel), la cual no afecta la lactancia ni la salud del lactante.
La colocación del implante debe realizarse después de la sexta semana postparto.
METODOS DEFINITIVOS
- ESTERILIZACION TUBARICA
La lactancia por si misma no interfiere con el procedimiento y para favorecer la lactancia se sugiere practicar la esterilización tubarica con anestesia local.
La técnica más fácil y segura en el postparto inmediato es la realización de una minilaparotomia y utilizar la técnica de Pomeroy.
Después de la sexta semana se recomienda la ligadura tubarica por laparoscopia.
TIPS:
EN LAS PACIENTES CON LACTANCIA EXCLUSIVA EL INICIO DE MÉTODOS ADICIONALES DE PLANIFICACIÓN PUEDE RETARDARSE HASTA LOS 6 MESES.
LOS MÉTODOS QUE PUEDEN SER USADOS POR LA MADRE LACTANTE INCLUYEN MÉTODOS NATURALES O ARTIFICIALES, HORMONALES Y NO HORMONALES, TEMPORALES O DEFINITIVOS.
PUERPERIO
El puerperio es un momento en el que se halla una alta sensibilización en la mujer, y en general también en su pareja, para responder a la Planificación Familiar, pues no se suele desear de inmediato una nueva maternidad/paternidad.
En las primeras 6 semanas los preservativos constituyen el método de elección.
A partir de las 6 semanas, si la mujer da lactancia artificial podrá realizar cualquier opción anticonceptiva, pero si opta por la lactancia natural, tendrá que evitar los métodos hormonales combinados, sea cual sea la vía de administración.
La mujer ha de saber que la lactancia materna como se practica actualmente (tetadas cada 3 o más horas) no constituye un método que le ayude a impedir el embarazo, incluso aunque la menstruación no haya reaparecido.
Los espermicidas son un buen refuerzo a plantear, si se desea mayor eficacia en esta situación.
TIP: A PARTIR DE LAS 6 SEMANAS, SI LA MUJER DA LACTANCIA ARTIFICIAL PODRÁ REALIZAR CUALQUIER OPCIÓN ANTICONCEPTIVA.
POSTABORTO
Típicamente la ovulación ocurre entre dos y cuatro semanas de la terminación del embarazo y el 75% de las mujeres ha ovulado en las siguientes 6 semanas (Lahyerenmaky, 1993. Vorherr, 1973. Boyd y Holmstrom, 1972)
Después de un aborto no complicado del primer trimestre todos los métodos, excepto los métodos naturales (ritmo, sintotermico, moco cervical) pueden ser usados inmediatamente.
Si no hay infección, el DIU-Cu se puede insertar inmediatamente o en los primeros 7 días posteriores a un aborto de primer trimestre, o en cualquier momento.
En el aborto del segundo trimestre, los aspectos a tener en cuenta son los siguientes:
- La inserción inmediata del DIU acarrea el riesgo de expulsión debido a la cavidad uterina agrandada.
- Si se realiza la esterilización quirúrgica debe tenerse en cuenta el tamaño uterino y el cambio de posición de las trompas uterina.
- Se debe postergar el uso de diafragma o capuchón hasta 6 semanas
TIP:
DESPUÉS DE UN ABORTO NO COMPLICADO DEL PRIMER TRIMESTRE TODOS LOS MÉTODOS, EXCEPTO LOS MÉTODOS NATURALES PUEDEN SER USADOS INMEDIATAMENTE.
- ABORTO SEPTICO
Se debe retrasar la esterilización quirúrgica hasta que la infección este totalmente controlada.
NO debe insertarse ningún sistema intrauterino hasta que la infección este completamente resuelta.
Se pueden considerar los siguientes métodos de anticoncepción:
1. Implantes2. Inyectables3. Píldoras4. Parches5. Preservativos6. Espermicida7. Vasectomía
- TRAUMA DEL TRACTO GENITAL
Se debe retrasar la esterilización hasta que el trauma este sanado. Si se requiere cirugía abdominal, la esterilización tubarica puede realizarse si no hay infección concomitante.
No insertar sistemas intrauterinos hasta que el trauma o perforación estén completamente curados.
Debe evitarse la utilización de preservativo, diafragma y espermicidas de acuerdo a la localización y extensión del trauma.
Cualquier otro método hormonal puede usarse para uso inmediato.
- PRESENCIA DE ANEMIA
En el caso de anemia severa se debe evitar cualquier método que pueda incrementar o perpetuar la perdida sanguínea, tal como el DIU con cobre.
Los siguientes métodos son apropiados para pacientes con anemia postaborto o postparto:
1. Implantes2. Inyectables3. Sistemas intrauterinos liberadores de progestinas4. Píldoras5. Parches6. Métodos de barrera: diafragma, esponja, preservativo, espermicidas.7. Vasectomía
TIP:
NO DEBE INSERTARSE NINGÚN SISTEMA INTRAUTERINO NI REALIZARSE PROCEDIMEINTO QUIRURGICO HASTA QUE LA INFECCIÓN ESTE COMPLETAMENTE RESUELTA.
ADOLESCENCIA
Etapa de transición de la niñez a la vida adulta.
Implica:
Cambios físicos y psicológicos
Maduración biológica
Cambio de actitudes
Construcción de una identidad sexual
Significado de la sexualidad para los adolescentes
Sexualidad guiada por necesidades emocionales y no por impulsos biológicos= despertar sexual
Doble patrón de conducta
Influencia de los medios de comunicación
Perfil del adolescente
Menarca cada vez más temprana
Inicio de vida sexual precozmente
Alta proporción de gestaciones indeseadas y sus complicaciones
Mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual
Tendencia a no uso de anticonceptivos
Asesoría profesional retardada
Aumento en morbimortalidad materna
Consecuencias socioeconómicas del embarazo
Consecuencias demográficas
En la primera adolescencia, 10-14 años, los sentimientos preponderantes suelen ser la invulnerabilidad y el sentirse capaces de hacer cualquier cosa; se redescubre la propia sexualidad, sobre todo el propio cuerpo y su satisfacción; es poco común la actividad de interrelación sexual.
En la adolescencia media, 15-18 años, el cuerpo está algo más cerca del modelo adulto. Se afianza la identidad sexual y la autonomía. Es una fase experimental y de búsqueda, siguiendo el modelo de los adultos cercanos. Se dan en este momento conductas que comportan riesgo, con el sentimiento de poder zafarse siempre, aunque sea en última instancia. Es común la interrelación sexual, en general heterosexual.
En la adolescencia tardía el cuerpo ya tiene forma adulta. Hay mayor noción de realidad con las limitaciones que ello comporta.
Desde un punto de vista ginecológico la joven presenta mayor prevalencia de ectopia cervical, lo que la hace más susceptible a las ITS. Probablemente haya menos inmunidad adquirida frente a estas enfermedades, en ambos sexos.
El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas puede ser elevado, constituyendo un factor de riesgo asociado.
Las relaciones son menos duraderas y las parejas no suelen tener experiencia en el uso de anticonceptivos.
Los preservativos han de aconsejarse siempre que el adolescente se plantee la relación sexual, ya sea como elemento único o como coadyuvante de otros métodos (con el fin de disminuir el riesgo de ITS).
Es necesario eliminar las barreras a la comunicación, facilitando la accesibilidad, para obtener una buena anamnesis y exploración y para crear una relación que posibilite la educación y el cumplimiento en el uso de la anticoncepción futura.
INDICACION DE METODOS ANTICONCEPTIVOS (“MAC”) EN LA ADOLESCENCIA
Las opciones anticonceptivas para los adolescentes han cambiado a través del tiempo. Hay numerosos determinantes: la edad, el estrato socio-económico, la educación de los padres, la estructura familiar, la filiación religiosa.
No hay un “MAC” ideal en la adolescencia, como tampoco razones medicas para negar su uso únicamente por la edad.
El mejor método será el escogido por la adolescente o la pareja después de la consulta medica
Muchos jóvenes tienen comportamientos de alto riesgo, como tener varios compañeros sexuales, no poseen la información correcta o completa sobre los MAC, tiene relaciones sexuales no planificadas y esporádicas. Muchos no conocen sobre la anticoncepción de emergencia o no tienen acceso a ella.
¿SERÁ QUE EXISTEN ANTICONCEPTIVOS ESPECIALES PARA EL USO EN ADOLESCENTES?
La información disponible en adolescentes muestra altas tasas de fracaso, bajas tasas de continuidad y mal cumplimiento en comparación con adultos.
