ADMINISTRACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO

Rafael Urriola Urbinarafa.urriola.u@gmail.com

Santiago, marzo 2009

Conferencia InternacionalAseguramiento Universal en Salud: Construyendo el financiamiento sostenible

Lima, 11 y 12 de noviembre 2010

Los seguros públicos o la seguridad social tiene por rol

principal asegurar e incrementar la protección social

de la saludPSS

Recaudar y distribuir con eficiencia y

equidad

“es la garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo

de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a los servicios en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”. OPS-OMS 2002

PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD

VIEJOS PROBLEMAS: El gasto en salud aumenta más que el PIB (%)

¿Podrán las economías soportar aun mayores gastos en salud, por ejemplo 30% del PIB en los próximos 50 años?

• EN UN CONTEXTO ESPECIAL: EL MERCADO DE LA SALUD NO ES PERFECTO

• Consumidores (pacientes) mal informados

• Resultados clínicos suelen ser (producto) inciertos

• Prestadores (Oferentes) con poder asimétrico

• A menudo la demanda es cuasi monopólica

• Los costos pueden ser compartidos

• Bienes públicos sectoriales (investigación, enseñanza) • Objetivos de eficacia o rentabilidad mercantiles no son similares a los

de equidad y solidaridad

Y NUEVOS PROBLEMAS

• Cambio epidemiológico: Ej. obesidad es causa del 12% del gasto en salud en EE. UU. entre 1987-2001.

• Cambio técnico: escasos instrumentos validados que midan o capturen los cambios de calidad en bienes y servicios de salud, esencialmente por la heterogeneidad del “cliente”.

• “Demanda inducida”: ¿hay suficiente regulación que asegure que la cobertura de las innovaciones técnicas – incluidos los medicamentos- corresponda con la eficacia de los resultados?

QUE CAMBIAN SEGUN PERIODOS Y PAÍSES. Causas de muerte en países según ingresos

CVD

CVD

CVD

Se ha desarrollado el concepto y un sistema de indicadores a través de tres dimensiones principales (Fonasa 2007; Urriola 2009):

Cobertura Horizontal: la proporción de la población que tiene cobertura de la seguridad social en salud;

Cobertura Vertical: a qué prestaciones tienen derecho efectivo, oportuno y razonablemente garantizado tales afiliados; y,

Cobertura de Protección Financiera: en qué medida los gastos totales o complementarios en salud no exacerban la desigualdad en ingresos o estados de salud.

Dimensión de impacto: satisfacción usuaria

Dimensiones operativas para la gestión de la PSS

QUÉ ES UN INDICADOR Y POR QUÉ ES IMPORTANTE?

• Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los menos aspectos posibles

• Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo

ROLES CLAVES• 1. Para comprender como funciona el sistema y cómo puede ser mejorado

• 2. Para evaluar desempeño: monitoreando y seguimiento de cómo se comporta el sistema en relación a estandares acordados

• 3. Para dar cuenta (accountability): nos permite a los funcionarios, los usuarios el gobierno y los contribuyentes tener información de lo que se hace con los recursos destinados a la organización

Población con seguro

Quiénes son

Dónde están

Condiciones de Acceso al Seguro

Población sin seguro

Inaccesibilidad a la atención en salud

Grado de utilización de los Servicios de Salud

Pago de la atención

Pago Medicamentos

Accesibilidad al seguro de salud

Accesibilidad a la atención en salud

Utilización de Servicios de Salud

CO

BER

TU

RA

FO

RM

AL

CO

BER

TU

RA

EFE

CTIV

APROTECCION HORIZONTAL EN SALUD

Razones de no consultar

Utilización

Modelos de Inclusión y Financiación de la protección de la salud

Sistemas nacionales de salud – principalmente financiados con los ingresos fiscales generales, con servicios prestados en general por las instituciones públicas.

Sistemas de seguro social de salud – generalmente financiados con impuestos sobre la nómina, pueden funcionar como una organización nacional única o como varias organizaciones, y puede contar con la participación del sector público y privado en la prestación de servicios.

Planes de seguro de salud – se trata de seguros privados de enfermedad normalmente financiados mediante primas individuales y voluntarias evaluadas en función del riesgo, con servicios prestados por prestatarios contratados.

Seguro social de salud de tipo comunitario – organizado por comunidades o pequeños grupos de personas como medio

para cubrir conjuntamente los riesgos, financiado con cotizacionesvoluntarias y, a veces, con subvenciones públicas.

• Cobertura Sistema previsional en ChileCASEN 2006

No sabe 226.552 1,4%

Otros 513.119 3,2%

Sin seguro 822.323 5,1%

Isapre 2.177.258

13,5%Fonasa

12.413.101 76,9%Total población: 16.152.353

Asegurados en Perú

13

Exclusión económica, administrativa y geográfica

47,94

28,09

11,819,02

3,14

0

10

20

30

40

50

No hizo nada Remedioscaseros

No tuvodinero

No tuvotiempo

Le cuestallegar

Distribución de la población con seguro que no demandó atención en salud, por cada razón de no demanda

No hizo nada Remedios caseros No tuvo dinero No tuvo tiempo Le cuesta llegar

Plan de Salud

A qué da derecho?

Explícito o implícito?

