Post on 19-Oct-2018
GENERALIDADES • Partes
• Función:
• Soporte estructural
• Protección sistema
neurológico
• Curvaturas primarias (D y S) y
secundarias (C y L)
• Una alteración puede llevar a
problemas mecánicos,
neurológicos, viscerales,
circulatorios,
GENERALIDADES
• Locomoción Espinal
• La evolución de la columna
vertebral empieza en el agua
con los peces (gracias a una
lateralización de la columna).
• A nivel terrestre, el mismo
ejemplo se podría aplicar a las
serpientes.
GENERALIDADES
• Locomoción Espinal
• Con los reptiles aparición de
extremidades. Hace el SB
provoca colapso pulmonar
GENERALIDADES • Locomoción Espinal
• Con la evolución, las extremidades
se hacen más largas, y las especies
más altas
• la flexo-extensión toma
predominancia sobre el SB
• Liberaracón del problema
respiratorio, y cambia la mecánica
de la columna.
GENERALIDADES • Locomoción Espinal
• El siguiente paso evolutivo es la
bipedestación
• Contrarotación de cinturas.
• Las EE nos hace la marcha
más eficaz
GENERALIDADES
• Las funciones de los ligamentos son:
• Permitir el movimiento fisiológico
minimizando el gasto energético muscular
• Proteger la médula espinal
• Estabilizar el raquis junto con los músculos
• Absorber fuerzas de impacto
• Tienen un papel neurosensitivo y actúan
como un transductor de información a los
músculos
Repaso biomecánico
• La estática depende de 4 factores:
1.- El esqueleto: cadena ósea.
2.- Las fascias: en particular la cadena fascial posterior (Ligamento cervical posterior,
aponeurosis dorsal, aponeurosis lumbar).
3.- La presión intratorácica e intraabdominal
(sistema suspensor visceral).
4.- Relación cráneo-sacra (a través de la duramadre espinal).
Repaso biomecánico
• El raquis no lo
podemos ver como
una parte aislada del
resto
• Discipador de cargas
de tronco cabeza y
eess hacia la pelvis i
cóndilos femorales (SI,
ligamentos
sacrociaticos,
coxofemorales)
Repaso biomecánico
• Sistemas mecánicos de amortiguación:
• Tijeras lumbopélvicas
• Dinámica de cavidades
• Continuidad fascial
Repaso biomecánico
• Tijeras lumbopélvicas
• La pelvis amortigua las fuerzas ascendentes y
descendentes
Repaso biomecánico
• Tijeras lumbopélvicas:
• Sistemas musculares y ligamentosos para
combatir la gravedad y amortiguar las fuerzas
ascendentes.
• Las sacro ilíacas han de tener una buena
mecánica para que las líneas de fuerzas se
distribuyan de modo simétrico.
• Disfunción mecánica en extremidad superior
o inferior.
• Problemas en el sistema visceral.
Repaso biomecánico
• Dinámica de cavidades:
• Cavidades:
• Cavidad Torácica, presión negativa
• Cavidad Abdominal, presión positiva.
Repaso biomecánico
• Medios de separación:
• Diafragma Abdominal,
separa las dos cavidades.
• Diafragma Pélvico, es el
suelo de las vísceras de la
cavidad abdominal.
Repaso biomecánico
• Continuidad fascial. Ejemplo:
• Fascia Toracolumbar:
• Tiene inserción en el cóccix.
• Es el enlace con la fascia del dorsal
ancho, intercostales y esplénico. Por
tanto es el transmisor de fuerzas de la
pelvis al cuello.
• Relación intima con la extremidad
inferior mediante los ligamentos
Iliolumbares y sacro ciáticos.
Repaso biomecánico
• Qué pasa si una persona pierde grasa muy
rapidamente?