CLASIFICACION DE LA ADOLESCENTE SEGÚN PROBLEMAS PREVALENTES
GRUPO 1: adolescentes con relaciones sexuales-no embarazos previos
GRUPO 2: adolescentes con antecedentes de aborto o perdidas de embarazo
GRUPO 3: madre adolescente
GRUPO 1
Es el grupo más complejo ya que es una población casi siempre menor de edad, no desea que sus padres se enteren y no suelen ser conscientes de los riesgos.
Debemos involucrar en el proceso a la pareja para lograr un cambio de actitud y tratar de garantizar una mayor adherencia.
Cuando las relaciones son esporádicas, el MAC mas recomendado seria uno de barrera.
Los anticonceptivos orales combinados y los inyectables combinados son la prioridad, por la eficacia y los beneficios no anticonceptivos. En lo posible asociados a un método de barrera para doble protección y para disminuir el riesgo de ETS.
Los progestágenos puros (no combinados con Estrógenos) son una buena opción.
También deben ser informados sobre la anticoncepción de emergencia.
Bojanini Juan Fernando, anticoncepción en la adolescencia
GRUPO 2
Es un grupo con alto riesgo de una nueva gestación y la elección es similar a la mujer adulta
A las opciones del Grupo 1, se le añade la posibilidad de la inserción de un dispositivo intrauterino y en estos casos el seguimiento y control debe ser más frecuente y estricto por el riesgo de infecciones asociadas al posible mayor número de compañeros sexuales.
GRUPO 3
Se aplican los mismos criterios de elegibilidad que en las adultas.
Insistir en el posparto en las ventajas de la lactancia (MELA)
En las que prefieren métodos a mediano o largo plazo los progestágenos inyectables y el DIU en pacientes bien seleccionadas, son buena opción
En las que prefieren anticonceptivos orales son de elección los que contienen progestágenos Las que no desean ningún MAC tienen una alta posibilidad de un nuevo embarazo; por eso nunca debe cerrarse el caso.
METODOS NO RECOMENDADOS A LOS GRUPOS 1 Y 2
El consenso sugiere que el DIU-Cu, aunque puede usarse en nulíparas, solo debe usarse en el grupo 1 en quienes el riesgo de una enfermedad pélvica sea muy baja.La anticoncepción hormonal esta contraindicada en pacientes con trastornos hormonales no estudiados: menarca tardía o signos de androgenizacion.Las contraindicaciones generales descritas en todas las edades.
CARACTERISTICAS DE LOS METODOS
Desde el punto de vista bioético, hablar de anticonceptivos en la adolescencia implica:
Proveer de anticonceptivos al adolescente, no es sinónimo de condonar o condenar su vida sexual.
Respetar el principio de confidencialidad. los adolescentes deben sentirse confiados de que su información no será divulgada.
Preservar el derecho y obligación al secreto profesional por parte del medico que realiza la atención.
PELAEZ J.M ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA
ABSTINENCIA
Sin lugar a dudas es la mejor forma de evitar morbilidad. Su recomendación incluye tratar de ayudar a los jóvenes a adquirir las aptitudes necesarias para hacer frente a las presiones de los compañeros. Requiere mucha motivación y autocontrol, y son esenciales la comunicación y la cooperación de la pareja.
METODOS NATURALES
Los adolescentes no son las personas idóneas para utilizarlos por los frecuentes trastornos del ciclo ovárico, que traen como consecuencia trastornos menstruales.
No obstante es posible que en algunas parejas sea la única opción disponible, en cuyo caso deben estar muy motivadas.
El coito interrumpido o retiro y las duchas vaginales poscoito tampoco son recomendadas, pues tiene muy poca eficacia y aceptación.
PELAEZ J.M ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA
METODOS DE BARRERA
Son los más indicados pues son accesibles, baratos y seguros y solo en muy raros ocasiones producen efectos sistémicos desagradables. Otra ventaja es su eficacia inmediata y el control por el propio usuario.
Estos pueden usarse solos o combinados con otros MAC. doble protección”
La eficacia anticonceptiva de los métodos de barrera es alta cuando se utilizan correctamente. el uso normal en la vida diaria, se denomina uso típico y se asocia a altas tasas de embarazo
Constituyen un método eficaz para prevenir ETS.
HEWWITT G, UPDATE ON ADOLESCENT CONTRACEPTION.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ORALES
Los Anticonceptivos Orales Combinados (AOC) que contiene Estrógeno y Progestágeno constituyen el mejor tipo de píldora para los adolescentes, salvo que estén amamantando.
Si están amantando, se pueden usar píldoras de solo Progestágeno (PSP).
Los AOC son muy seguros para los jóvenes, no tienen efectos a largo plazo en la función ovárica o el desarrollo y tienen beneficios no anticonceptivos como son la reducción del acné y de la dismenorrea, regularización de los ciclos menstruales y protección contra el embarazo ectópico, enfermedad benigna de la mama, cáncer de ovario y endometrial.
Tan pronto como la mujer deja de tomarse la píldora la fertilidad regresara rápidamente
No protege contra las enfermedades de transmisión sexual.
Algunos estudios han encontrado que las adolescentes olvidan en promedio 3 píldoras por mes, y al menos de 20 al 30% de las adolescentes olvidan una píldora por mes.
HEWWITT G, UPDATE ON ADOLESCENT CONTRACEPTION.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES NO ORALES
Los inyectables, tanto trimestrales como mensuales, y los implantes son muy eficaces, con tasas de embarazo inferiores al 1% después de 1 año.
Los implantes e inyectables de solo progestina reducen la concentración de estrógeno en la mujer, eso podría predisponer a los adolescentes a tener una masa ósea baja. Además, sangrado irregular, manchado o amenorrea.
Los inyectables de solo progestina suelen retrasar el regreso de la fertilidad.
PELAEZ J.M ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA
SISTEMA DE LIBERACION TRANSDERMICA
Tiene ventajas en los adolescentes, al utilizar dosis menos frecuentes y pueden haber beneficios potenciales en términos de efectos adversos, como resultado de eliminar los efectos del primer paso hepatico.
El principal inconveniente es la discreción
MONTERROSA A. ACTUALIZACION EN ANTICONCEPTIVOS
ANILLOS CONTRACEPTIVOS
Debido a la autonomía de la usuaria, el potencial para tener menos efectos adversos y la dosis menos frecuente, el anillo vaginal es una opción contraceptiva apropiada para las adolescentes. La resistencia inicial al concepto de la liberación trasvaginal debe ser superada con educación, instrucción y consejería.
MONTERROSA A. ACTUALIZACION EN ANTICONCEPTIVOS
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Los DIU-Cu son muy eficaces en la prevención del embarazo.
La OMS no los recomienda para las adolescentes, pues dadas sus conductas sexuales corren mayor riesgo de ETS.
Existe la posibilidad de un mayor riesgo de expulsión, incremento del sangrado y dismenorrea
Mediante un cuidadoso examen selectivo y asesoramiento, las jóvenes pueden usar los DIUc sin peligro cuando tienen relaciones estables y monogamicas
MONTERROSA A. ACTUALIZACION EN ANTICONCEPTIVOS
ESTERILIDAD
Constituye una opción en casos muy específicos, como enfermedades de transmisión genética, discapacidad física y mental, así como otras condiciones excepcionales.
La toma de la decisión será interdisciplinaria y con el consentimiento del interesado, y/o sus progenitores, previo visto bueno de un juez de familia.
MONTERROSA A. ACTUALIZACION EN ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Se refiere al uso de anticonceptivos para prevenir el embarazo después de un acto sexual sin protección
Pocos adolescentes y jóvenes saben que este tipo de anticoncepción existe, a pesar de que es particularmente importante para ellos.
La anticoncepción de emergencia no ha sido diseñada como método regular de anticoncepción. Después de usarla se debe empezar a usar o seguir usando un método regular. No protege contra las ETS.
METODO DOSIS NOMBRE COMERCIAL
TIEMPO PARA SU USO
EFICACIA
LEVONORGESTREL 1.5 mg MONODOSIS
POSTINOR 120 HORAS 85%
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
2 TAB X 50 MG DE EE Y 2 TAB A LAS 12 HORAS
NEOGYNON 120 HORAS 75%
MIFEPRISTONA (RU-486)
10 mg MONODOSIS
120 HORAS 84%
DIU T 380 A 5 DIAS 99%
TIP:
LOS PRESERVATIVOS HAN DE ACONSEJARSE SIEMPRE QUE EL ADOLESCENTE SE PLANTEE LA RELACIÓN SEXUAL, YA SEA COMO ELEMENTO ÚNICO O COMO COADYUVANTE DE OTROS MÉTODOS (CON EL FIN DE DISMINUIR EL RIESGO DE ITS).
LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC) QUE CONTIENE ESTRÓGENO Y PROGESTÁGENO CONSTITUYEN EL MEJOR TIPO DE PÍLDORA PARA LOS ADOLESCENTES, SALVO QUE ESTÉN AMAMANTANDO.
PRE Y PERIMENOPAUSIA
Período comprendido entre los 40 años hasta un año después de la última menstruación, momento a partir del cual ya no se precisará un método de Planificación Familiar.
En esta época de la vida son frecuentes los ciclos irregulares, la hipermenorrea o la menorragia por aumento de ciclos anovulatorios, fase lútea inadecuada o patología uterina (miomas, pólipos, hiperplasia); la fertilidad va disminuyendo pero la ovulación puede ocurrir hasta la menopausia.
El embarazo presentará un riesgo aumentado de cromosomopatías, abortos espontáneos y mayor morbimortalidad materna y fetal.
La frecuencia de las relaciones sexuales coitales puede estar disminuida.
Es importante recomendar un método anticonceptivo efectivo, seguro y adecuado, hasta que la postmenopausia este claramente establecida.
La mayoría de los embarazos en mujeres mayores de 40 años no son planeados y tiene un importante riesgo de complicaciones obstétricas, un aumento de la morbi-mortalidad materno-fetal y malformaciones congénitas.
Existen otros factores asociados con la edad, como presentar patologías de base tales como hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, las cuales aumentan el riesgo materno-fetal.
Factores que se deben tener en cuenta al elegir un método anticonceptivo en esta etapa:
Antecedentes clínicos de la paciente Hallazgos al examen físico Frecuencia del coito Experiencias previas en anticoncepción Presencia de síntomas relacionados con el climaterio Estado civil y tipo de relación de pareja estable o esporádica, con el consecuente riesgo de
enfermedades de transmisión sexual y VIH
Los métodos naturales no son una buena opción en esta edad por los cambios en el patrón del sangrado menstrual con aumento de ciclos anovulatorios que hacen difícil la determinación de los días fértiles de la mujer. La ventaja de estos métodos es que no ocultan el cese de la menstruación al llegar la menopausia.
Los métodos de barrera (preservativos y diafragma) son buenas alternativas con una efectividad aumentada en esta época por el descenso de la fecundidad. Pueden ser difíciles de colocar, fijar y retener en su sitio por los cambios en las paredes vaginales.
Los espermicidas solos son una buena opción cuando ya han aparecido baches amenorreicos y son útiles en aquellas mujeres que presentan sequedad vaginal.
El DIU es un método muy seguro en esta etapa, comparado con otros métodos anticonceptivos o con ningún método. Es el que da menores tasas de mortalidad por 100.000 mujeres/año. Se puede utilizar si no existen alteraciones del ciclo o patología uterina. Además no oculta el cese de las menstruaciones en la menopausia, pero complica la evaluación de cualquier sangrado postmenopausico que se pueda ocurrir.
El sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG), además de su eficacia tiene beneficios para la salud de la mujer en otros aspectos como:
Disminución del sangrado menstrual abundante, tan común en mujeres entre los 40 y 50 años, ya que libera progestina directamente dentro del útero.
Protección endometrial ligada a la terapia de reemplazo hormonal.
Los Anticonceptivos Orales de baja dosis (trifásicos o monofásicos con los nuevos progestágenos) pueden ser una alternativa válida, en el caso de mujeres que los prefieran y que no presenten riesgo cardiovascular, en especial cuando ya existen síntomas del climaterio. Una desventaja es que su uso prolongado oculta el inicio de la menopausia.
El inyectable combinado goza de los mismos beneficios de los anticonceptivos orales combinados, pero no están indicados en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y fumadoras de más de 15 cigarrillos al día.
El uso de métodos con solo progestina como píldoras de solo progestágenos, implantes o inyectable trimestral con progestágeno (DMPA) puede ser utilizado en las mujeres en las que estén contraindicados los estrógenos o en aquellas que presenten factores de riesgo cardiovascular o cuando una mujer es fumadora o tiene hipermenorreas, ya que producirá una atrofia endometrial. Una desventaja del uso de altas dosis de progestágenos, es la disminución de la densidad ósea, con mayor riesgo de osteoporosis.
El médico, a la hora de plantearse el consejo anticonceptivo, debe valorar los siguientes puntos:
1. El efecto potencial del embarazo en la enfermedad
2. El efecto potencial de la enfermedad y su tratamiento en el feto
3. El efecto potencial del anticonceptivo en la enfermedad
4. Las posibles interacciones farmacológicas entre la medicación y el anticonceptivo
Se considerará la esterilización en aquellas situaciones en las que un embarazo suponga un grave peligro para la salud de la mujer, del hijo o cuando las parejas no deseen más hijos.
El preservativo, masculino o femenino, puede ser, en muchos casos, una buena opción, ya que no influye en el trastorno médico por lo que este método se tendrá siempre presente.
El DIU se aconsejará cuando el cumplimiento en el uso de otros métodos sea dudoso.
HASTA CUANDO USAR METODO ANTICONCEPTIVO
Algunos expertos recomiendan suspender los anticonceptivos a los 6- 12 meses, a partir de la fecha de la última menstruación de la mujer. Es importante tener en cuenta que en las usuarias de métodos hormonales no hay un cese evidente de la menstruación. Por lo tanto en estas pacientes se recomienda usarlos hasta los 53 años de edad, aunque otros expertos recomiendan suspenderlos a los 50 años.
TIP:
EL DIU ES UN MÉTODO MUY SEGURO EN ESTA ETAPA
EL SISTEMA INTRAUTERINO CON LEVONORGESTREL (SIU-LNG), ADEMÁS DE SU EFICACIA TIENE BENEFICIOS PARA LA SALUD DE LA MUJER EN OTROS ASPECTOS.
MIGRAÑA
En relación a la anticoncepción hormonal, los datos existentes hasta la fecha no son concluyentes a la hora de relacionar un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña y que toman Anticonceptivos Orales.
En la migraña sin aura o común pueden prescribirse Anticonceptivos Orales de baja dosis, pero es aconsejable un cuidadoso seguimiento dado que, en un número significativo de mujeres, puede aparecer un aumento en la frecuencia y severidad de la cefalea.
Se recomendará a las mujeres que interrumpan inmediatamente la toma de AO y acudan a la consulta en caso de:
a. Cambios en el patrón de la migraña
b. Aparición de síntomas de focalidad neurológica (escotomas, teicopsia, hemianopsia transitoria, afasia, hemiparesia o hemiparestesia, etc.)
c. Cefalea persistente o agravamiento de la misma.
En la migraña con aura o clásica o con síntomas neurológicos están contraindicados los estrógenos.
Se desaconsejan los AO si su uso es concurrente con el uso de ergóticos como tratamiento de la migraña.
Dentro de los manejos opcionales para las pacientes con migraña se encuentra:
La anticoncepción hormonal inyectable, con progestágeno solo, puede utilizarse con seguridad en cualquier tipo de migraña.
Los anticonceptivos orales a base de solo progestágeno. Implantes con levonorgestrel DIU de cobre o con levonorgestrel
TIP:
LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL CON PROGESTÁGENO SOLO, PUEDE UTILIZARSE CON SEGURIDAD EN CUALQUIER TIPO DE MIGRAÑA.
EPILEPSIA
Las mujeres con trastornos convulsivos pueden utilizar cualquier método anticonceptivo. No existe evidencia científica que demuestre que la anticoncepción hormonal combinada empeore o dificulte el control de las crisis epilépticas.
Tampoco existe evidencia de que los anticonceptivos orales incrementen el riesgo de epilepsia en mujeres que no sufren esta enfermedad o que incrementen la frecuencia de convulsiones en pacientes que padecen este desorden.
TOMADOS DE: (Vessey M, Painter R, Yeates D, Oral contracepción and epilepsy: finding in a large cohort study. Contracepcion 2002, 66)
Otra cuestión es la de considerar el posible efecto de los anticonvulsivantes en la disminución de la eficacia anticonceptiva de los Anticonceptivos orales y los inyectables combinados, las píldoras de solo progestágenos y los implantes con levonorgestrel. Fenobarbital, fenitoína, parametadiona y carbamacepina pueden reducir los niveles séricos de estrógenos y progestágenos por su potente inducción enzimática (citocromo P450). Ello comporta un aumento de la tasa de fallos de los anticonceptivos orales. La indicación anticonceptiva hormonal para mujeres con desordenes
convulsivos son los orales combinados de macrodosis (50 mcg de etinilestradiol y 250 mg de levonorgestrel).