Seguro de Salud

Universal garantizado

ParcialSin garantíaSegún capacidad Cuál es la cobertura?

Derecho a reclamo por el asegurado

A quiénes: características de los derechohabientes

CO

MPR

EH

EN

SIV

IDA

D

DEL

PLA

N D

E

BEN

EFI

CIO

S

PROTECCION VERTICAL EN SALUD

Cuánta necesidad resuelve?Cómo se define?

Fijo o incremental?

EX

TEN

SIO

N

Componente Preventivo

Componente Curativo

A qué: paquete de beneficios

Toda la población

Mujeres en edad fértil

Niños

Prevención primaria

Detección precoz

Acceso a diagnóstico

Acceso a tratamiento

Acceso a seguimiento

Portadores de patología

Sintomáticos

Hay desigualdad en el ejercicio del derecho?

Cuáles son los factoresde desigualdad?

Son injustos y evitables?

PROTECCION FINANCIERA EN SALUD

Fuentes de Financiamiento

Intermediación y Gestión Financiera

Proveedores

Recaudación

Pool de Recursos

Compra

Préstamos, donaciones Impuestos

Ministerio de Salud

Ministerio de Hacienda

Agencias Gubernamentales

Seguro Público/ Fondos de enfermedad

Aseguradoras privadas

Ministerio de Salud y otras entidades del sector público.

ONGs Instituciones privadas con fines de lucro Farmacias

Donaciones

Gobiernos extranjeros, organizaciones multilaterales y otros donadores externos

Sector Privado / Empleadores

Contribuciones Obligatorias

Impuestos

Asignación presupuestaria

Gasto de

bolsillo

Gasto de bolsillo, primas

Gasto de bolsillo, contratos, primas

Donaciones, contratos, gasto de bolsillo, primas

Presupuesto Ministerio de Salud, donaciones, gasto de bolsillo, primas.

Farmacias

Primas

Primas

Contribuciones Obligatorias

Individuos / Hogares

INDICADORES MACROFINANCIEROS DE SALUD • 1. Gasto en salud como proporción del PIB

1 a. Gasto Per capita total en salud • 2 Gasto público en salud

2.a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos gubernamentales2.b. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud 2.c.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales

• 3 Distribución del gasto público en Salud3 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la

consulta ambulatoria / la atención hospitalaria. 3.b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno en

zonas rurales o urbanas

• 4.- Inversiones como proporción del gasto en salud

• 5. Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud

• 6. Gasto Privado de salud 7a Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud 7b Gasto en medicamentos

SEGURIDAD SOCIAL

EN SALUD

COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL

PRESTAMOS Y DONACIONES

INTERNACIONALES / REDUCCIÓN DE

DEUDA EXTERNA

IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS

FONDOS INTEGRADOS Y SOLIDARIOS

MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO CONTRIBUTIVOS Y NO CONTRIBUTIVOS

TRANSFERENCIAS TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS, CONDICIONADAS, ESTRATEGIAS DE ESTRATEGIAS DE

LUCHA CONTRA LA LUCHA CONTRA LA POBREZAPOBREZA

OrganizaciónPanamericana

de la Salud

¿Cómo se distribuye el gasto en salud?

19

Fuente: OMS l. Prieto.

CHILE: ESTADÍSTICAS BASICAS ECONOMICAS DE SALUD

en proporción del gasto total de salud de cada año 2000 2004 2007

GASTO PUBLICO EN SALUD 51,6 52,4 56,3

APORTE PUBLICO DIRECTO 20,3 23,7 25,8APORTE FISCAL 19 22,5 24,8APORTE MUNICIPAL 1,3 1,2 1

APORTE PUBLICO INDIRECTO O 31,3 28,7 30,5COTIZACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL COTIZACIONES AL SEGURO PUBLICO 11,8 12,3 14,6 COTIZACIONES AL SEGURO PRIVADO (obligatorias)19,5 16,4 15,9

GASTO PRIVADO EN SALUD 48,3 47,6 43,7

COTIZACIONES VOLUNTARIAS 3,7 4,4 3,8GASTOS DE BOLSILLO 44,6 43,2 39,9 Copagos y prestaciones privadas 34,8 33,5 31,3 Medicamentos 9,8 9,7 8,6

TOTAL SALUD/PIB 7,50 7,26 6,56

TOTAL SALUD PER CAPITA (USD CORRIENTES*)365 436 654

NO POR MUCHO GASTAR SE VIVE MÁS…

LOS RESULTADOS EN SALUD ESTAN POSITIVAMENTE ASOCIADOS CON LA PROPORCION GASTO PUBLICO/GASTO TOTAL EN SALUD

Source: Koivusalo & Mackintosh (eds) 2005

GASTO PRIVADO Y EQUIDAD• Los paises europeos gastan entre 13 y 18% del

presupuesto en salud• La proporción del gasto de bolsillo oscila entre 11.5%

a 20.3% en Europa; 35% en América Latina

• El consumo de medicamentos en el mundo crece a una tasa de 6 al 8% anual. El ritmo de crecimiento es mayor en los países ricos.

• “El gasto en medicamentos en 1998 em el mundo era 12% del gasto en salud” (Barrie James). Hoy no es inferior al 20% (Tobar 2008)

¿Cómo se distribuye el gasto privado en salud?

24Fuente: OMS L Prieto.