Las fascias quedan laxas
Los músculos deben suplir esta función
Contracturas tendinitis fugas de energía
Lumbálgia mecánica
• La lumbalgia se define como dolor en la
región vertebral o paravertebral lumbar
• 80% de los individuos lo sufre al largo de
la vida
• El 90% de los casos de lumbalgia se
atribuyen a alteraciones mecánicas de
estructuras vertebrales, en la mayoría de
carácter inespecífico
Lumbálgia mecánica
• Causas:
• alteraciones estructurales
• sobrecarga funcional o postural de los
elementos que forman la columna
lumbar (pilar anterior vertebral, pilar
posterior vertebral, ligamentos y
musculatura paravertebral).
Lumbálgia mecánica
• El 10% restante puede deberse a
síndrome radicular, secundario a hernia
de disco, estenosis de canal lumbar,
espondilitis anquilosante, tumores (0,7%),
infección, fractura vertebral reciente y
dolor referido visceral.
• ¿¿¿ es realmente asi?????
• no existe una correlación clara entre la
clínica referida por el paciente y la
alteración anatómica hallada por las
técnicas de imagen.
Lumbálgia mecánica
• Clínica:
• dolor inespecífico que se puede
localizar en:
• parte inferior de la espalda.
• la región lateral de la espalda o
glúteos.
• Parestesias en miembros inferiores, sin
clara distribución.
Lumbálgia mecánica
• El dolor empeora con los movimientos y
disminuye en reposo.
• Augmenta con posturas mantenidas
• Rigidez matutina
Lumbálgia mecánica
• Diagnóstico
• ¿el diagnóstico por la imagen es de
utilidad?
• Se basa en la história clínica y en la
exploración
Lumbálgia mecánica
• Los signos degenerativos, osteofitos,
disminución de la altura del disco,
lumbarización o sacralización, espina
bífida, cifosis, hiperlordosis, escoliosis , se
encuentran con igual frecuencia en
personas con y sin dolor lumbar.
• dolor lumbar crónico a partir de la 7ª
semana de duración de los sintomas.
Lumbociatalgia
• Es el dolor lumbar irradiado a lo largo del
trayecto del nervio ciático.
• Bastante frecuente y puede aparecer
después de padecer dolor lumbar
• producido por la compresión radicular
que limita o impide el deslizamiento de
la raíz!!!!!
• ¿qué puede comprimir la raiz?
Lumbociatalgia
• Protusión discal
• Hernia discal
• Traumatismos
• Fenomenos inflamatorios (la compresión
sobre los plexos venosos perirradiculares
produce edema y liberación de
neurotransmisores del dolor)
• Procesos degenerativo
síndrome sacroilíaco.
• La articulación SI es la más grande del
cuerpo
• La inervación sigue siendo un tema de
debate (“ L2 a S4”) dificil diagnóstico
• Dolor por debajo de L5 i referido muchas
veces a un recorrido posterior de la pierna.
Clasificación dolor lumbar.
• El objetivo,cuando nos encontramos ante un
paciente con dolor lumbar, es sacarlo del
grupo de lumbalgia inespecífica y por tanto
intentar identificar el tejido o estructura
espinal responsable del dolor.
Examen específico
• 1.-Cambios textura tejidos
• 2.-Restricción de movimiento
• 3.- Asimetría
OBJETIVO
• 4.- Sensibilidad a la palpación
SUBJETIVO
Examen de raquis lumbar
• Observación
• Movilidad activa
• Movilidad pasiva
• Tests ortopédicos
• Tests neurológicos
• Tests de seguridad
Técnicas de tratamiento lumbar
• Mobilización lumbar
• Flexión, extensión, SB, rotación
• Descompresión lumbar, ds, dp.