Si el control de la enfermedad se consigue con benzodiacepinas o valproato, se pueden utilizar Anticonceptivos Orales de baja dosis (< 0,035 mg de EE), ya que estos fármacos tienen un mínimo efecto en la inducción enzimática.
El acido valproico y la fenitoina se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones congénitas como espina bífida, por lo que el buen cumplimiento terapéutico en la toma de los AO, en este caso, es esencial.
Una buena alternativa puede ser el acetato de medroxiprogesterona de deposito, inyectable trimestral, método altamente eficaz que no se ve alterado por los antiepilépticos y que se ha demostrado que reduce la frecuencia de las crisis convulsivas.
El DIU de cobre y el SIU-LNG son una excelente alternativa para pacientes epilépticas.
TIP:
LAS MUJERES CON TRASTORNOS CONVULSIVOS PUEDEN UTILIZAR CUALQUIER MÉTODO ANTICONCEPTIVO.
ALGUNOS ANTICONVULSIVANTES PUEDEN REDUCIR LOS NIVELES SÉRICOS DE ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS
DEPRESION
Los estudios han demostrado que los cambios en los estados de ánimo, se pueden presentar con dosis altas de progestinas y en mujeres con antecedentes psiquiátricos o depresión, mas no con dosis bajas de anticonceptivos hormonales combinados, como son los disponibles en la actualidad. (10-13). La píldora de solo progestágeno no incrementa los síntomas depresivos. No hay datos disponibles en pacientes con trastorno bipolar o depresión postparto. Puede existir interacción medicamentosa entre antidepresivos y anticonceptivos hormonales.
DIABETES MELLITUS
En las mujeres diabéticas es esencial que todo embarazo sea planificado y que se posponga la concepción hasta que se establezca una buena regulación metabólica de la enfermedad, con el fin de disminuir el riesgo de efectos adversos en la madre y en el feto, y de teratogenia.
El embarazo deberá evitarse en las pacientes con diabetes no controlada, retinopatía proliferativa no tratada, enfermedad coronaria e insuficiencia renal en etapa terminal, sobretodo si esta asociada a hipertensión arterial y disautonomia diabética. En estas pacientes es importante considera la esterilización de alguno de los miembros de la pareja.
En las adolescentes diabéticas es extremadamente importante no descuidar el consejo anticonceptivo ya que durante esta fase de la vida es más probable que coexistan un riesgo alto de embarazo y una diabetes no controlada.
Los métodos de barrera no presentan contraindicaciones en las pacientes con este factor de riesgo
El DIU es un método aceptable, si no existe riesgo de ITS. No se ha demostrado mayor incidencia de infecciones en estas pacientes que en las mujeres no diabéticas. Tampoco presentan mayor tasa de fallo del método.
Los Anticonceptivos Orales de baja dosis se consideran una contraindicación relativa. Pueden ser utilizados en mujeres con diabetes no complicada, no fumadoras y menores de 35 años. Estarán contraindicados los AO en las pacientes que presenten nefropatía, retinopatía o enfermedad vascular.
Es aconsejable revalorar el control metabólico después de iniciar la anticoncepción hormonal en la diabetes dependiente de insulina, ya que es posible que se tenga que ajustar la dosis de insulina.
Respecto al control metabólico, los nuevos contraceptivos orales no alteran el control glicemico a corto o a largo plazo, incluyendo anticonceptivos orales de dosis bajas que contengan noretisterona, levonorgestrel y gestodeno. Y la evidencia disponible nos sugiere no utilizar progestágenos con efecto androgenico ni contraceptivos orales de altas dosis de estrógeno o progestágeno. Por el contrario, la evidencia disponible, nos permite utilizar anticonceptivos orales en dosis bajas dentro de ciertas limitaciones. Estas contraindicaciones serian:
Paciente diabética descompensada Triglicéridos mayores a 250 mg/dl (contraindicación absoluta si hay triglicéridos mayores a
400 mg/dl por el riesgo de pancreatitis). Insuficiencia renal crónica Hipertensión no controlada Retinopatía diabética Obesidad Enfermedad coronaria sospechada o diagnosticada Pacientes fumadoras, sobre todo si son mayores de 35 años.
Podemos decir que el efecto adverso de los anticonceptivos es dosis-dependiente
En las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, el consumo de Anticonceptivos Orales de baja dosis no incrementa el riesgo de diabetes.
Se preferirán los preparados que contengan los gestágenos de tercera generación (desogestrel y gestodeno) por ser los que menores efectos presentan sobre el metabolismo de los hidratos de carbono.
La utilización de DMPA no se ha asociado con alteraciones del metabolismo de la glucosa clínicamente significativas, pero su uso en mujeres diabéticas ha de ir acompañado de una cuidadosa monitorización.
La anticoncepción transdermica en diabéticas incrementa el colesterol HDL, produce un aumento de los triglicéridos, que no sobrepasa el rango deseable, disminuye el colesterol LDL y no cambia la proporción LDL/HDL. Es una alternativa interesante en este grupo de pacientes.
TIP:
LOS NUEVOS CONTRACEPTIVOS ORALES NO ALTERAN EL CONTROL GLICEMICO A CORTO O A LARGO PLAZO, INCLUYENDO ANTICONCEPTIVOS ORALES DE DOSIS BAJAS QUE CONTENGAN NORETISTERONA, LEVONORGESTREL Y GESTODENO.
ENFERMEDAD TIROIDEA
Todos los anticonceptivos hormonales pueden utilizarse en pacientes con alteraciones tiroideas (Categoría 1, OMS). A nivel metabólico, los estrógenos contenidos en al anticonceptivo hormonal no alteran la concentración de tiroxina libre (T4), pero si incrementan la globulina captadora de tiroides (TGB), lo cual produce un aumento de la hormona tiroidea total en plasma (T4 Total) y descenso de la triyodotironina de resina (T3 de resina), sin alterar el estado clínico de la usuaria. Por lo tanto se requiere equilibrar la función tiroidea en la usuaria de anticoncepción hormonal.
TIP:
TODOS LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PUEDEN UTILIZARSE EN PACIENTES CON ALTERACIONES TIROIDEAS
DISLIPEMIA – INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Los eventos coronarios se asocian principalmente a dislipidemias y lógicamente a la formación de placas ateromatosicas.
Según las directrices del National Cholesterol Education Program debe realizarse determinación de colesterol a todo individuo a partir de los 20 años. Si éste es superior a 200 mg/dl (en dos determinaciones con un intervalo de un mes entre ellas) y el individuo presenta dos o más factores de riesgo cardiovascular, o superior a 240 mg/dl (aunque no presente ningún otro factor de riesgo), es conveniente determinar los triglicéridos y la fracción de colesterol HDL que nos permita estimar la fracción de colesterol LDL. Según los niveles de colesterol LDL (LDL-c) y la existencia o no de otros factores de riesgo, se ha desarrollado una pauta de actuación para identificar y excluir del uso de Anticonceptivos Orales a las mujeres de alto riesgo de enfermedad cardiovascular:
Niveles de LDL-c inferiores a 130 mg/dl. Se puede prescribir la píldora con seguridad a cualquier edad, excepto en las mujeres mayores de 35 años y fumadoras.
Niveles de LDL-c entre 130-160 mg/dl:
1) Menores de 35 años con 2 o más factores de riesgo: se recomendará tratamiento dietético y pueden prescribirse AO, y
2) Mayores de 35 años con uno o ningún factor de riesgo: tratamiento dietético y también pueden usarse AO.
Niveles de LDL-c entre 160 y 189 mg/dl:
1) Menores de 35 años con uno o ningún factor de riesgo: se podrán prescribir AO junto a dieta, realizando un nuevo control analítico a los 4-6 meses, y
2) Mayores de 35 años: no se recomiendan los AO.
En ningún caso se administrarán AO si los niveles de LDL-c son iguales o mayores a 190 mg/dl.
En general no se recomiendan AO en mujeres mayores de 35 años con 2 o más factores de riesgo.
Es aconsejable controlar los niveles de lípidos a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento.
Hay evidencia científica disponible de que los anticonceptivos orales actuales (preparados con dosis de 20-50 mcg de estrógenos y progestágenos de segunda y tercera generación) no producen en la población general, modificaciones del metabolismo lipidico que tenga significación clínica.
