Rocío Ruiz Marzo

Alberto Sainz Pardo

Presentación del caso Varón de 58 años.

Fumador de 1 paquete/día. Soldador de profesión.

Diagnosticado de EPOC moderado desde 2014.

Acude a urgencias refiriendo que desde hace 5 días ha tenido un incremento progresivo de su disnea habitual, aunque reconoce que lleva un tiempo sin darse el inhalador correctamente. Además presenta incremento de la tos junto con expectoración verdosa, fiebre de hasta 38,8º C, y dolor torácico izquierdo de perfil pleurítico.

ANTECEDENTES PERSONALES: Fumador DM no insulino-dependiente Dislipemia Hepatitis aguda por VHB en junio de 2016 Neumonía neumocócica necrotizante parahiliar derecha en 2010 Neumonía en língula por H.Influenzae en noviembre de 2016 SAHS en tratamiento con CPAP IQ: Carcinoma epitelial nasal

TRATAMIENTO HABITUAL:

Xoterna breezhaler 1 – 0 – 0 Trajenta 1 – 0 – 0 Synjardy 5/1000c/12 horas Orvatez 10/20 0 – 0 – 1

Exploración física TA: 106/56. FC: 81 lpm. Tª: 37ºC. SatO2: 89 – 92% con O2 a 3 litros Consciente, orientado, receptivo. Normohidratado.

Normocoloreado. Eupneico en reposo. AC: rítmico, sin soplos AP: hipofonesis importante, con crepitantes bibasales y en todo

hemitórax izquierdo EEII: sin edemas

Exploraciones complementarias ECG: ritmo sinusal a 85 lpm. Normalidad.

Analítica de sangre: BQ: Glu 166, Urea 32, Creatinina 1’05, Na 137, K 4

Hemograma: leucocitos 12.600 (8.700 neutrófilos), Hb 15 g/dL, Hto 44’7%, plaquetas 169.000, actividad de protrombina 76%

Gasometría arterial: pH 7’45, pCO2 41, pO2 51

Analítica de orina: 50 – 100 leucos/campo. 25 – 50 hematíes/campo

Hemocultivos: no se observa crecimiento tras 5 días.

Urocultivo: negativo

Esputo: flora habitual

Ag urinarios: negativos

Radiografía de tórax Al ingreso:

Focos consolidativos en língula y LII, con pequeño derrame pleural asociado homolateral.

Espirometría basal

Diagnóstico Neumonía adquirida en la comunidad

EPOC agudizado

Evolución clínica Se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona y levofloxacino, con lo

cual presenta mejoría clínica, analítica y ragiológica (con desaparición casi total de los infiltrados). Se mantiene afebril, eupneico y manteniendo buenas saturaciones sin necesidad de oxígeno suplementario.

Tratamiento al alta:

Levofloxacino 500mg: 1 cp/24 h durante 5 días

Prednisona 30mg: 1 cp/día durante 3 días; luego ½ cp/día durante 3 días; y suspender.

Xoterna breezhaler 85/43: 1 cp inhalada/ 24 h

Trajenta, Orvatez, Synjardy: según pauta habitual.

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE Y SU TRATAMIENTO EN LAS AGUDIZACIONES

Definición

La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica al flujo aéreo debido a anomalías de la vía aérea y/o alveolares usualmente causada por una exposición significativa a partículas nocivas y gases.

Clínica

TOS

EXPECTORACIÓN

DISNEA PROGRESIVA

Historia de tabaquismo (10 cigarrillos diarios durante 10 años)

Diagnóstico

Diagnostico diferencial: -Asma -Insuficiencia cardiaca -Bronquiectasias -TBC

Clasificación diagnóstica 1 .Valoración según la gravedad de la alteración espirométrica:

2. Magnitud de los síntomas actuales:

3. Valoración de síntomas y riesgo de agudizaciones:

Tratamiento en fase estable

Agudización de la EPOC La agudización se define como un episodio agudo de

inestabilidad clínica caracterizado por un empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios.

Es necesario distinguir una nueva agudización de un

fracaso terapéutico o de una recaída. La evaluación de una agudización de la EPOC consta de 4

pasos esenciales: Diagnóstico diferencial Establecer la gravedad Identificar su etiología Decidir si tratamiento ambulatorio u hospitalario

Tratamiento de la agudización BRONCODILATADORES Optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o frecuencia. Los broncodilatadores de acción corta son los de elección para el tratamiento de la agudización.

Salbutamol 4-6 inhalaciones/4-6h Terbutalina 1-2 inhalaciones/6 h Ipatropio 4-6 inhalaciones/4-6h

Se deberá mantener la broncodilatación de larga duración que ya lleva el paciente como tratamiento de base. No se recomienda el empleo de teofilinas. Para administrar los fármacos inhalados se pueden utilizar dispositivos presurizados de dosis medida con cámara de inhalación o nebulizadores.

Tratamiento de la agudización ANTIBIÓTICOS Se recomienda utilizar antibióticos durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana.

En la agudización leve estará indicado el uso de antibióticos en presencia de esputo purulento.

En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.

En la agudización grave, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad.

La selección del antibiótico debe considerar los patrones de resistencia locales a los patógenos más comunes.

Tratamiento de la agudización CORTICOIDES

Se ha evaluado la utilidad de budesonida nebulizada a altas dosis en pacientes con agudizaciones de EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave y han demostrado mejoría del FEV1 y de la PaO2.

Se deberá emplear una pauta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Mediante el empleo de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas. Tanto en las agudizaciones graves o muy graves de EPOC, como en las agudizaciones moderadas en las que el paciente permanezca encamado o inactivo

Tratamiento de la agudización OXIGENOTERAPIA

Se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una SatO2 entre 88 – 92%. La administración debe realizarse de forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico. En la práctica clínica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de oxígeno (del 24 o el 28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2 – 4 L/min. VENTILACIÓN ASISTIDA En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico óptimo. Se puede administrar como ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica invasiva.