• Fascia TL
• Tejido blando
Análisis y comprensión clínica de patología
de raquis cervical
Abordaje terapéutico INDIBA® activ therapy
Francesc Fraile DO
Junio 2012
CONTENIDOS
‣ Generalidades
‣ Biomecánica
‣ Cervicalgia mecánica
‣ Latigazo cervical
‣ Cervicobraquialgia
‣ Sd. Cervicogénicos
‣ Diagnóstico diferencial
GENERALIDADES
‣ Función: Dirigir los sentidos
hacia el objeto de interés
‣ Requerimientos: Movilidad y
precisión
‣ Dificultades: Peso de la
cabeza (3,5-5,5 Kg)
‣ Coste: Elevadísimo (recursos
biomecánicos)
BIOMECÁNICA
‣ División funcional en 4 partes1:
- C0-C1 “la hamaca, la cuna”
- C2 “el eje”
- C2-C3 “la raíz”
- C3-C7 “la columna”
1. “Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics” (2000) Nikolai Bogduk, Susan Mercer. Clinical Biomechanics
Kapandji
C0-C1 “La hamaca”
‣ C1 sirve de “hamaca”
a los cóndilos
occipitales
‣ Relaciona las
superficies convexas
del occipital y
cóncavas del atlas
‣ Movimiento principal
FLEX/EXT. Gran
limitación de los demás
2
Bogduck
Dufour & Pillou
C2 “El eje”
‣ La función principal es
permitir la gran rotación
axial
‣ El arco anterior del atlas
pivota alrededor de la
odontoides (sección oval)
sumando a la rotación un
pequeño movimiento
antero-posterior
‣ Encuentro cartilaginoso
biconvexo , movimiento
sup/inf
Kapandji
Dufour & Pillou
Dufour & Pillou
C2 “El eje”
‣ Movimiento
pasivo
paradójico del
atlas1
‣ No hay
ligamentos que
limiten la Flex/Ext
del atlas
‣ Los frenos de
Flex/Ext son C0 y
el arco neural de
C2 Bogduck
• Ligamentos alares
como frenos de
rotación de C1
(cápsulas en menor
grado)
• Inserciones entre
occipital y axis
Dufour & Pillou
Gray
Movilidad C0-C1-C2
Amplitudes RCA3
Nivel F/E SB Rot
C0-C1 24º-24,5º 3,4º-5,5º 2,4º-7,2º
C1-C2 10,1º-22,4º 6,7º (no shift) 23,3º-38,9º
3. “Craniovertebral Junction: Biomechanical Considerations” Michael P. Steinmetz et al. Neurosurgery. 2010 Mar;66(3 Suppl):7-12
Aspectos biomecánicos
• La más atípica de todas las
charnelas vertebrales
• Desprovista de disco, se desgasta
muy poco por la repetición de
movimientos
• Presencia de dos interlíneas
oblicuas que la dotan de gran
estabilidad (ausencia disco)
• El conjunto permite orientar la
cabeza en todos los sentidos
• Entender el atlas como un menisco
óseo entre cráneo y axis
50º
135º
125º
C2-C3 “la raíz”
‣ Facetas superiores de C3
más anguladas (40º) y
largas para un mejor
“encaje” con las inferiores
de C21
‣ Diferencia con RCB: En
rotación axial movimiento
acoplado contrario
Visión radiológica des del plano
zigapofisario
Bogduck
C3-C7 “la columna”
‣ Presencia de disco
intervertebral
‣ Presencia de procesos
uncovertebrales
‣ El rango de movimiento total
del cuello no es la suma
aritmética de los rangos de
movimiento
intersegmentario1
Bogduck
Bogduck
4. “Coupling Behaviour of the cervical spine: A systematic review of the literature” J Manipulative Physiol Ther. 2006 Sep;29(7):570-5
Arcos de movimiento
5. “Functional Anatomy of the spine” (2005) Alison Middleditch & Jean Oliver. ElSevier
Cervicalgia mecánica
‣ Se define como dolor en el cuello por causas
musculares y/o articulares
- Agudas (tortícolis)
- Crónicas (procesos degenerativos, fibróticos)
- Psicosomáticas
- Por problemas de disco
- Traumáticas
Latigazo cervical
‣ Definición:
‣ Mecanismo de acelerarción-deceleración que
transmite energía al cuello. PUEDE originarse por
un impacto posterior o lateral al colisionar dos
vehículos, pero PUEDE también originarse por
maniobras anormales del cuello. El impacto
PUEDE originar lesiones óseas o de los tejidos
blandos que pueden dar lugar a diferentes
manifestaciones clínicas.