La evidencia científica actual no permite considerar las dislipidemias con cardiopatía coronaria como una contraindicación absoluta para la prescripción de anticonceptivos orales.
Cuando existe una hipertrigliceridemia de causa exógena (alcohol, obesidad, etc.) es fundamental la corrección de los factores causantes, y si su control es aceptable, podrían administrarse AO.
En las hipertrigliceridemias de causa endógena están contraindicados los estrógenos, ya que aumentan el riesgo de pancreatitis.
Se ha considerado que el consumo actual o el antecedente de consumo de mas de 15 cigarrillos al día o el consumo en pacientes mayores de 35 años si contraindica el uso e anticonceptivos orales por su fuerte asociación con infarto agudo de miocardio.
La anticoncepción inyectable con progestágeno solo es una buena alternativa en los casos de dislipemia, cuando se requiera un método altamente eficaz, ya que el efecto de los gestágenos sobre los lípidos es más neutral.
TIP:
EN GENERAL NO SE RECOMIENDAN ANTICONCEPTIVOS ORALES EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS CON 2 O MÁS FACTORES DE RIESGO.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Los AO de baja dosis pueden ser utilizados con seguridad en mujeres jóvenes, no fumadoras y con tensión arterial bien controlada con la medicación, siempre y cuando se asegure una monitorización correcta de la misma.
Los Anticonceptivos Orales tampoco están contraindicados en caso de antecedente de hipertensión durante la gestación.
En pacientes hipertensas, mayores de 35 años, o fumadoras o con hipertensión de difícil control, están desaconsejados los AO.
Es preciso recordar que en toda mujer hipertensa constituyen una buena alternativa el DMPA, el DIU y los métodos de barrera.
TIP:
TODA MUJER HIPERTENSA CONSTITUYEN UNA BUENA ALTERNATIVA EL DMPA, EL DIU Y LOS MÉTODOS DE BARRERA.
PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL
Los Anticonceptivos Orales de baja dosis pueden ser prescritos en aquellas mujeres con valvulopatía mitral asintomática y no fumadoras. Se aconseja en estos casos el control analítico de los factores de la coagulación.
Los gestágenos no poseen efectos adversos sobre la coagulación de la sangre, por lo que el DMPA es un método seguro.
El DIU es otra buena alternativa. Se ha de tener presente el riesgo, si bien pequeño, de infección y la subsecuente aparición de endocarditis bacteriana, si existe regurgitación mitral, por lo que se establecerá profilaxis antibiótica para la inserción (80 mg de gentamicina/i.v. + amoxicilina 2 g/i.v. 30 minutos antes y 1.500 mg de amoxicilina/v.o. 6 horas después).
Los métodos de barrera correctamente utilizados constituyen otra opción en estas mujeres.
TIP:
EL DMPA ES UN MÉTODO SEGURO Y EL DIU ES OTRA BUENA ALTERNATIVA EN PACIENTES CONALTERACIONES VALVULARES.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Los Anticonceptivos Orales de baja dosis no son una contraindicación en mujeres con antecedentes de angina de pecho actualmente asintomática y que no presentan ningún otro factor de riesgo cardiovascular, ya que los AO no parecen estimular el proceso de la aterosclerosis.
Los AO están formalmente contraindicados en mujeres con antecedentes de infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva.
El DMPA ofrece una buena seguridad y eficacia.
El DIU es una buena opción. En estas pacientes, el dolor de la inserción puede ocasionar un reflejo vasovagal que puede ser de importancia debido a las alteraciones del ritmo cardíaco que puede comportar. Para prevenirlo se puede administrar 0,4-0,5 mg de atropina s.c.
En mujeres que siguen tratamiento anticoagulante, el DIU puede producir hemorragias severas durante la menstruación.
También pueden aconsejarse los métodos de barrera.
TIP:
LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES ESTÁN CONTRAINDICADOS
ALTERACIONES TROMBOEMBÓLICAS
Los AO con dosis de EE menores a 50 μg pueden ser utilizados en pacientes asintomáticas con historia familiar de tromboembolismo, sin otros factores de riesgo.
La evidencia actual sugiere que el uso de anticonceptivos orales que contengan menos de 35 mcg de etinil-estradiol y los anticonceptivos de segunda generación con progestina, están asociados con bajo riesgo de fenómenos tromboembólicos.
También son una opción válida los Anticonceptivos Orales en las pacientes bajo tratamiento anticoagulante, pues al suprimir la ovulación, se elude el riesgo teratogénico de los anticoagulantes y se evita el riesgo de hemorragia intraperitoneal debida a la posibilidad de rotura del cuerpo lúteo, además de reducir el flujo menstrual a niveles aceptables.
Los AO están formalmente contraindicados para las mujeres con antecedentes de trombosis venosa, en las cuales están contraindicados los estrógenos.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
Los anticonceptivos hormonales con estrógenos están contraindicados en esta entidad (categoría 4 de la OMS).
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
El uso de anticonceptivos hormonales, combinados o de solo progestina, puede estar indicado en pacientes con varices sin ninguna restricción.
HEPATOPATÍAS
Cualquier enfermedad aguda o crónica que altere el funcionamiento hepático contraindica el uso de anticonceptivos hormonales.
La ictericia colestasica atribuida a los anticonceptivos es rara y debe sospecharse una susceptibilidad genética principalmente si en familiares de primer grado se ha presentado colestasis asociada al consumo de anticonceptivos orales o durante el embarazo. En este caso debe considerarse otro método de planificación familiar.
ENFERMEDAD DE LA VESICULA BILIAR
Los anticonceptivos orales combinados pueden aumentar los cálculos biliares, por aceleración de la enfermedad en mujeres susceptibles, especialmente durante los primeros 5 años de uso. El mecanismo aparente es una inducción de la alteración de la composición de la bilis, específicamente una elevación en la saturación de colesterol que ocasiona estasis por acción estrogenica.
En mujeres con colecistectomía, se recomienda cualquier método hormonal de baja dosis, combinado o solo de progestina.
Los parches y los anillos vaginales, al igual que los anticonceptivos orales combinados pueden causar un pequeño aumento en el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar.
HEPATITIS
La hepatitis activa es una contraindicación absoluta para la administración de anticonceptivos. Si algún miembro de la pareja refiere antecedentes de hepatitis, conviene solicitar marcadores frente a los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC). Si cualquiera de los dos presenta antígeno de superficie frente al VHB, se aconsejará método de barrera hasta vacunación de la pareja sexual, ya que la vía sexual sigue teniendo importancia epidemiológica en nuestro medio.
Si la mujer tiene anticuerpos frente al VHC, aun en el caso de que el perfil hepático sea normal puede tratarse de una hepatópata, por lo tanto es necesario descartar enfermedad hepática antes de prescribir tratamiento hormonal.
La transmisión sexual del VHC es poco frecuente y los datos actuales son controvertidos, y la mayoría de los autores no aconsejan la utilización de métodos de barrera.
Loa anticonceptivos inyectables combinados, a diferencia de los orales, tiene un efecto mínimo en la función hepática en mujeres sanas y no tienen efecto de primer paso en el hígado.
El DIU no estará contraindicado, excepto cuando los factores de la coagulación estén disminuidos por enfermedad hepática severa.
ENFERMEDADES HEPATICAS
Los anticonceptivos orales combinados no están indicados en enfermedades del hígado que conlleven a alteración funcional hepática en forma crónica como la cirrosis. En estos casos se recomiendan progestágenos solos como píldoras, inyectables o implantes o inyecciones combinadas de bajas dosis en cirrosis leve a moderada compensada.
TUMORES DEL HIGADO
En tumores hepáticos benignos o malignos están contraindicados loa anticonceptivos hormonales.
TIP: CUALQUIER ENFERMEDAD AGUDA O CRÓNICA QUE ALTERE EL FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO CONTRAINDICA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES.
ANTICONCEPCION EN ENFERMEDADES DEL COLAGENO Y ALTERACIONES REUMATOLOGICAS
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:
El uso de anticonceptivos orales combinados es controversial. Algunos estudios sugieren que los ACOC son bien tolerados por algunas pacientes.
En general, pacientes con LES y enfermedad inactiva o estable, moderada y de bajo riesgo para trombosis, se pueden beneficiar del uso de AOC sin tener cambios en la actividad lupica.
