Z

O

N

A

D

E

P

E

R

F

O

R

A

C

I

Ó

N

HU

ELLA

DEL

ÍND

ICE

DER

ECH

O

APELLIDOS PATERNOS

APELLIDOS MATERNOS

Día Mes Año

Fecha de Nacimiento

NOMBRES

Mes AñoFecha de Nacimiento

NOMBRES

4

3

HU

ELLA

DEL

ÍND

ICE

DER

ECH

OAPELLIDOS PATERNOS

APELLIDOS MATERNOS

Día

HU

ELLA

DEL

ÍND

ICE

DER

ECH

O

APELLIDOS PATERNOS

APELLIDOS MATERNOS

Día Mes AñoFecha de Nacimiento

NOMBRES

Día Mes AñoFecha de Nacimiento

2

APELLIDOS MATERNOS

NOMBRES HU

ELLA

DEL

ÍND

ICE

DER

ECH

O

APELLIDOS PATERNOS

FIRMAS

LISTA DE ADHERENTES

1

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

……………………..……………………………..LISTA:

NOMBRES

RESPONSABLE DE ESTA PÁGINADocumento

Identidad

PATERNO

MATERNO

……………………………………………………..

FIRMA

HUELLA DACTILAR

INDICE DERECHO

Día

Mes

Añ

o