Latigazo cervical
‣ Existen 5 tipos de presentaciones clínicas:
- Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a
mandíbula, hombros, región anterior del tórax y
extremidades superiores.
- Contusiones cerebrales: síntomas de confusión,
desorientación temporo espacial y lentitud de
respuesta. Posteriormente puede aparecer
cefalea persistente, dificultad de concentración
y una gran variedad de síntomas de ansiedad.
Pueden presentarse también alteraciones
vasomotoras y vértigo.
Latigazo cervical
‣ Hernias de disco cervicales. Los síntomas son
similares a los del grupo de radiculitis cervical
‣ Manifestaciones psiconeuróticas. Se
caracterizan por la existencia de una conducta
ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas
desde el punto de vista psiquiátrico a las
circunstancias del accidente
‣ Lesiones lumbares asociadas
cefalea cervicogénica
‣ Cefalea cervicogénica:
- Los criterios diagnósticos son:
- 1. Dolor unilateral sin cambio de lado: Aunque se
reconoce que en algunos sujetos este puede ser
bilateral, siempre debe haber un lado mucho más
predominante
- 2. Restricción en el rango de movimiento del cuello
- 3. Provocación de los signos clínicos en la cabeza por
movimientos de cuello o malas posiciones
mantenidas
‣ Cefalea cervicogénica:
- 4. Provocación del dolor habitual a través de una
presión externa en el raquis cervical alto o en el
occipital del lado afectado
- 5. Dolor homolateral en brazo, hombro o cuello
normalmente de naturaleza no radicular (solo
ocasionalmente)
cefalea cervicogénica
- Afectarà a las estructuras inervadas por C1, C2 y
C3. Eso incluye, las articulaciones zigapofisarias
de los primeros 3 segmentos cervicales, la
musculatura suboccipital y prevertebral, el disco
intervertebral entre C2 y C3, la arteria vertebral,
la carótida interna y la duramadre de la porción
alta medular y fosa craneal posterior.
Cefalea tensional
- Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero
cabelludo o el cuello, generalmente asociado
con tensión de los músculos en estas áreas.
- Estas cefaleas ocurren cuando los músculos del
cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se
contraen. Las contracciones musculares pueden
ser una respuesta al estrés, la depresión, un
traumatismo craneal o la ansiedad.
migraña
- La migraña son ataques recurrentes de cefalea,
variables en cuanto a intensidad, duración y
frecuencia.
- Generalmente hemicraneales, con frecuencia
asociados a náuseas y vómitos, fotofobia.
- Empeora con el ejercicio físico, mejorando con
el sueño.
- Afecta al 10-15% de la población y es más
frecuente en la mujer.
migraña
Existen dos variantes principales.
- Migraña sin aura: Es más frecuente que la
migraña clásica. A diferencia de la clásica no
está precedida por "aura" focal neurológica.
migraña
- Migraña con aura (migraña clásica): En esta
forma de migraña aparecen diversos síntomas
neurológicos reversibles conocidos como "aura",
15 a 60 minutos antes de la cefalea, problemas
en la visión y auras no visuales como ,
parestesias, alucinaciones auditivas y olfativas,
e incluso síntomas neurológicos más específicos
como diversos déficit vertebrobasilares en la
llamada "migraña basilar" (trastornos
oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...)
migraña
- Factores desencadenantes:
• tiramina (quesos curados, plátanos maduros,
cacahuetes...)
• cafeína (chocolate, café, cola, té)
• factores ambientales (luces brillantes, olores
intensos)
• aumento de las horas de sueño (cefalea de
fin de semana)
• factores psicológicos como el estrés o la
relajación después del estrés.
neurálgia de Arnold
- La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a
un síndrome doloroso en la zona de recorrido de
los nervios occipitales mayor y menor.
- Se provoca la clínica presionando en la salida
del nervio ocipital
Repaso biomecánico
dividimos la columna en 2 partes:
-Elementos posteiores:
• Facetas
• Espinosas
• transversas
-Elementos anteriores:
• Cuerpo
• disco
Importancia de la inervación vertebral
• Dividimos la columna en estas 2 partes y
por sus diferentes inervaciones veremos
cómo se puede presentar el dolor.