Guía para el uso de orales en mujeres con LES:
Enfermedad inactiva o estable anticonceptivos moderada No historia de trombosis venosa o arterial No títulos altos de cualquier isotipo de anticuerpos antifosfolipidos No anticoagulante lupico No fumadora Normotensa Para anticonceptivos combinados usar las dosis mas baja de etinil-estradiol (30-35 mcg) Consideración de píldora de solo progestágeno
Tomado de Askanase AD. Reproductive heatlh in SLE. 2002.
Los métodos no hormonales (métodos de barrera, endoceptivos no hormonales) y la anticoncepción definitiva (ligadura tubarica) en mujeres con enfermedades del colágeno siguen los estándares de indicaciones y contraindicaciones de la población general.
ARTRITIS REUMATOIDEA
Según la evidencia parece que los ACOC tienen un efecto protector en la aparición de la artritis reumatoide, y cuando la artritis ya esta establecida, tiene un efecto beneficioso en su evolución. Por lo tanto, si una paciente, una vez diagnosticada, elige o desea continuar el uso de anticonceptivos orales combinados, no se le debe impedir, pues probablemente representa un grupo con buen pronóstico.
TIP: LOS ACOC TIENEN UN EFECTO PROTECTOR EN LA APARICIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE.
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS
TALASEMIA:
Se puede usar cualquier método anticonceptivo-
ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES (DREPANOCITICA)
Se puede usar cualquier método anticonceptivo hormonal, de preferencia los anticonceptivos hormonales de solo progestina y de acción prolongada como el inyectable trimestral de medroxiprogesterona. Tiene un beneficio adicional, al estabilizar la membrana eritrocitica que impide la hipoxia ocasionada por la obstrucción de los glóbulos rojos, de esta manera se logra espaciar las crisis falciformes dolorosas.
Los implantes subdermicos y SIU-LNG favorecen la amenorrea o la disminución del sangrado genital.
Como segunda opción, los hormonales combinados y como ultima opción el DIU-Cu, ya que puede incrementar la perdida de sangre o favorecer infecciones.
ANEMIA FERROPENICA
Los hormonales combinados disminuyen la cantidad del sangrado genital
Los hormonales de solo progestina y los implantes de solo progestágeno pueden producir amenorrea, lo que puede beneficiar a estas mujeres.
El DIU-Cu puede aumentar la perdida de sangre durante el periodo menstrual.
TIP: SE PUEDE USAR CUALQUIER MÉTODO ANTICONCEPTIVO HORMONAL
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Las mujeres con patología mental y/o disminución psíquica, pueden presentar dificultades para la comprensión del consejo anticonceptivo, a las que se pueden sumar problemas de motivación y en el cumplimiento terapéutico.
Se precisarán métodos de alta eficacia.
Los métodos naturales no son recomendables debido a su menor eficacia y a la dificultad en la comprensión de los mismos.
Los métodos de barrera en la mayoría de casos no serán válidos, al no poder contar con un uso correcto y continuado.
Se habrá de tener en cuenta el posible impacto de los esteroides sexuales en la enfermedad; existen datos contradictorios sobre el posible agravamiento de la depresión con los Anticonceptivos Orales. Hay limitación para su uso en pacientes con deficiencia mental debido a los olvidos en la toma.
Los estudios más recientes con los preparados de baja dosis estrogénica no han demostrado ningún efecto adverso sobre los niveles de vitamina B6 y, por lo tanto, no alterarían el metabolismo del triptófano.
Los AO de baja dosis pueden ser una elección adecuada en las pacientes hospitalizadas o en instituciones semiabiertas, ya que, con la debida supervisión, se puede asegurar la correcta toma del preparado, con el beneficio añadido de prevención de la enfermedad inflamatoria pélvica, la anemia y la dismenorrea.
El inyectable trimestral de progestágenos, puede ser adecuado en las pacientes ambulatorias. En los casos de retraso mental moderado-severo, la amenorrea, que suele aparecer con este método, puede constituir una ventaja adicional. También puede ser útil el inyectable combinado de aplicación mensual.
El DIU presenta la ventaja de no requerir la participación regular de la mujer. El inconveniente es que pueden existir dificultades en su inserción por la falta de colaboración durante el procedimiento y el riesgo de infección, que puede ser alto en las mujeres en las que concurren trastorno mental, toxicomanías y promiscuidad sexual.
Los implantes subdérmicos son actualmente considerados como el método mas eficaz existente y son una excelente opción en las pacientes con retardo mental
Es muy común que los familiares de la paciente sugieran al ginecólogo que se le realice una esterilización tubarica debido a que presenta retardo mental. En Colombia, la ley 23 y el decreto reglamentario, estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario, sobre los
riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos y quirúrgicos y la firma del consentimiento donde certifique que fue informado. Sin embargo, para los pacientes con discapacidad mental, los familiares o la paciente no son los que autorizan directamente el procedimiento de esterilización. Primero debe hacerse una valoración psiquiátrica, luego un juez ratifica la condición de inimputabilidad de la mujer y asigna unos tutores quienes serán los que autoricen la cirugía.
Hay que tener presente la anticoncepción de emergencia, debido a que las mujeres con deficiencia mental son más vulnerables a ser sometidas a agresiones de tipo sexual. El manejo medico inmediato debe estar encaminado a la prevención de enfermedades de transmisión sexual y en evitar un embarazo.
TIP:
LOS IMPLANTES SUBDÉRMICOS SON ACTUALMENTE CONSIDERADOS COMO EL MÉTODO MAS EFICAZ EXISTENTE Y SON UNA EXCELENTE OPCIÓN EN LAS PACIENTES CON RETARDO MENTAL
ALTERACIONES DE LA GLANDULA MAMARIA
ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA
Hace referencia a hallazgos como hiperplasia de conductos, quistes, calcificaciones benignas, fibroadenomas, cambios apocrinos, adenosis, papilomatosis, ectasia de los conductos, adenosis esclerosante y fibrosis del estroma. Todos estos procesos se benefician del uso de anticonceptivos hormonales de bajas dosis.
MASA MAMARIA NO DIAGNOSTICADA
En la mujer con masa en mama, es importante la protección anticonceptiva con método efectivo, mientras se realiza el diagnostico. Si se descarta malignidad, se puede iniciar el uso de cualquier método anticonceptivo hormonal de bajas dosis.
TIP:
TODOS ESTOS PROCESOS SE BENEFICIAN DEL USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE BAJAS DOSIS.
CÁNCER DE MAMA
Los meta-analisis y la medicina basada en la evidencia, reportan que:
El riesgo de cáncer de mama es igual para usuarias y no usuarias de anticonceptivos hormonales.
El tiempo de uso no incrementa el riesgo de cáncer de mama. Con anticonceptivos orales el riesgo se incrementa luego de 15 años de toma continua.
La edad de inicio del uso no incrementa el riesgo entre los 15 y 35 años de edad. Ser nueva usuaria mayor de 40 años de edad, incrementa el riesgo, por lo que se sugiere
control y valoración medica antes del inicio y seguimiento.
La mayoría de los meta-análisis muestran que los tumores encontrados son más pequeños y con mejor pronostico.
Las mujeres con cáncer de mama y en edad fértil, necesitan una anticoncepción eficaz, especialmente aquellas que requieren tratamiento con quimioterapia y radioterapia, por los efectos teratogenicos que pueden producir. Deben considerarse métodos anticonceptivos no hormonales, para mujeres que presentan cáncer de mama activo y para las mujeres con antecedente y receptores hormonales estrogenicos positivos
Hasta que no se dispongan de datos que indiquen que pueden administrarse con seguridad, las hormonas sexuales a mujeres con cáncer de mama tratado, se recomienda no utilizar estrógenos ni progesterona en estas pacientes.
Si en el momento de diagnosticar un cáncer mamario la mujer está bajo anticoncepción hormonal, ésta se retirará y se buscarán otras alternativas.
También es aconsejable una actitud prudente en caso de mamografía atípica, si bien no existen datos concretos al respecto y la preocupación en cuanto al uso de AO en este caso es teórica.
No existe contraindicación para la anticoncepción hormonal en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama o mujeres diagnosticadas de mastopatía benigna, a excepción de las que han sido diagnosticadas por estudio histológico de presentar lesiones premalignas (hiperplasia atípica)
TIP:
NO SE RECOMIENDA UTILIZAR ESTRÓGENOS NI PROGESTERONA A MUJERES CON CÁNCER DE MAMA TRATADO
CANCER DEL APARATO GENITAL FEMENINO
CANCER DE ENDOMETRIO
Los datos de algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de cáncer endometrial, aproximadamente en el 50% y que el uso prolongado confiere reducción del riesgo hasta de un 80% hasta 20 años después de interrumpir su uso. (4, 19).
No iniciar dispositivos intrauterinos teniendo el diagnostico de esta circunstancia. Si se desarrolla cáncer durante su uso, se pueden continuar.
Las mujeres con lesiones premalignas (hiperplasia endometrial atípica) y bajo tratamiento médico con progesterona a altas dosis (DMPA 20-400 mg/día) no tendrán riesgo de embarazo.
CANCER DE OVARIO
Las evidencia disponibles de mayor calidad sugieren un descenso del riesgo de cáncer de ovario en mujeres que usan anticonceptivos hormonales (combinados o de solo progestina) de alrededor del 50% menor que en la no usuarias, en lo referente al cáncer epitelial invasor. Al parecer los tumores epiteliales de bajo potencial maligno y el cáncer de ovario no epitelial también disminuyen con el uso de anticonceptivos orales (19).
Es posible que el mecanismo por el cual tengan efecto protector sea la anovulación producida por los anticonceptivos hormonales, así como la lactancia prolongada y la gestación.
CÁNCER DE CÉRVIX
La presencia de una infección en las células cervicales por tipos de VPH de alto riesgo oncogénico es causa necesaria para que se produzca la enfermedad. Sin embargo, otros factores están implicados en el hecho de que esta infección persista o evolucione hacia cáncer cervical, entre ellos los anticonceptivos hormonales.
Hay información referente a la anticoncepción hormonal (AH) por vía oral e inyectable. Asimismo se ha hablado de los tratamientos que combinan estrógenos y progestágenos o los que contienen sólo progestágenos y, en todos los casos, se encuentra asociación entre anticoncepción hormonal y cáncer de cérvix.Otras vías de administración como la vaginal, intrauterina o dérmica todavía no han sido estudiada largo plazo.
Los mecanismos fisiopatogénicos que explican la relación entre Anticoncepción Hormonal y cáncer de cérvix están todavía en estudio, pero las investigaciones apuntan a que las hormonas esteroideas podrían estar implicadas en el fallo de los mecanismos de regulación celular, favoreciendo la proliferación de células infectadas.El mecanismo está por esclarecer pero las investigaciones refieren que las hormonas esteroideas podrían activar elementos potenciadores de la LCR del VPH así como aumentar la expresión de los oncogenes E6 y E7, implicados en la transformación y proliferación de las células infectadas
HORMONAS ESTEROIDEAS /TRANSCRIPCIÓN E6, E7 DE VPH
/DEGRADACIÓN p53 CELULAR (efecto protector) /FALLO MECANISMOS REGULACIÓN
/CÁNCERFigura 2: Mecanismo biológico de la carcinogénesis de hormonas esteroideas
Existe evidencia epidemiológica de la relación entre el uso de anticonceptivos hormonales y el desarrollo de cáncer de cuello de útero:–Las mujeres que toman anticonceptivos hormonales durante menos de 5 años no tienen un aumento significativo del riesgo de cáncer cervical, independientemente del tiempo que haya pasado desde su cese.–A partir de los 5 años de consumo, el riesgo relativo en usuarias actuales es el doble que en mujeres que nunca han tomado anticonceptivos. Este riesgo aumenta con la duración del tratamiento, de manera que, cada año de uso supone un aumento de riesgo de 1.07 y disminuye con el tiempo desde su cese, igualándose al de mujeres que nunca han tomado a los 10 años del abandono.
Es sabido que, aunque la persistencia de una infección por VPH de alto riesgo es el principal responsable del cáncer cervical, hay otros factores implicados.Entre los factores que hacen que una paciente VPH + desarrolle un cáncer está el consumo de anticonceptivos hormonales, especialmente si son de uso prolongado, aunque no hay, hasta la fecha, ninguna evidencia cierta de las bases moleculares que lo provocan.El descubrimiento de receptores hormonales en el tejido cervical apoya esta teoría.
En relación a la displasia o neoplasia intracervical se precisan más estudios para poder determinar el posible papel de los AO en el aumento de la tasa de progresión de estas lesiones preinvasivas, ya que los datos hasta la fecha son contradictorios. Mientras tanto, las mujeres que toman AO por un período mayor de 5 años deberían someterse a un estudio citológico, como mínimo, una vez al año.
La sospecha de que el DIU aumenta el riesgo de cáncer de cérvix no ha sido confirmada.
Se aconsejarán métodos de barrera asociados a espermicidas, en aquellas mujeres con alto riesgo de contraer una infección por papiloma virus, ya que éste se relaciona con el cáncer cervical.
Cuando se diagnostica cáncer de cérvix y la paciente esta tomando anticonceptivos hormonales, no es conveniente suspender el método hasta que se termine el estudio.
No se recomienda inserción de DIU-CU y SIU-LNG en esta circunstancia.
BIBLIOGRAFIA: Castellsague X, et als. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactor implications for screening and prevention. 2006; 98(5):303-15.
ANTICONCEPCION EN MUJERES CON TRASTORNO DEL CICLO MENSTRUAL
ALTERACIONES EN EL PATRON DE SANGRADO
Los anticonceptivos orales combinados pueden elegirse tanto como tratamiento del control del ciclo como para anticoncepción.
Los anticonceptivos de solo progestina y el DIU-CU pueden no controlar el sangrado.
Se debe descartar la naturaleza orgánica de un sangrado prolongado y abundante y una vez descartada se puede beneficiar del uso de anticonceptivos orales combinados o del uso de SIU-LNG.
ENDOMETRIOSIS
Los anticonceptivos hormonales se usan como tratamiento de esta patología. Además disminuyen el dolor pélvico causado por la enfermedad.
El DIU-CU puede aumentar el dolor que ocasiona esta entidad.
Podrían beneficiarse del uso de SIU-LNG, evaluando cada caso en particular previa localización de los focos de endometriosis.
MIOMATOSIS UTERINA
Las mujeres con esta patología pueden usar cualquier método anticonceptivo hormonal.
El DIU-CU y el SIU-LNG pueden utilizarse cuando el útero no se encuentra distorsionado.
DISMENORREA
Los anticonceptivos hormonales combinados mejoran la dismenorrea al disminuir la prostaglandina F2 alfa y el grosor endometrial.
El DIU puede incrementar la dismenorrea. En cambio el SIU-LNG tiene el efecto contrario al disminuir el grosor endometrial.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA DEL EMBARAZO
Deberá evitarse el embarazo al menos hasta 6 meses después de la negativización de los niveles séricos de gonadotropinacoriónica (HCG). Un embarazo, durante el seguimiento de esta patología, hace muy difícil la detección de proliferación de la enfermedad.
Los anticonceptivos hormonales son los más indicados. Existen pocos estudios disponibles en relación a los AO y la enfermedad trofoblástica; basándose en ellos se puede decir que el uso de AO que contengan 50 μg o menos de EE, inmediatamente después de la evacuación de una mola hidatiforme, parece seguro y eficaz.
Por el contrario, el uso de DIU-CU y SIU-LNG no están indicados.
ECTROPION CERVICAL
Cualquier MAC hormonal puede ser utilizado en pacientes que presenten ectropión cervical.
TIP:
LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS PUEDEN ELEGIRSE TANTO COMO TRATAMIENTO DEL CONTROL DEL CICLO COMO PARA ANTICONCEPCIÓN
ALTERACIONES OVARICAS
TUMORES BENIGNOS DE OVARIO
Los quistes funcionales responden al tratamiento con anticonceptivos orales combinados. Estos quistes pueden resolverse espontáneamente en 1-3 meses y raramente miden mas de 5 cms. Los de mayor tamaño pueden romperse o causar torsión del ovario, lo cual se convierte en una urgencia quirúrgica. Los que requieren manejo quirúrgico son aquellos mayores de 8 cms de diámetro o no ceden a la disminución de tamaño con el uso de anovulatorios orales combinados durante 3 a 4 meses de tratamiento.
Los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen el dolor causado por ovulación o síndrome de Mittelschmerz.
En casos de síndrome de ovario androgénico u ovarios poliquisticos, el tratamiento con anovulatorios que contengan antiandrógenos, como al acetato de ciproterona, son fundamentales para contrarrestar los efectos virilizantes.
ANTICONCEPCION EN INFECCIONES DEL APARATO GENITAL E INFECCIONES SISTEMICAS
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Todos los anticonceptivos hormonales pueden ser usados en pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria, con el beneficio adicional de reducir el riesgo de EPI aguda, al aumentar la densidad del moco cervical, impidiendo el ascenso de bacterias a la cavidad uterina.