• Rama anterior
• Rama posterior
• Medial
• Intermedia
• lateral
Inervación del raquis
1. Rama anterior:
1. Inerva todas las estructuras que estan por
delante de las facetas articulares
Inervación del raquis
Rama posterior: 1. Rama medial: m. paraespinal medial (multífidus),
interespinosos, periostio, ap. espinosa, rama directa
a articulación facetaria (càpsula. ..).
2. Rama intermedia: inerva piel . I musculos
multisegmentarios Esta rama hace anastomosis entre
los niveles superiores e inferiores
m. polisegmentaris inervación multisegmentaria.
‣ 3. Rama lateral: inerva la piel, fascia (mas lateral)
Consulta de fisioteràpia ‣ Historia clínica
‣ Examen físico
‣ Examen específico de estructuras concretas:
Tests generals, ortopédicos, neurológicos
‣ Tratamiento
História clinica ‣ Motivo de consulta
‣ Indagación sobre el dolor
‣ Antecedentes traumáticos, quirúrgicos,
médicos
‣ Revisión de sistemas
História clínica
• Historia Motivo / s de Consulta:
• Se debe sacar el máximo de información
posible
• Saber reconducir la conversación hacia
donde interese.
• Hay que intentar que el paciente describa lo
mejor posible su clínica
História clínica - preguntar desde cuando pasa, a qué lo atribuye?
- saber escuchar
- saber aconseja
- rPruevas complementarias
- tratamientos previos
História clínica
História Médica
Enfermedades importantes:
Intervenciones quirúrgicas:
Traumatismos:
História clínica
• Medicación:
• História Familiar
• Estilo de Vida
• Tabaco/Alcohol/Otros:
• Descanso nocturno:
• Dieta:
• Ocupación laboral/Tiempo libre:
História clínica
‣ EXPLORACIÓN:
- VISIÓN GENERAL (ANT, LAT Y POST)
- TEST ACTIVOS
- TEST PASIVOS
- TEST ORTOPÉDICOS
- TESTS NEUROLÓGICOS
História clínica
• Valoración Diagnóstica:
• Decidir el diagnóstico con toda la información
recolectada pensando en todas las relaciones
(enlace mecánico, fluídico y neurológico)
• Plan de Tratamiento:
• A corto plazo
• A largo plazo
• recomendaciones
História clínica
- Naturaleza del dolor:
• tipo
• horario
• Influenciable? (si no lo es mal pronóstico,
puede ser fractura o metástasis)
• Como se instaura y cuando
• zona
• Tener presentes banderas rojas
biotipos
‣ Ectomorfo:
• Laxo, organos tienden a
ptosis. Músculatura
delgada
• Problemas gástricos, flato,
colon irritable
• Intestino: órgano emotivo
que sufre en estos
individuos por estrés
mental
biotipos
‣ Endomorfo
‣ Enfermedades congestivas,
de extasis
‣ Problemas digestivos; cancer
colon, estreñimiento,
problemas hepàticos
‣ Diabetes
‣ Artrosis
‣ Trombosis: AVC, isquemia…
Repaso biomecánico
• El hueso claudica antes a fuerzas de tracción
que de compresión.
• Las dos mayores fuerzas que recibimos, y que
definen la estructura ósea, es la gravedad y la
presión atmosférica (que es mucha, pero no la reconocemos porque hemos sido creados
dentro de este sistema de presión).
• Si colocamos al individuo en un estado
ingrávido (el espacio) se produce una
degeneración ósea muy rápida.
Repaso biomecánico
• Eliminando la capa externa del hueso cortical
la resistencia baja sólo un 10%
• La deformación que puede tener el hueso
trabecular de la vértebra es de 9,5% y del
hueso cortical un 2% (lesión 1er hueso cortical)
• La edad es un factor muy importante, con 80
años se pierde un 35-40% de la masa ósea
Repaso biomecánico
• ¿Cómo se estructuran estas fuerzas?