La inserción de métodos intrauterinos aumenta el riesgo de EPI en mujeres que sufren de infecciones de transmisión sexual o VIH positivas, o si las presento en los últimos tres meses.
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL:
En general, los anticonceptivos hormonales pueden usados en pacientes con infecciones de transmisión sexual.
Con excepción del condón de látex, no existe evidencia de otro método anticonceptivo que prevenga de las infecciones de transmisión sexual.
VIH/SIDA
Los métodos hormonales e intrauterinos no protegen contra estas infecciones.
El uso concomitante, sistemático y correcto del condón de látex es indispensable en pacientes con riesgo de adquirir VIH o que lo presenten, es decir, doble protección.
Generalmente el uso de DIU-CU no se recomienda en pacientes VIH positivas, debido a que la inmunodeficiencia podría aumentar el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria. (4, 10).
La esterilización quirúrgica es una opción muy efectiva,, sin embargo se recomienda el uso consistente de preservativo.
TIP:
LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PUEDEN USADOS EN PACIENTES CON INFECCIONES.
OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MALARIA, ESQUISTOSOMIASIS, HELMINTOS INTESTINALES, FILARIASIS Y TUBERCULOSIS.
En general, todos los anticonceptivos hormonales pueden utilizarse en pacientes con enfermedades tropicales y no afectan su salud, la enfermedad o la interacción con los medicamentos.
Las infecciones tropicales que producen anemia como la malaria o la infestación crónica por helmintos, no afectan el uso de métodos anticonceptivos. El SIU-LNG, los implantes subdermicos y los inyectables de solo progestina trimestrales son una opción para las mujeres anémicas
La rifampicina, utilizada como tratamiento de TBC, reduce la eficacia de los anticonceptivos orales combinados, minipildoras y el implante subdermico, al ser un inductor de enzimas hepáticas. Es aconsejable en estos casos el uso de hormonales con altas dosis.
TIP:
TODOS LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PUEDEN UTILIZARSE EN PACIENTES CON ENFERMEDADES TROPICALES
BIBLIOGRAFIA
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17. HEWWITT G, UPDATE ON ADOLESCENT CONTRACEPTION
18. MONTERROSA A. ACTUALIZACION EN ANTICONCEPTIVOS
EVALUACION PLANIFICACION EN SITUACIONES ESPECIALES
1. SEÑALE CUÁL DE LAS SIGUIENTES NO ES UNA CONTRAINDICACIÓN PARA LA COLOCACIÓN DE UN DISPOSITIVO INTRAUTERINO:
1) Enfermedades hematológicas o pacientes con tratamiento anticoagulante.2) Infección pélvica aguda.3) Riesgo de ETS.4) Útero miomatoso.5) Hipertrigliceridemia.
RESPUESTA
El mecanismo por el que los DIU son eficaces es por provocar una reacción inflamatoria local que produce un aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial y aumento de la presencia de macrófagos, asociado a una acción espermicida.Las contraindicaciones para su uso son:• Embarazo confirmado o sospechado.• Infección pélvica aguda o recurrente.• Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes.• Sangrado genital no fi liado.• Tumor maligno cervical o uterino.• Antecedentes de gestación ectópica.• Inmunosupresión.La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo para procesos trombóticos, que son una limitación importante para los anticonceptivos orales, por lo que estas pacientes se beneficiarán de otros métodos anticonceptivos, como por ejemplo el DIU.
2. CUÁL DE LAS SIGUIENTES NO ES UNA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL?
1) Antecedentes de ictericia colestásica.2) Sangrado vaginal no estudiado3) Porfiria aguda intermitente.4) Diabetes mellitus sin afectación vascular.5) Antecedentes de hepatitis A.
RESPUESTA 4 y 5Contraindicaciones absolutas• Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores de 35 años (o no fumadoras mayores de 40).• Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.• Cirugía mayor con previsibles períodos prolongados de inmovilización.• Mutaciones de genes con carácter trombogénico (factor V, protrombina, proteínas C y S y antitrombina).• HTA mal controlada.• Diabetes con afectación vascular (vasculopatía, nefropatía, retinopatía o neuropatía).• Vasculopatía infl amatoria.• Cardiopatías graves.• Pacientes con afectación hepática importante: adenoma hepático, hepatopatías activas como cirrosis activa (la hepatitis A no se considera contraindicación absoluta).• Porfiria aguda intermitente.• Antecedentes de ictericia durante la gestación, colestasis intrahepática.• Embarazo, confi rmado o sospechado.• Cáncer de mama y otros tumores hormono-dependientes.• Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes.• Sangrado genital anormal no fi liado.
3. RESPECTO AL DIU DE LEVONORGESTREL, SEÑALE LA FALSA:
1) Reduce la proliferación del endometrio, lo que reduce el sangrado menstrual tanto en cantidad como en duración.2) Espesa el moco del canal cervical, lo que dificulta el paso de los espermatozoides.3) Suprime el movimiento normal de los espermatozoides en el interior del útero.4) Su eficacia es comparable a la que se observa con la esterilización femenina5) Proporciona protección anticonceptiva y tratamiento del sangrado menstrual excesivo durante un máximo de 10 años; por tanto, es un método anticonceptivo reversible.
RESPUESTA: 3
4. SEÑALE LO FALSO RESPECTO A LAS CONTRAINDICACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL:
1) Antecedentes de enfermedad tromboembólica.2) Fumadoras mayores de 35 años o no fumadoras mayores de 40 años.3) Adenoma hepático.4) Diabetes con afectación vascular.5) Con las nuevas presentaciones locales, como el parche y el anillo anticonceptivo vaginal, han desaparecido muchas de las contraindicaciones.
RESPUESTA: 5
5. CUÁL DE LAS SIGUIENTES RESPUESTAS ORDENA CORRECTAMENTE EN SENTIDO DECRECIENTE LA EFECTIVIDAD DE LOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS?:
1) Contraceptivos orales, diafragma, DIU, espermicidas y método del ritmo.2) DIU, contraceptivos orales, diafragma, espermicidas y método del ritmo.3) Método del ritmo, contracepción oral, DIU, diafragma y espermicidas.4) Contracepción oral, DIU, espermicidas, diafragma y método del ritmo.5) Contracepción oral, DIU, diafragma, espermicidas y método del ritmo.
RESPUESTA: 5
6. SEÑALE CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES UN EFECTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES:
1) Aumentan la incidencia de colelitiasis.2) Disminuyen la incidencia del carcinoma epitelial de ovario.3) Aumentan la incidencia de adenocarcinoma de endometrio.4) Pueden inducir o exacerbar una hipertensión arterial.5) Inducen a una elevación de los factores de coagulación y plasminógeno.
RESPUESTA: 3
7. LA INYECCIÓN MENSUAL DE ESTRÓGENO MÁS PROGESTAGENO ESTA CONTRAINDICADA EN:
1) Adolescentes2) Pacientes con antecedentes de hepatitis A3) Mujeres mayores de 40 anos4) Pacientes con antecedentes de tromboflebitis profunda
RESPUESTA: 4
8. MUJER DE 40 ANOS CON ANTECEDENTE DE INGESTA IRREGULAR DE ANOVULATORIOS ORALES, QUIEN TUVO RELACIÓN SEXUAL NO PROTEGIDA HACE 24 HORAS. USTED QUE LE ACONSEJARÍA:1. Puede usar anovulatorios de normodosis 2 tabletas con intervalo de 12 horas, durante
dos dosis2. No requiere anticoncepción de emergencia por su edad3. Las dosis altas hormonales no están indicadas en mujeres de su edad4. La anticoncepción de emergencia sólo es eficaz dentro de las primeras 24 horas pos-
coito
RESPUESTA: 1
9. CUÁL DE LOS SIGUIENTES ANOVULATORIOS RECOMENDARÍA A UNA MUJER CON CICLOS IRREGULARES Y CON ACNÉ E HIRSUTISMO:
1. Etinilestradiol más Levonorgestrel2. Etinilestradiol más Norelgestromina3. Norplant4. Etinilestradiol más Clormadinona
RESPUESTA: 4
10. SE CONSIDERA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA EL USO DEL DIAFRAGMA LAS SIGUIENTES, EXCEPTO:
1. Alergia al látex2. Prolapso uterino3. Fistula vaginal4. 4º día de la menstruación
RESPUESTA: 4