• La acción principal de la musculatura es de
compresión, aunque tendemos a pensar que la función principal del músculo es crear
movimiento (este es un efecto colateral).
Repaso biomecánico
• A nivel de las facetas, tendremos líneas de
compresión provenientes de los músculos, pero
también de la propia compresión facetaria.
Repaso biomecánico
• A nivel de las espinosas, encontraremos líneas
verticales en ambos sentidos, por las
inserciones musculares, pero también unas
líneas transversales
Repaso biomecánico
• A nivel del cuerpo en la parte posterior hay
mayor trabeculación que en la parte anterior
(incersiones).
• Con el paso de los años, cuando nos volvemos
osteopénicos, es más probable sufrir
acuñamiento anterior vertebral.
Repaso biomecánico
• Los pedículos son muy fuertes, por las grandes
fuerzas de compresión que recibe, y la
densidad del hueso es mayor.
Disco intervertebral
‣ Anillo fibroso
únicamente
presente y bien
desarrollado en la
parte anterior
‣ Estrecho hacia los
procesos
unciformes
Kapandji
Kapndji
Disco intervertebral
‣ El anillo fibroso tiene entre 10 y 20 capas de tejido.
‣ Mayor organización a nivel externo.
‣ En la parte más interna, encontramos anillos
incompletos.
‣ Cada capa se orienta contraria a su interna, con un
cambio de unos 65 º, mejora su biomecánica.
Disco intervertebral
‣ Porque el disco por la parte posterior no es
circular? - Augmentan las fibras
- Aguanta mejor la presión en la flexión
Protusión discal
• En la protusión es donde clinicamente
aparece más dolor.
• Porque?????
• Cuando hay extrusión disminuye el dolor
• Si hay extrusión el anillo fibroso pone en
marcha mecanismos fibroblástico para
reparar el anillo fracturado.
• Este anillo se puede volver a cerrar,
aunque no será tan resistente como
antes.
Hernia discal
• En una hernia discal el material nuclear
se reabsorbe.
• Porque?????
• Cuando se repara el anillo hay un
proceso de fibrosis, por tanto riesgo de
disminuïr el agujero de conjunción
Exploración neurológica
• La exploración neurológica
• Miotomas: fuerza muscula
• Dermatomas: sensibilidad
• Reflejos
• No podemos decir con exactitud el
nivel lesionado
Test cervicales
• Compresión
• Tracción
• Arteria vertebral
• Maniobra de spurling: se estrecha el
ajugero de conjunción(E+SB+Rot
homolateral)
• Valsalva: radiculopatías mecánicas
Test cervicales
• Compresión del plexo braquial
• Prueba de los escalenos: se presionan
las fibras bajas y aparece dolor pecho,
cuello y zona interescapular.
Valoración ligamento alar
• De la parte superior de
odontoides a condilos
occipitales
• Se tensa en la Rot. I Lat.
Contralateral
• Transfiere la rotación al
axis.
• Test: en DS palpación
de C2, al hacer
Lateralización la
espinosa va
contralateral. Si no va el
test es +
Valoración del ligamento transverso
‣ Limita el
desplazamiento anterior
del atlas en la flexión (3
mm).
‣ Test: posición de
semiflexión, una mano
presiona la frente y la
otra fija espinosa de C2.
Insuficiencia vertebrobasilar
‣ Obstrucción de la arteria
vertebral:
- Aterosclerosis
- traumatismos,
- Vasoespasmo
- Etc
‣ Valoración: test de la
arteria vertebral
Técnicas de tratamiento cervical
• Mobilización cervical
• Flexión, extensión, SB, rotación
• Descompresión suboccipital:
• Sedestación
• DS
• Inibición suboccipital.
• Mobilización de los condilos occipitales
Dorsalgia
• Cualquier tipo de dolor que se presenta
en la zona de la columna vertebral
dorsal, es decir.
• Dolores en la cara anterior del tórax
Dorsalgia
• Sistema nervioso simpático
• Fibras nerviosas de nervios periféricos
• Niveles de inervación visceral
• Ejemplos clínicos.